Внезапная смерть
Существуют различные определения
внезапной сердечной смерти.
Myerburg и Castellanos (2001) приводят следующее
определение:
Внезапная сердечная смерть
— это ненасильственная, обусловленная
заболеваниями сердца смерть, манифестировавшая
внезапной потерей сознания в пределах
1 ч от момента появления острых симптомов,
при этом предшествующее заболевание
сердца может быть известно или неизвестно,
но смерть всегда неожиданна.
Подобные определения приводятся
также экспертами ВОЗ (1964, 1979), различие
заключается лишь в сроках наступления
сердечной смерти. Эксперты ВОЗ считают,
что внезапная сердечная смерть наступает
в течение 1—6 часов с момента появления
первых признаков сердечного приступа.
В зависимости от продолжительности
интервала между началом сердечного приступа
и моментом наступления смерти различают
мгновенную сердечную смерть (больной
погибает в течение нескольких секунд,
т.е. практически мгновенно) и быструю
сердечную смерть (больной погибает в
течение часа). В США ежегодно умирает
внезапно около 300 000—400 000 человек, что
составляет около 0.1—0.2% от числа всех
жителей. Почти 50% всех случаев смерти
от сердечно-сосудистых заболеваний приходится
на внезапную сердечную смерть.
Около 80% случаев внезапной
сердечной смерти обусловлены ишемической
болезнью сердца (Н. А. Мазур, 1999). Такая
внезапная смерть может быть обозначена,
как внезапная коронарная смерть. В классификации
ИБС указано, что одной из форм ИБС является
внезапная коронарная смерть, которой
можно дать следующее определение.
Внезапная коронарная смерть
(первичная остановка сердца) как форма
ишемической болезни сердца — это смерть
в присутствии свидетелей, наступившая
мгновенно или в пределах 1~6 ч, обусловленная
наиболее часто фибрилляцией желудочков
и не связанная с наличием признаков, позволяющих
поставить какой-либо другой, кроме ишемической
болезни сердца, диагноз.
Далее речь пойдет о внезапной
сердечной смерти, так как клинические
проявления внезапной кардиальной и коронарной
смерти одинаковы.
Существуют определенные возрастные
и половые особенности внезапной сердечной
смерти.
Выделяют два возрастных типа
внезапной сердечной смерти: среди новорожденных
(в первые 6 месяцев жизни) и у взрослых
(в возрасте 45-75 лет) (Burch и соавт., 1965). Среди
новорожденных частота внезапной сердечной
смерти составляет около 0.1—0.3%. В возрасте
1—13 лет только 1 из 5 случаев внезапной
смерти обусловлен заболеваниями сердца,
в возрасте 14—21 год этот показатель возрастает
до 30%, а в среднем и пожилом возрасте 88%
всех случаев внезапной смерти являются
внезапной сердечной смертью.
Имеются и половые различия
в частоте внезапной сердечной смерти.
Внезапная сердечная смерть в молодом
и среднем возрасте отмечается у мужчин
в 4 раза чаще, чем у женщин, в возрасте
45-64 лет у мужчин внезапная сердечная смерть
регистрируется в 7 раз чаще по сравнению
с женщинами и только в возрастной группе
65-74 года частота внезапной сердечной
смерти у мужчин и женщин выражается соотношением
2:1.
Таким образом, частота внезапной
сердечной смерти возрастает по мере увеличения
возраста и более высокая у мужчин по сравнению
с женщинами.
Этиология
У лиц молодого возраста наиболее
частыми причинами внезапной сердечной
смерти являются воспалительные заболевания
миокарда, кардиомиопатии, синдром удлиненного
интервала QT, пороки сердца (в частности,
сужение устья аорты), аномалии грудной
аорты при синдроме Марфана, аномалии
коронарных артерий, нарушения сердечного
ритма и проводимости, иногда — недиагностированный
коронарный атеросклероз.
Основными факторами, провоцирующими
внезапную сердечную смерть среди лиц
молодого возраста, являются: физическое
экстремальное перенапряжение (например,
во время спортивных соревнований); употребление
алкоголя и наркотиков (например, кокаин
вызывает сильный и продолжительный спазм
коронарных артерий вплоть до развития
инфаркта миокарда); прием некоторых лекарственных
средств (например, трициклические антидепрессанты
способны вызывать значительное замедление
проведения возбуждения); выраженные электролитные
нарушения; алкогольные эксцессы (особенно
употребление алкогольных суррогатов).
У лиц старше 40 лет, особенно
у пожилых и стариков, основной причиной
внезапной сердечной смерти является
ИБС, причем речь идет, как правило, о тяжелом
стенозирующем атеросклерозе двух или
трех основных коронарных артерий. Обычно
на аутопсии таких больных обнаруживаются
эрозии или надрывы в атеросклеротических
бляшках, признаки асептического воспаления
и нестабильности бляшек, пристеночные
тромбозы коронарных артерий и значительная
гипертрофия миокарда. У 25—30% больных
выявляются очаги некроза в миокарде.
Все факторы риска
ИБС
Так как в большинстве случаев
внезапная сердечная смерть обусловлена
ишемической болезнью, то совершенно очевидно,
что практически все факторы риска ишемической
болезни сердца являются одновременно
факторами риска внезапной смерти. Наибольшее
значение принадлежит таким факторам,
как пожилой возраст, артериальная гипертензия,
гипертрофия левого желудочка, курение
табака, высокий уровень холестерина в
крови, избыточная масса тела, неспецифические
электрокардиографические изменения.
Риск внезапной сердечной смерти особенно
значительно возрастает при сочетании
нескольких факторов риска.
Перенесенный инфаркт
миокарда
Инфаркт миокарда является
важным фактором риска внезапной сердечной
смерти. Потенциальный риск наступления
внезапной сердечной смерти в первые 72
ч от начала инфаркта колеблется от 15 до
20% случаев. Самый высокий риск внезапной
сердечной смерти наблюдается у больных
инфарктом миокарда в период 3 дня—8 недель
в том случае, если течение заболевания
осложнялось желудочковой тахикардией
или мерцанием предсердий, или регистрировались
парные, залповые, ранние желудочковые
экстрасистолы, повторные эпизоды залповых
желудочковых экстрасистол. В постинфарктном
периоде важными предикторами внезапной
сердечной смерти являются нарушение
сократительной функции миокарда и сердечного
ритма (величина фракции выброса < 30%
и желудочковые экстрасистолы с частотой
10—30 в час). Комбинация этих факторов приводит
к увеличению риска внезапной сердечной
смерти до 20% в год. При нормализации сердечного
ритма и устранении дисфункции левого
желудочка риск внезапной смерти резко
снижается.
Прогностически неблагоприятным фактором
в постинфарктном периоде является депрессия
интервала ST (безболевая или сопровождающаяся
болями) во время пробы с физической нагрузкой.
По мнению Н. А. Мазура (1999), появление депрессии
интервала ST при частоте сердечного ритма
менее 115 мин-1 свидетельствует о том, что
вероятность летального исхода в ближайшие
2 года составит около 40%. Плохое прогностическое
значение имеет сочетание субтотального
стеноза одной или нескольких коронарных
артерий, зон дискинезии левого желудочка
(выявляются с помощью эхокардиографии)
и частых политопных желудочковых экстрасистол.
Значительно увеличивает риск внезапной
смерти наличие аневризмы левого желудочка,
его выраженная гипертрофия, а также имевшая
место в остром периоде инфаркта миокарда
фибрилляция желудочков, успешно купированная.
Нарушение функции
миокарда левого желудочка
Снижение сократительной функции
миокарда левого желудочка является одним
из основных факторов риска внезапной
сердечной смерти у кардиологических
больных. Критическим принято считать
снижение фракции выброса менее 40%. После
наступления застойной сердечной недостаточности
различного генеза риск внезапной сердечной
смерти очень велик, может составить 35—40%
в течение 5 лет.
Гипертрофия миокарда
левого желудочка
Гипертрофия миокарда левого
желудочка любого генеза в значительной
мере предрасполагает к внезапной сердечной
смерти, причем наиболее частым механизмом
смерти является фатальная аритмия. Объясняется
это тем, что при гипертрофии миокарда
в нем нарушается кинетика ионов, имеет
место резко выраженная неоднородность
среды распространения волн деполяризации
и реполяризации в миокарде, что способствует
развитию фибрилляции и трепетания желудочков.
«Беспричинное»
понижение толерантности к физической
нагрузке
Обычно в основе беспричинного
снижения толерантности к физической
нагрузке лежит ишемия миокарда, которая
к тому же часто сочетается с нарушениями
сердечного ритма. Указанные факторы значительно
повышают риск внезапной сердечной смерти.
Наступавшая ранее
внезапная сердечная смерть и проводившаяся
реанимация
У больных, переживших внезапную
сердечную смерть, очень велик риск повторного
возникновения фибрилляции желудочков:
от до 25% в течение первого года и приблизительно
5% в течение второго года (Н. М. Шевченко,
1992).
Нарушение вегетативной
регуляции сердца
При ИБС, воспалительных заболеваниях
миокарда, сахарном диабете и других заболеваниях
наблюдается поражение вегетативной нервной
системы, что обусловливает её дисфункцию
и приводит, в частности, к снижению влияний
на сердце и повышению симпатической активности.
Признаками нарушения вегетативной регуляции
сердца являются повышение ЧСС, снижение
вариабельности сердечного ритма, недостаточное
сердечного ритма после введения мезатона.
Повышение симпатической активности значительно
увеличивает риск наступления внезапной
сердечной смерти, особенно утром, после
пробуждения больного. Симпатической
стимуляции способствуют также и различные
токсические влияния на миокард (курение,
алкоголь, проаритмические лекарственные
средства). Нарушения сердечного ритма
и фибрилляция желудочков в условиях острого
стресса могут развиваться вследствие
повышения уровня нов в крови и активации
потенциальных гетеротопных очагов возбуждения
в сердце под влиянием высокого содержания
катехоламинов в миокарде.
Влияние определенных
лекарственных препаратов
Некоторые лекарственные средства
способны провоцировать внезапную сердечную
смерть или усугублять влияние других
факторов риска. В наибольшей мере это
относится к антиаритмическим препаратам
класса IA (хинидин) и 1С (мексилетин, энкаинид,
флекаинид, этмозин) (исследование CAST,
1992). Эти препараты могут оказывать выраженный
проаритмогенный эффект, вызывать развитие
желудочковой тахикардии типа «пируэт»,
частых желудочковых экстрасистол и способствовать
тем самым развитию внезапной сердечной
смерти. Таким же эффектом могут обладать
эуфиллин, адреналин.
Электролитные нарушения
Наступлению внезапной сердечной
смерти у кардиологических больных могут
способствовать гипокалиемия (например,
при передозировке ингибиторов фосфодиэстеразы
и препаратов с положительным инотропным
эффектом).
ЭКГ-маркеры риска
внезапной сердечной смерти
К ЭКГ-маркерам риска внезапной
сердечной смерти относят появление поздних
потенциалов желудочков — низкоамплитудных
высокочастотных сигналов в конце комплекса
QRS и в начале сегмента ST (регистрируются
с помощью ЭКГ высокого разрешения), снижение
вариабельности суточного ритма, увеличение
дисперсии интервала QTa более 50 мс.
Как указывалось выше,
в основе внезапной сердечной смерти лиц
старше 40—50 лет чаще всего лежит ИБС. У
таких больных обычно выявляется тяжелый
стенозирующий атеросклероз одной или
двух (трех) коронарных артерий, их пристеночный
тромбоз, надрыв или разрыв атеросклеротической
бляшки, в 20—30% случаев в миокарде обнаруживаются
очаги некроза. Достаточно часто имеет
место гипертрофия миокарда левого желудочка,
особенно при сочетании ишемической болезни
сердца и артериальной гипертензии. Улиц
более молодого возраста в основе внезапной
сердечной смерти чаще лежат воспалительные
изменения миокарда, кардиопатии, врожденные
нарушения проводящей системы и другие
патоморфологические проявления в соответствии
с этиологическими факторами внезапной
сердечной смерти.
Основные патофизиологические механизмы
Приводят следующую модель
внезапной сердечной смерти.
Она возникает вследствие тесного взаимодействия
структурных и функциональных элементов,
причем под влиянием функциональных дестабилизируются
структурные элементы.
К структурным элементам относятся инфаркт
миокарда (наиболее частая структурная
категория), гипертрофия миокарда, кардиомиопатии,
структурные электрические нарушения
(дополнительные проводящие пути при синдроме
Вольфа-Паркинсона-Уайта).
Функциональные расстройства включают
преходящую ишемию и перфузию миокарда,
системные факторы (гемодинамические
нарушения, гипоксемия, ацидоз, электролитные
нарушения), нейрофизиологические взаимодействия
(дисфункция вегетативной нервной системы,
регулирующей работу сердца), токсические
эффекты (проаритрические и кардиотоксические
вещества). Факторы риска из категории
структурных нарушений взаимодействуют
с одним или несколькими провоцирующими
функциональными факторами, что приводит
к электрической нестабильности миокарда
(трепетанию или фибрилляции желудочков).
В основе внезапной сердечной
смерти лежит один из следующих механизмов:
фибрилляция желудочков;
трепетание желудочков;
асистолия желудочков;
электромеханическая диссоциация
сердца.
Наиболее частым механизмом
внезапной сердечной смерти является
фибрилляция желудочков (90% всех случаев),
которая характеризуется беспорядочным
хаотичным возбуждением отдельных мышечных
волокон и отсутствием координированных
цельных сокращений желудочков, нерегулярного,
хаотичного движения волны возбуждения.
При трепетаниии желудочков координированные
сокращения желудочков происходят, но
их частота так велика (250—300 мин-1), что
не происходит систолического выброса
крови в аорту. Трепетание желудочков
обусловлено устойчивым круговым движением
импульса, возвратной волны возбуждения
re-entry, локализованной в желудочках.
Асистолия сердца — это полное прекращение
деятельности сердца, его остановка. Она
обусловлена нарушением функции автоматизма
водителей ритма 1, 2, 3 порядка (слабость,
остановка синусового узла с отсутствием
функции или истощением функции нижележащих
водителей
Электромеханическая диссоциация сердца
— прекращение насосной функции левого
желудочка при сохранении признаков электрической
активности сердца (постепенно истощающийся
синусовый, узловой или ритм, переходящий
в асистолию).
Приблизительно через 3 мин
после внезапной остановки кровообращения
в клетках коры головного мозга происходят
необратимые изменения, поэтому диагноз
внезапной смерти и оказание неотложной
помощи должны быть немедленными.
Фибрилляция желудочков всегда наступает
внезапно. Через 3—4 с после наступления
фибрилляции появляется головокружение,
слабость, через с больной теряет сознание,
через 40 с развиваются характерные судороги
— однократное тоническое сокращение
скелетных
мышц. В это же время, т.е. через 40—45 с начинают
расширяться зрачки и достигают максимального
размера через 1.5 мин. Максимальное расширение
зрачков указывает на то, что прошла половина
времени, в течение которого возможно
восстановление клеток головного мозга.
Шумное и частое дыхание постепенно урежается
и прекращается на 2-й минуте клинической
смерти.
Диагноз внезапной смерти должен быть
поставлен незамедлительно, в течение
10—15 с, при этом нельзя тратить драгоценное
время на измерение артериального давления,
выслушивание тонов сердца, поиски пульса
на лучевой артерии, запись ЭКГ.
Пульс следует определять только на сонной
артерии. С этой целью указательный и средний
пальцы врача располагаются на гортани
больного, а затем, соскальзывая в сторону,
без сильного надавливания прощупывают
боковую поверхность шеи у внутреннего
края m.sternocleidomastoideus на уровне верхнего
края щитовидного хряща.