Возникновение патологической анатомии (Д. Морганьи, К. Биша)

Но у анатомов, особенно 16 столетия, не было не только мотива, но и реальной возможности для того, чтобы фиксировать и описывать действительно значимые для практической медицины патоморфологические феномены. Это было связано в первую очередь с особенностями использовавшегося ими трупного материала, которым служили преимущественно тела казненных преступников или, как справедливо указывал У. Гарвей, «трупы, принадлежавшие людям здоровым»5.

Обнаруживаемые на вскрытиях  отклонения в строении важнейших  органов и частей тела продолжали служить предметом развлечения  «праздной публики», пополняя различные кунсткамеры, до тех пор, пока вскрытия не стали предприниматься по инициативе врачей и профессоров практической медицины специально с целями выявления и изучения «органических повреждений», пока объектом исследований не стали трупы людей, умерших от болезней, а не на виселице или под топором палача. Изначальная убежденность врачей-интернистов в том, что болезнь приводит к различным изменениям внутренней среды организма, побудила их воспользоваться достижениями анатомии для того, чтобы попытаться установить причины смерти конкретных больных и определить, какие повреждения внутренних органов и частей тела вызывает та или иная болезнь.

И хотя вплоть до конца 18 столетия немногие врачи смогли перешагнуть через корпоративное пренебрежение к занятиям «рукодеятельными искусствами» и отважились с секционным ножом в руках «рыться в госпитальных трупах, и ...поучительным образом обрабатывать останки болезней и смерти...» (ЦИАМ. - Ф.459. - Оп.1.-Д.2648.-Л.41об.), уже первые серии вскрытий умерших от болезней принесли немало важных открытий, главным из которых стало обнаружение взаимосвязи клинических симптомов, наблюдавшихся при жизни больного и найденных при вскрытии «органических повреждений».

В отечественном историко-медицинской  литературе высказывается мнение, что идея корреляции между симптомами заболеваний и морфологическими изменениями органов впервые обнаруживается в знаменитом труде «De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis» («О местоположении и причине болезней, выявленных анатомом», 1761) падуанского профессора Дж. Б. Морганьи. Однако сохранившиеся документальные источники свидетельствуют о том, что эта идея уже на рубеже первой и второй половины 17 столетия не только существовала, но и активно разрабатывалась. «В моей медицинской анатомии,— писал, например, У. Гарвей декану медицинского факультета и профессору анатомии Парижского университета Ж. Риолану (младшему),—я излагаю на основании многочисленных вскрытий трупов лиц, умерших от серьезных и страшных болезней, какие изменения претерпевают внутренние органы в отношении объема, структуры, консистенции, формы и других свойств сравнительно с их естественными свойствами и признаками, и к каким разнообразным и замечательным недугам ведут эти изменения. Ибо как рассечение здоровых и нормальных тел содействует успехам философии и здравой физиологии, так изучение больных и худосочных субъектов содействует философской патологии».

В 17 столетии У. Гарвей был  далеко не единственным врачом, стремившимся выявить связь клинических симптомов различных болезней с обнаруживаемыми на вскрытиях морфологическими изменениями. Н. Ван-Тульп описал клинико-морфологическую картину пузырного заноса и рака мочевого пузыря, распознанного при жизни больного на 
основании обнаружения пузырно-ректального свища, Я. Вепфер установил взаимосвязь разрывов аневризм мелких артерий мозга с клинической картиной «апоплексического удара», Ф. Глиссон описал изменения костей при рахите, Ф. де ла Боэ (Сильвиус) и Р. Мортон в результате многочисленных вскрытий умерших от чахотки выявили бугорковые обсеменения легких. Наконец, в 1676 году вышла в свет работа швейцарского врача Т. Боне «Sepulchretum S. Anatomia practica ex cadaveribus morbo donatis» («Морг, или Практическаяанатомия на основании вскрытий трупов больных»), в которой были собраны и сопоставлены с данными историй болезней материалы более 3000 аутопсий, выполненных Т. Боне и его предшественниками.

Хотя автор самого обширного  в отечественной литературе очерки истории патологической анатомии Ю. В. Гулькевич лал резко негативную оценку труду Т. Боне, выход в свет «Sepulchretum...» следует считать рубежным событием в истории становления патологической анатомии. Именно труд Т. Боне оказался первым в истории медицины произведением, в котором на значительном материале обосновывалась связь между симптомами болезней и обнаруживаемыми при вскрытиях морфологическими изменениями, и более того, высказывалось обычно связываемое с именем Дж. Б. Морганьи положение о существовании «места болезни» в теле человека. «Поражения, свойственные любому телу,—писал Т. Боне, подводя итоги своих исследований,— определяют если не причину, то по крайней мере местоположение болезни и, возможно, ее природу»".

Казалось бы, Т. Боне сделал все: наличие клинико-морфологических  корреляций было не только прослежено им на большом числе наблюдений, но и подкреплено идеей о существовании  в человеческом теле «места болезни». Более того, в приведенном выше тексте читается высказанная в форме  предположения мысль о первичности  морфологического поражения по отношению  к наблюдаемым врачом внешним  проявлениям болезни— симптомам заболевания. Это предположение никак не обосновывалось и вряд ли было замечено современниками. Но оно свидетельствует о неудовлетворенности мыслящего и широко образованного морфолога и врача традиционными представлениями о сущности и развитии болезни и как бы выражает сомнение в непогрешимости сложившихся веками догматов врачебного мышления. 
Врач же мыслил категориями конкретных заболеваний, которые, как и сегодня, нужно было диагностировать и эффективно лечить. При этом единственным инструментом врачебного анализа, или, выражаясь современным языком, знаковыми факторами, служили обнаруживаемые врачом на основании опроса и осмотри больного симптомы заболевания. Отдельные наиболее значимые и яркие симптомы или комбинация (комплекс, совокупность) наиболее часто встречающихся вместе симптомов рассматривались как самостоятельные нозологические формы. Нозологические системы служили своеобразными матрицами, на которые накладывались обнаруживаемые симптомы, что соответствовало установлению диагноза.

«Клинический врач, —  писал профессор госпитальной терапевтической клиники Московского университета И. В. Варвинский, характеризуя алгоритм диагностического поиска врачей 17—18 веков,— ...исследовав больного, соединив припадки в целое, ищет в нозологической системе форму, подобную наблюдаемой; если находит ее, распознавание болезни (diagnosis morbi) кончено; если не находит, то составляет новую форму болезни. Чем врач внимательнее к явлениям, им наблюдаемым, чем глубже он следит за изменениями, совершающимися в больном организме, тем чаще ему не удается найти в системе форму, совершенно соответствующую им наблюдаемой, тем чаше он бывает вынужден вставлять в систему новые формы болезней».

При таком подходе к  выделению нозологических форм данные, получаемые в результате патоморфологических  исследований, представляли для врачей информацию второстепенного значения. Для того чтобы «объединить в болезнь» очередную сравнительно часто встречающуюся «группу припадков», знания морфологических изменений не требовалось. Вскрытия умерших, хотя и предпринимались с целью установления причины смерти, не служили средством проверки правильности поставленного при жизни диагноза. Задача состояла в выявлении масштабов повреждений, причиненных уже известным (диагностированным при жизни) заболеванием, а также в поиске и обнаружении повреждений, связанных с клиническими симптомами, на основании которых этот диагноз был поставлен. При этом пи в случае, если таких повреждений обнаружить не удавалось, ни в случае, если выявлялись морфологические изменения, которые никак нельзя было связать с патогномоничными для данного заболевания симптомами, пересмотра прижизненно установленного диагноза, как и внесения в «нозологическую систему» новой «формы болезни», не проводилось. Отсутствие повреждений объяснялось функциональным («динамическим») характером заболевания; обнаружение повреждений, не соответствующих основной симптоматике заболевания, которым страдал умерший,—либо следствием посмертных изменений, либо развитием осложнений, либо не объяснялось вовсе.

Вплоть до начала 19 столетия в массовом врачебном сознании патоморфологические изменения не носили знакового характера, не рассматривались как знаки болезни. Результаты, полученные в ходе вскрытий, в лучшем случае могли заставить внести некоторые коррективы в существовавшие теоретические объяснения происхождения отдельных «припадков», как это, например, произошло в случае с «апоплексией». До публикации Я. Вепфера господствовала точка зрения, что «апоплексический удар» развивается вследствие скопления вязкой слизи в сосудах мозга. Я. Вепфер, как уже говорилось, на основании результатов вскрытий показал, что причиной «удара» послужило кровоизлияние в мозг, вызванное разрывом аневризм мелких артерий, что потребовало от врачей поиска и построения новых умозрительных концепций причин возникновения этого заболевания. Впервые вопрос о том, что знаками болезней являются не клинические симптомы, а лежащие в их основе морфологические повреждения и что при выделении «форм болезней» необходимо в первую очередь учитывать морфологические данные, был поставлен Дж. Б. Морганьи.

Дж. Б. Морганьи — хрестоматийная личность: его имя можно найти в любом учебнике по истории медицины и патологической анатомии, его приоритет основоположника патологической анатомии признан всеми.

На Дж. Б. Морганьи как на высший авторитет в вопросах «анатомии больного организма» ссылались М. Биша, Ж. Корвизар, Р. Лаэннек. К. Рокитанский считал «Dc sedibus et causis morborum...» не только «на все века образцом... в выборе материала, богатства и порядка изложения», но и «примером методы и оригинальности». 

Благодаря Дж. Б. Морганьи, указывал Р. Вирхов, появилась «новая наука, позднее  названная   патологическая анатомия», ставшая «основой патологии вообще, а медицина поднялась в ранг естественной науки»; «...только после Морганьи,—утверждал Р. Вирхов,— клиника достигла истинного значения. Можно с уверенностью сказать, что только благодаря Морганьи догматизм старых школ был наконец сломлен. С этого началась новая медицина». 

«С публикацией «De sedibus et causis morborum...»,—пишет современный историк патологии Э. Лош,— ... патология как наука вступила в период нового и бурною развития». Не менее комплиментарно оценивали вклад Дж. Б. Морганьи в развитие медицины и другие авторы. Вместе с тем даже из сочинений самых авторитетных, самых маститых историков медицины и патологов непросто понять, в чем конкретно состоял совершенный Дж. Б. Морганьи переворот в медицине, и в частности в патологии, какие принципиально новые идеи были положены им в основу анализа морфологического и клинического материала.

Подавляющее большинство  исследователей указывали и указывают  в связи с этим на то, что Дж. Б. Морганьи сформулировал и доказал положение о наличии корреляций между симптомами заболеваний и обнаруживаемыми на вскрытиях «органическими повреждениями» и представление о существовании в человеческом теле «места болезни». Но эти идеи сами по себе возникли и разрабатывались до Дж. Б. Морганьи: о наличии клинико-морфологических корреляций было известно по меньшей мере еще У. Гарвею, а мысль о существовании «места болезни» была высказана Т. Боне за шесть лет до рождения Дж. Б. Морганьи.

Чем же тогда отличается труд Дж. Б. Морганьи от «Sepul-chretum...» Т. Боне? Полнотой описания отдельных эпикризов и тщательностью их научной обработки? Но в этом случае, видимо, правильнее говорить о том, что огромный и прекрасно обработанный материал, изложенный в «De sedibus et causis morborum...», послужил окончательным доказательством наличия клинико-морфологических корреляций и существования «места болезни». Это огромная заслуга, но переворотом или методологическим прорывом ее не назовешь.

А между тем методологический прорыв был, и именно благодаря ему  положения о клинико-морфологических  корреляциях и о существовании «места болезни» стали в руках последователей Дж. Б. Морганьи мощным орудием пересмотра основ частной патологии и прежде всего нозологических систем, внедрения и разработки новых методов диагностики, именно благодаря ему впоследствии возникло клинико-анатомическое направление в медицине.

В России начало патологической анатомии и судебно-медицинским вскрытиям было положено в 1722 г., когда вышел «Регламент» Петра I о госпиталях. В нем предписывалось обязательное вскрытие умерших насильственной смертью. В 1835 г. «Уставом о госпиталях» было введено обязательное вскрытие всех умирающих в больницах. Первая кафедра патологической анатомии в России была создана в 1849 г. в Московском университете. Ее возглавил Алексей Иванович Полунин (1820—1888)—основатель первой в России патолого-анатомической школы. Большой вклад в развитие патологической анатомии в России внесли М. Н. Никифоров(1858—1915)—автор одного из первых в стране учебников по патологической анатомии, многократно переиздававшегося; Н. И. Пирогов, который с 1840 г. вел курс вскрытия трупов в Медико-хирургической       академии; М. М. Руднев (1823—1878)—основатель петербургской школы патологоанатомов и другие.

Заключение:

область медицины, изучающая  причины и механизмы развития болезней и патологических процессов  в основном путем исследования характерных  для них морфологических изменений  органов, тканей. Основной метод - вскрытие трупа. Как научная дисциплина сформировалась в 19 в. после трудов Дж. Б. Морганьи (2-я пол. 18 в.), М. Ф. К. Биша, К. Рокитанского, Р. Вирхова.

Список литературы

Строчик А.М., Пальцев М.А., Затравкин С.Н. – Патологическая анатомия и ее становление в Московском университете. – М.: Эксмо, 2009

Струков А.И., Серов В.В. –  Патологическая анатомия: учебник. – 5-е  изд. Стер. – М.: Литература, 2010

Сорокина Т. С. История медицины: учебник для студентов медицинских вузов РФ. – М., 2008.