Возрастные особенности аллергических заболеваний

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                         Содержание 

 

1 Введение……………………………….……………………………………..3

2.Аллергические реакции, определение ……………………………….…….5

3. Возрастной аспект «аллергического марша» у детей………………….…7

4 Характер сенсибилизации у детей с сочетанием аллергических болезней…………………………………………………………………….…..8

5 Иммунологические показатели  у обследованных детей ……….…….…10

6. Механизм развития аллергический реакций ……………………………..12

7  Особенности течения аллергических болезней у детей……………….….20

8. Диагностика………………………………………………………………….22

9  Лечение……………………………………………………………………….23

10 Прифилактика……………………………………………………………….24

11 Список литературы………………………………………………………….26

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Аллергические заболевания занимают одно из ведущих мест в патологии детского возраста. По данным ВОЗ, около 15% детского населения планеты имеют большие или малые проявления аллергии, и тенденция к ее росту сохраняется. По прогнозу ВОЗ, к 2000 году аллергические заболевания по распространенности выйдут на первое место. В последние десятилетия изменилось клиническое течение многих аллергических заболеваний: отмечаются их омоложение, т. е. сдвиг начала в более ранний возраст, нарастание тяжести течения, увеличение комбинированных форм аллергии и резистентность к терапии. Это обусловлено в определенной степени расширением и изменением спектра аллергенов, воздействующих на организм человека вследствие широкого применения лекарственных и вакцинальных препаратов, нарушения экологического баланса, широкого внедрения химии в быт, производство, сельское хозяйство. У детей особое значение в формировании аллергии имеет нерациональное питание: замена естественного вскармливания молочными смесями, перекорм, введение неадекватных возрастным возможностям ребенка пищевых продуктов, широкое употребление консервированной пищи .

  Достижения современной теоретической  и клинической аллергологии и иммунологии, внедрение в практику диагностических и лечебных аллергенов, методов специфического обследования позволили расшифровать тонкие механизмы развития аллергических заболеваний, изменили представление об этиологии многих из них, обусловили разработку новых методов специфической терапии бронхиальной астмы и поллиноза. 
Вместе с тем многие аспекты детской аллергологии остаются недостаточно разработанными, а именно: особенности формирования различных видов аллергии, возрастные особенности структуры сенсибилизации и клиники аллергических заболеваний, этиологический спектр аллергенов при таких распространенных из них, как экзема, нейродермит, крапивница, отек Квинке, бронхиальная астма. Раннее же выявление причинно-значимых аллергенов, особенно в предклинической стадии, является залогом успешного лечения больных и предупреждения формирования у них тяжелых и комбинированных форм аллергии. Предметом дискуссии остается вопрос о распространенности у детей пищевой и бактериальной аллергии и их роли в патогенезе различных аллергических заболеваний. Это связано в определенной степени с трудностями их диагностики, особенно у детей. Широко используемые в аллергологической практике анамнез и кожные пробы не всегда информативны при данных видах аллергии, а провокационные пробы применяются у детей редко. Это является одной из причин неполного выявления виновных аллергенов, что обусловливает прогрессирование заболевания и снижает эффективность терапевтических мероприятий. Исходя из вышеизложенного разработка оптимальных схем комплексной диагностики различных видов аллергии, выделение наиболее информативных тестов при каждом из них является актуальной проблемой, требующей дальнейшего решения. 
Совершенствованию методов лечения детей аллергозами уделяется неослабевающее внимание педиатров и аллергологов. Однако вопросы лечения пищевой аллергии изучены недостаточно. Метод диетотерапии оценивается неоднозначно как в отношении оптимальных сроков элиминации из рациона аллергенных продуктов, так и в отношении вопроса абсолютного или частичного их исключения. Дискуссионным остается вопрос о возможности специфической гипосенсибилизации пищевыми аллергенами, поскольку ранее используемые методы оральной, подкожной и ректальной гипосенсибилизации коровьим молоком не всегда давали положительный результат. Недостаточно разработаны вопросы лечения больных с сочетанными формами аллергии. 
В настоящей монографии освещаются аспекты возрастных закономерностей формирования аллергии у детей, вопросы этиологии, клиники и лечения наиболее распространенных аллергических заболеваний — атопического дерматита, бронхиальной астмы, поллиноза, крапивницы и отека Квинке — с учетом выявленных возрастных и индивидуальных особенностей, рассматриваются методические подходы к специфической диагностике различных видов аллергии — бытовой, эпидермальной, пыльцевой, пищевой, лекарственной и бактериальной. Большое внимание уделяется вопросам лечения пищевой и сочетанных форм аллергии у детей. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Аллергические реакции возникают в результате повышенной чувствительности организма человека к пищевым продуктам, лекарственным средствам, пыли, шерсти животных. Они могут проявляться немедленно после попадания вещества внутрь организма или спустя несколько часов и даже дней. Иногда эти реакции возникают через 6-7 дней. В легких случаях аллергические реакции проявляются кожным зудом, красноватыми высыпаниями на коже, слезотечением, насморком, зудом в носу, чиханьем, кашлем. В тяжелых случаях развиваются отек лица, гортани, языка, губ, затруднение дыхания, головокружение, общая слабость, потеря сознания, судороги, остановка дыхания и сердца, что приводит к гибели пострадавшего 
 
Среди аллергических заболеваний выделяют группу классических атопических болезней. В нее входят атопическая бронхиальная астма (БА), аллергический ринит (АР) и атопический дерматит (АД), развивающиеся на фоне выраженной наследственной предрасположенности и нарушения равновесия симпатической и парасимпатической регуляции соответствующего органа или системы.Причиной атопических болезней являются экзогенные аллергены: бытовые (например. домашняя и библиотечная пыль), пыльцевые (пыльца трав, деревьев), эпидермальные (перхоть и шерсть животных), пищевые, лекарственные, биологические (насекомые, гельминты, микроорганизмы), химические (все виды макро- и микромолекулярных веществ). Современное понимание иммунологических механизмов атопии открывает новые возможности для ее терапии

   Атопия - это способность организма к повышенной выработке иммуноглобулина Е (IgE) в ответ на воздействие антигенов окружающей среды. Природа атопии комплексна, в ее развитии участвуют как генетические, так и внешнесредовые факторы. В основе атопии лежат нарушения иммунитета, при которых наблюдается дисбаланс между Т-хелпер-1(Тh1) и Т-хелпер-2 (Тh2)-клетками в сторону повышения активности последних. Th2-клетки синтезируют интерлейкины (ИЛ-4, ИЛ-13, ИЛ-5), которые стимулируют В-клеточную продукцию IgЕ, индуцируют активность и пролиферацию эозинофилов, увеличивают экспрессию антигенов гистосовместимости II класса, служат фактором роста тучных клеток.

 

   Особенностью IgЕ является избирательная способность фиксироваться с помощью высокоаффинного рецептора (Fc RI) с тучными клетками. При взаимодействии аллергена с IgЕ, фиксированными на поверхности тучных клеток, возникает их активация с последующим высвобождением медиаторов аллергии (гистамина, триптазы, лейкотриенов, простагландинов и фактора активации тромбоцитов), которые вызывают отек, повышение сосудистой проницаемости, гиперсекрецию слизистых желез, сокращение гладкой мускулатуры, раздражение периферических нервных окончаний, а также стимулируют миграцию эозинофилов и Тh2-клеток в покровные ткани (слизистые оболочки, кожа). Это приводит к развитию в них аллергического воспаления, составляющего основу клинических проявлений аллергических (атопических) заболеваний. На сегодняшний день хорошо известно, что тучные клетки опосредуют раннюю фазу аллергического ответа путем выброса ряда биологически активных веществ и триптазы, которая активирует специфические рецепторы  на эндотелиальных и эпителиальных клетках. Активация этих рецепторов запускает каскад реакций, повышающих экспрессию молекул адгезии, вызывающих хемотаксис эозинофилов, которые в свою очередь запускают позднюю фазу аллергического ответа и участвуют в поддержании воспалительной реакции в тканях. Первая манифестация атопии в детском возрасте часто проявляется «аллергическими» симптомами, такими как диарея, бронхоспазм и кожные высыпания, и только позднее могут определяться ответственные IgE антитела. Установлено, что при наличии атопической предрасположенности в течение первых 3-4 лет с момента старта атопии – у половины формируются сочетанные хронические аллергические болезни – дерматит + астма + ринит, то есть - по существу стартует «атопическая болезнь»

 

 

К высоким факторам риска возникновения аллергической патологии у детей относят отягощение наследственности по аллергическими реакциями и заболеваниями. Получены доказательства участия генов иммунного ответа в продукции специфических IgE-антител, генетической детерминированности противовоспалительных цитокинов, гиперреактивности бронхов и кожи [3]. 
В результате проведенного нами исследования установлено, что в группе детей с изолированным атопическим дерматитом из них 56% имели наследственную отягощенность по атопическим заболеваниям, среди них у 55% - наследственность отягощена по линии матери, у 25 % - по линии отца и у 20% - по линии обоих родителей. В группе детей с сочетанием атопических заболеваний (астма, дерматит, ринит) у 65 % отмечалась наследственная отягощенность по атопическим болезням, причем одинаково часто и по линии матери (38 %), и по линии обоих родителей (38%),  по линии отца – у 24%. При сочетании двух заболеваний (астма - дерматит или дерматит – ринит) у 42% выявлена отягощенная наследственность (по линии матери – у 46% ,  по линии отца – у 46%, а по линии обоих родителей только у 8%). 

К «атопическим заболеваниям» в основном относят типичные аллергические заболевания: астму, ринит, желудочно-кишечные симптомы и характерные поражения кожи. В типичных случаях у пациента с атопией с возрастом развивается спектр «атопических заболеваний», иногда определяемый как «атопический марш». На первых годах жизни преобладают желудочно-кишечные и экзематозные кожные симптомы, часто вызываемые пищевыми аллергенами. Астма и ринит на ингаляционные аллергены развиваются позже [1, 4, 8, 11, 15]. По нашим данным установлено, что на первом году жизни у 81% детей развивалась пищевая аллергия и у 62% - атопический дерматит, появление этих заболеваний к 3- м годам отмечалось только у 1% и 11% детей соответственно. Развитие симптомов ринита и астмы чаще отмечается у детей в возрасте старше 5 лет (81% и 73% соответственно) (рисунок 1).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 1 - Возрастной аспект «аллергического марша» у детей

 

 

    

В антенатальном периоде фактором, способствующим сенсибилизации организма, является значительная аллергенная нагрузка на плод в результате приема медикаментов матерью, избыточного употребления ею пищевых продуктов, обладающих сенсибилизирующей активностью, высокого уровня экспозиции к пыльцевым аллергенам и аэроаллергенам жилищ, воздействия профессиональных химических вредностей, курения. Сенсибилизацию плода может инициировать перенесенная матерью во время беременности вирусная инфекция. В постнатальном периоде риск возникновения аллергических реакций и заболеваний у детей могут повышать излишнее употребление высоко аллергенных продуктов, а также ранний перевод детей на искусственное вскармливание. По результатам наших исследований установлено, что 30% детей, страдающих сочетанными формами атопических заболеваний (астма, дерматит, ринит или астма0дерматит, ринит-дерматит), с рождения находились на искусственном вскармливании,  с 3-х месяце – 28% и с 6-и месяцев – 24%.  

В развитии аллергических заболеваний у детей важную роль играет пищевая аллергия. Проблема пищевой аллергии у детей - это прежде всего развитие кожной и гастроинтестинальной аллергии к белкам коровьего молока, яиц, злаков, преобладающей среди манифестных форм аллергии у детей раннего возраста, у детей с изолированным атопическим дерматитом  в 64% случаев пищевая аллергия является ведущим факторов в развитии симптомов заболевания. У детей, имеющих сочетанные формы заболевания она имеет значение ведущего фактора только в 17% (сочетание астмы, дерматита, ринита) -18% (ринит-дерматит или астма-дерматит) (рисунок 2). 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 2 - Характер сенсибилизации у детей с сочетанием аллергических болезней

 

 

По данным литературы ,существуют определенная последовательность развития сенсибилизации и возрастные особенности развития аллергических болезней у детей. С возрастом сенсибилизация к пищевым аллергенам у детей уменьшается. По результатам нашего исследования, приблизительно у половины детей с пищевой аллергией в анамнезе к 3-5 годам появляется повышенная чувствительность к ингаляционным, бытовым, пыльцевым аллергенам. У одной трети детей к этому возрасту развиваются поллинозы (рисунок 3).    Аэроаллергены жилищ (аллергены домашней пыли, Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinaе) выступают как ведущая причина возникновения аллергических болезней органов дыхания у детей (бронхиальной астмы, аллергического ринита). Существенно значение сенсибилизации к микроклещам домашней пыли в развитии обострений атопического дерматита и сочетанных проявлений атопического дерматита и бронхиальной астмы у детей. Возникновение аллергических заболеваний органов дыхания у ряда детей обусловлено сенсибилизацией к аллергенам домашних животных (чаще кошки, собаки) (рисунок 2).    Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам является причиннозначимой в развитии аллергического процесса в среднем у 20% детей с аллергическими заболеваниями, при этом отмечается возрастание роли пыльцевой сенсибилизации в формировании аллергической патологии с увеличением возраста детей (рисунки 2,3).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 3 - Возрастной аспект характера сенсибилизации

 

 

 

 

В развитии аллергических заболеваний определяющее значение имеют изменения в функционировании иммунной системы. Возникновение атопических болезней связано с IgE-опосредуемыми аллергическими реакциями. При аллергологическом обследовании детей, страдающих атопическим дерматитом, аллергическим ринитом, атопической бронхиальной астмой выявляется увеличение уровня общего IgE и обнаруживаются специфические IgE-антитела к различным группам экзогенных аллергенов. Не исключается участия IgG4 в патогенезе атопических  болезней у детей.   Существенно значение изменений в клеточном иммунитете в развитии атопических заболеваний у детей. Увеличение продукции общего IgE является следствием взаимодействия макрофагов, Т- и В-лимфоцитов. Гиперпродукция IgE обусловливается активацией Th2-лимфоцитов и связанным с ней повышенным синтезом ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-13

По результатам исследований иммунологических показателей у детей, страдающих сочетанными формами атопических заболеваний,   выявлен ряд особенностей. При сравнении с аналогичными показателями у детей в контрольной группе для детей с различными сочетаниями атопических болезней установлено достоверное повышение количества Т-лимфоцитов (CD3+-клеток) (в группе АД+АР и у детей с изолированным АД) (Р<0,05) и достоверное снижение содержания CD8+-клеток, обладающих супрессорной активностью (Р<0,01) у детей всех групп. Это обуславливает значительное повышение иммунорегуляторного индекса (соотношение  CD4+/CD8+) (Р<0,01) (таблица 1).

 

Таблица 1 - Иммунологические показатели  у обследованных детей (M±m)

Параметры	Дети с сочетанием БА+АД, n=14	Дети с сочетанием БА+АД +АР n=20	Дети с сочетанием АД+АР, n=18	Дети с АД, n=41	Контрольная группа, n=50
Средний возраст (лет)	11,5 ± 0,5	10,6±0,7	11,4±0,51	11,0±0.4	11,6 ± 0,37
CD3 (%)	61,1 ± 1,7	60,6±4,34	65,5±1,8*	63,7±1,4*	59,6 ± 0,7
CD3 (кл/л х106)	1118,3 ± 57,5	1383,8±78,6*	1241,2± 65,1	1259,1±97,5	1068,9 ± 36,9
CD4 (%)	43,4 ± 1,1	42,7±3,2	44,6±1,5	45,9±1,6	43,4 ± 0,4
CD4 (кл/л х106)	475,6 ± 35,7	578,6,1±75,4	544,8± 41,1	583,1±57,1	464,5 ± 17,1
CD8 (%)	22,9±1,3**	21,9±2,0**	23,3±0,9**	22,3±1,3**	30,5 ± 0,5
CD8 (кл/л х106)	255,1 ±26,6*	294,4±43,3	287,5±26,9	288,4±32,7	322,2 ± 10,7
CD4/CD8	2,0 ± 0,1**	2,0±0,17**	1,9±0,1**	2,28±0,2**	1,4 ± 0,05
CD25 (%)	8,2 ± 1,3*	6,7±1,15*	7,3±0,9*	7,9±1,1*	5,4 ± 0,5
HLA-DR (%)	13,6 ± 3,4*	10,2±1,7*	11,3±2,4	16,2±5,7*	6,4 ± 0,4
HLA-ABC( %)	86,2 ± 2,6	68,7±8,	80,7±4,0	70,9±5,4	91,3 ± 0,8
CD20 (%)	13,7±0,8**	13,7±1,75*	14,4±1,02**	15,2±1,36*	17,9 ± 0,3
CD20 (кл/л х106)	259,1 ± 20,3	308,6±43,1	278,6±32,2	277.8±28,8	321,2 ± 11,8
IgG (г/л)	9,6 ± 0,4	9,5±0,9	9,8±0,4	9,9±0,3	10,6 ± 0,3
IgA (г/л)	1,2±0,05**	1,07±0,06**	1,18±0,05**	1,37±0,07**	1,4 ± 0,05
IgM (г/л)	1,07 ± 0,05*	0,88±0,04	1,01±0,04*	1,09±0,04**	0,9 ± 0,04
IgE (IU/ml)	424,7±62,5**	881,6±167,4**	332,8 ±85,2**	406,5±34,1*	104,5 ± 12,2
Эозинофилы (%)	2,9 ± 0,3**	3,2±1,15*	3,1 ± 0,3*	2,9±0,44*	1,9 ± 0,1
Эозинофилы (кл/л х106)	132,5 ± 29,3	198,9±30,8*	154,4± 33,5	139,2±26,0	88,1 ± 6,9
ФП, %	45,1 ± 1,6	41,4±2,3	45,1±1,6	43,8±1,2	44,1 ± 0,5
ФЧ, ед.	4,1±0,1**	3,5±0,21**	3,9±0,1**	3,6±0,1**	5,1 ± 0, 1
Ig G, мг/мл (слюны)	0,1 ± 0,01	0,12±0,03	0,09±0,01	0,09±0,01	0,08 ±  0,02
Ig A, мг/мл (слюны)	0,1 ±0,02*	0,07±0,01**	0,07±0,01*	0,08±0,01**	0,2 ±  0,04
Ig As, мг/мл (слюны)	0,67± 0,1	0,63±0,1	0,55±0,09	0,72±0,1	0,7 ±  0,05
Ig M, мг/мл (слюны)	0,03±0,004	0,02±0,005*	0,02±0,007	0,03±0,006	0,04 ±  0,004