Внутриматочная инсеминация, экстракорпоральное оплодотворение, суррогатное материнство

6.Не навреди» принцип. Один из наиболее древних этических принципов медицины, восходящий корнями к клятве Гиппократа. 
 
В том или ином виде этот принцип представлен во всех международных и национальных этических документах. Этический кодекс российского врача констатирует: «недопустимо причинение вреда пациенту, нанесение ему физического, нравственного или материального ущерба ни намеренно, ни по небрежности». Критерием, позволяющим отличить вред от пользы в процессе врачевания, заключается в правиле «лекарство не должно быть горше болезни!» (Ст. 13). 
 
Моральный долг «не вредить» налагает на медперсонал обязанность, во-первых, не вредить умышленно. Во-вторых, в медицинской практике нередки ситуации, когда применение того или иного препарата, технологии создают риск причинения вреда, т.е. возникает двойной эффект с противоположными последствиями. Например, во время трансплантации забор органа у донора, безусловно, наносит ущерб ему, хотя и спасает реципиента. Или пациент, подвергающийся химиотерапии, в то же время подвергается риску вреда от такой терапии. Для такой противоречивой ситуации может быть дана следующая рекомендация: выполняй такое действие, которое имеет целью получить хороший результат, а плохой будет непредусмотренным или побочным следствием. Тем самым, оправданный исторически и медицински принцип «не вреди!» оборачивается требованием «делай добро!». 
 
«Делай добро» – принцип, восходящий к учению Парацельса (1493-1541 гг.). В этике Парацельса нравственное отношение к пациенту является составляющей стратегии терапевтического сотрудничества. Причем отношения «врач-пациент» приобретают патерналистский характер. Образцом связи между врачом и пациентом выступают не только кровно-родственные отношения, для которых характерны положительные психо-эмоциональные привязанности и социально-моральная ответственность, но и «целебность», «божественность» самого контакта врача и больного. Эта «целебность» и «божественность» определена, задана добродеянием врача, направленностью его воли к благу больного. Врачевание выступает как организованное осуществление добра. 
 
Под влиянием христианской религии Парацельс рассматривал физическое тело человека «как дом, в котором обитает истинный человек, строитель этого дома»; поэтому, рассматривая и изучая этот дом, нельзя забывать главного строителя и истинного хозяина – «духовного человека и его душу». Поскольку душа признавалась деятельным и управляющим принципом, то в ее возможности снять боль, страдание. 
 
Принцип «делай добро» (благодеяние) несет в себе глубокий смысл врачевания, сформулированный еще в XIII веке врачом и писателем Абу-аль-Фараджем: «Нас трое – ты, болезнь и я; если ты будешь с болезнью, вас будет двое, я останусь один – вы меня одолеете; если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна – мы ее одолеем».

23. Пациенты, с которыми имеет дело врач-психиатр, по своей способности к волеизъявлению образуют широкий спектр. Одни пациенты не могут не только самостоятельно защитить, но даже и выразить свои интересы и права. Например, пациенты с диагнозом слабоумие, психоз. В таких случаях наиболее подходящая модель отношения «врач-пациент» – патерналистская. В этой модели врач выступает как специалист, «опекун», а пациент ограничен в принятии решения. Другие пациенты могут не уступать врачу по личностной автономии, персональной ответственности, интеллектуальному развитию. Чаще всего это пациенты с невротическими расстройствами. В подобных ситуациях наиболее эффективной будет модель информированного согласия. Врач в ней выступает как эксперт, он информирует пациента о диагнозе, методах лечения, рисках и последствиях. Пациент, будучи информированным, добровольно принимает решение (согласие на лечение или отказ от него, согласие на амбулаторное или стационарное лечение). 
 
Но в обоих случаях врачу-психиатру следует избегать расширительного толкования психической патологии, гипердиагностики. Психиатрия вступила в сферу обыденных отношений, круг лиц и явлений, которые она исследует, расширился, достигнута условная и тонкая грань между здоровьем и болезнью, нормой и патологией. От врача-психиатра всегда ожидают окончательного вердикта: здоров или болен, способен пациент отвечать за свои поступки или нет, какой метод воздействия на пациента более приемлем (воспитывать, наказывать или лечить). 
 
В Кодексе профессиональной этики психиатра (1994 г.) закреплено требование объективного, честного, ответственного проведения экспертизы о состоянии психического здоровья, основываясь только на медицинских показаниях. 
 
Особенностью психиатрии является и то, что ее диагноз психического расстройства несет на себе негативную социально-этическую нагрузку, которой не имеет диагноз большинства клинических специальностей. Не секрет, что лица с диагнозом психического расстройства нередко лишаются социального доверия, морально ущемляются. Отсюда, в обществе необходимо культивировать повышение толерантности к лицам с психическими отклонениями.

Злоупотребления.

Злоупотребление психиатрией во время лечения  имело место в отечественной  психиатрии, даже вопреки принципам  «Гавайской декларации» (1977 г.), вплоть до конца 80-х годов XX века. Например, в форме назначения сульфазина или нейролептиков не по клиническим показаниям, а в порядке наказания за нарушение режима. Сюда же можно отнести и назначение снотворных седативных средств, чтобы выходные дни и дежурства проходили для врача спокойнее. 
 
Особое место в ряду злоупотреблений занимали психохирургические методы, в частности лоботомия. Лоботомия (греч. «lobo» - доля и «томия») – хирургическая операция: пересечение нервных волокон, образующих белое вещество доли головного мозга. Поразительные результаты этого метода, полученные Э. Монишем в 1935 г., сделали его лауреатом Нобелевской премии. В 40-е годы прошлого столетия в США было произведено несколько десятков тысяч таких операций. А некоторые хирурги проводили до 50 лоботомий в день. Однако подобная практика повлекла катастрофические последствия: до 3% больных умерли от кровоизлияния в мозг и у 30% оперированных наблюдались эпилептические припадки. Как метод лечения лоботомия «сошла со сцены» в начале 50-х годов XX века. Заметим, что в СССР на применение лоботомии был наложен запрет в конце 40-х годов. 
 
Появившиеся новейшие методы оперативного вмешательства на головном мозге (стереотоксические методы) оживили дискуссию о целесообразности использования психохирургии. И хотя новые методы вселяют надежду в деле лечения тяжелых психозов, их применение должно все-таки определяться традиционным этическим принципом «прежде всего не навреди!». 
 
Злоупотребление в психиатрии выступает не только в форме непоказанных медицинских назначений, но и в форме неприменения необходимых медицинских мер. 

17. Российское законодательство об абортах

В дореволюционной России производство абортов считалось преступлением, ответственность за которое несли как сама женщина, так и лицо, производившее операцию (женщине грозило заключение в исправительный дом, а врачу - тюрьма).    После революции положение изменилось: Постановлением Народного комиссариата здравоохранения и Народного комиссариата юстиции от 16 ноября 1920 г. «Об искусственном прерывании беременности» аборты были легализованы.    Затем в 1936 г., в связи со сложной демографической ситуацией, операции по искусственному прерыванию беременности вновь были запрещены под страхом уголовной ответственности (Постановление ЦИК и СНК СССР от 27 июня 1936 г. «О запрещении абортов…»).    23 ноября 1955 г. Указом Президиума Верховного Совета СССР «Об отмене запрещения абортов» производство операции искусственного прерывания беременности было разрешено всем женщинам при отсутствии медицинских противопоказаний. Приказом Минздрава СССР от 29 ноября 1956 г. была принята Инструкция «О порядке проведения операции искусственного прерывания беременности (аборта)», детально регулировавшая этот вопрос, в 1961 г. в нее были внесены некоторые изменения, касающиеся выдачи больничных листов.    При этом производство незаконного (криминального) аборта влекло за собой достаточно строгое наказание. Ст. 116 Уголовного кодекса РСФСР (1960) предусматривала ответственность (от 1 до 8 лет лишения свободы с лишением права заниматься врачебной деятельностью) за незаконное производство аборта лицом без высшего медицинского образования и даже врачом, не имеющим специальной подготовки, а также за производство аборта вне специализированного медучреждения. Ряд УК союзных республик предусматривал также ответственность за принуждение женщины к аборту.    В настоящее время аборт официально разрешен, однако его производство строго регламентировано Инструкцией о порядке проведения операции искусственного прерывания беременности (утверждена Приказом Минздрава РФ №242 от 11 июня 1996 г.), отступление от которой влечет за собой уголовную ответственность в виде лишения свободы на срок до 5 лет с лишением права заниматься медицинской деятельностью. Производство аборта допускается  только в стационарных лечебных учреждениях, специально предназначенных для  проведения подобного рода операций, при сроке беременности не более 12 недель.   При наличии медицинских или  социальных показаний возможно проведение аборта и в срок свыше 12, но до 22 недель. Медицинскими показаниями считаются  наличие у женщины заболеваний, создающих угрозу ее жизни и здоровью при вынашивании беременности и  родах; тяжелые заболевания у  будущего ребенка. Эти показания  содержатся в Перечне медицинских  показаний для искусственного прерывания беременности (утвержден Приказом Минздрава  РФ № 302 от 28.12.1993 г.).    Производство аборта по социальным показаниям: несовершеннолетие беременной, многодетность, пребывание в исправительном учреждении, наступление беременности в период войны и др. (их перечень утвержден Постановлением Правительства РФ № 567 от 8 мая 1996 г.) осуществляется после рассмотрения каждого конкретного случая специальной комиссией.    Несовершеннолетним беременным до 15 лет аборт делается только с согласия родителей или лиц, их заменяющих (статья 32 Основ законодательства о здравоохранении РФ).

25. Проблема справедливости в распределении дефицитных ресурсов для

трансплантации

Распределение дефицитных ресурсов в соответствии с социальной значимостью

индивида  или группы является обычным механизмом, более или менее распространенным во

всех сообществах. При декларировавшемся равенстве  прав граждан на получение

медицинской помощи существовавшая в СССР иерархическая  система распределения

медицинских услуг допускала такие привилегии для тех, кто был причастен  к правящей элите

(что, впрочем,  с определенными модификациями  характерно и для современной  России).

Кроме того, действовал и не особенно скрытый  механизм, обеспечивавший преимущество в

получении дефицитной медицинской помощи тем, кто был  в состоянии ее оплачивать по

ценам "черного  рынка" (ныне он стал практически  совершенно открытым).

Как формулирует  этот же подход, но уже в экономических  категориях, американский

философ Н. Решер, "общество "инвестирует" ограниченный ресурс в данного индивида, а не в

другого потому, что ожидает при этом большего возврата своих инвестиций". Однако

значительное  число специалистов считает, что  право на здоровье и жизнь являются

гражданскими  правами, которые принадлежат каждому  в равной степени, и поэтому

отстаиваемый  Решером принцип социальной полезности индивида следует рассматривать как

своеобразный  механизм дискриминации. Напомним в  связи с этим, что Конституция  России

полагает  охрану здоровья и медицинскую помощь в качестве неотъемлемого права  каждого

гражданина (ст. 41).

Для реализации равноправия граждан при распределении  дефицитных ресурсовздравоохранения, включая такой в высшей степени дефицитный ресурс, как органы и ткани

для пересадки, обычно используется два основных критерия. Это - критерий лотереи и

критерий  очередности. В качестве своеобразного  варианта критерия лотереи можно

трактовать  отбор пациентов для трансплантации по принципу совместимости пары "донор-

реципиент". Это, можно сказать, "природная  лотерея" - получает орган тот  из потенциальных

реципиентов, для кого ткани потенциального донора наиболее подходят, и потому имеется

наименьший  шанс отторжения трансплантата.

Вместе с  тем даже наиболее последовательные сторонники равной доступности органов

для пересадки  расходятся во мнениях относительно того, насколько универсальны

предложенные  механизмы распределения и сами критерии. Во многих странах мира

существуют  возрастные ограничения для реципиентов. Иногда считается морально

оправданным ограничивать доступность программ по пересадке органов для тех, кто потерял

здоровье  и силу ненормального образа жизни - наркоманов, алкоголиков и т.д. Естественным

ограничением  для потенциальных реципиентов  является состояние их здоровья - наличие

других заболеваний, осложняющих перспективы пересадки. Ни критерий лотереи, ни

критерий  очередности не могут считаться  идеальными. Существует неизбежное противоречие

между универсализмом идеи равноправия и высокой степенью дифференциации реальных

отношений, в  которых находятся люди (см. в  связи с этим гл. II).

Как отмечают отечественные специалисты-трансплантологи, в России при распределении

органов для  трансплантации руководствуются тремя  достаточно обоснованными критериями:

степенью  совместимости пары донор-реципиент, экстренностью ситуации и длительностью

нахождения  в "листе ожидания". "Все три  критерия абсолютно объективны. Но следует всегда

помнить о  сомнениях, которые создают врачебный  опыт и интуиция. Поэтому выбор

реципиента - это всегда этический поступок для членов трансплантационной бригады  и

прежде всего для ее лидера".

24. Многообразие морально-этических вопросов, связанных с ВИЧ-инфекцией, определяется

следующими  факторами:

o СПИД является  заболеванием с чрезвычайно высокой  смертностью;

o ВИЧ-инфекция  уже стала пандемией, то есть  ее распространение не сдерживается

ни географическими, ни государственными, ни культурными  границами;

o этиология  СПИДа в большинстве случаев  связана с интимнейшими сторонами

жизни людей, с человеческой сексуальностью, а  также с такими формами

девиантного поведения, как злоупотребление наркотиками;

o естественный  страх человека перед неизлечимой  болезнью часто становится

источником  неадекватного поведения многих людей в отношении СПИДа, что, в

свою очередь, порождает своеобразный феномен  массового сознания -

"спидофобию";

o высокая  стоимость лечения ВИЧ-инфицированных  и больных СПИДом в

сочетании с неуклонным ростом числа лиц, нуждающихся в таком лечении,

побуждает к  спорам на темы социальной справедливости, оптимального

распределения ресурсов здравоохранения, которые  даже в богатых странах всегда

ограничены;

o практически  все важнейшие вопросы современной  медицинской этики

(сохранение  врачебной тайны, уважение автономии  личности пациента,

предупреждение  дискриминации пациентов в связи  с характером их заболевания,

право больного на достойную смерть и т.д.) требуют  конкретизации,