Внебольничные пневмонии. Лечение

 

Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее частым заболеваниям у человека и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней.

Внебольничная пневмония (ВП) относится к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава), в 2006 г. в РФ было  зарегистрировано 591493 случая заболевания, что составило 4,14‰, при этом у лиц в возрасте ≥18 лет заболеваемость составила 3,44‰. Наиболее высокая заболеваемость пневмонией среди взрослых отмечена в Сибирском и Северо-Западном федеральных округах (4,18‰ и 3,69‰ соответственно),наименьшая – в Центральном федеральном округе (3,07‰).

Определение и классификация

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. В настоящее время наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма пациента. Правильный учет перечисленных факторов позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:

1. Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная).

2. Нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (синонимы: госпитальная, внутрибольничная).

3. Аспирационная пневмония.

4. Пневмония у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Под ВП следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях - то есть вне стационара или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥ 14 суток, - сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию. Таким типичным возбудителем ВП является S. pneumoniae (30-50% случаев заболевания). Существенное значение в этиологии ВП имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30% случаев заболевания:

• Chlamydophila pneumoniae

• Mycoplasma pneumoniae

• Legionella pneumophila.

К редким (3-5%) возбудителям ВП относятся:

• Haemophilus influenzae

• Staphylococcus aureus

• Klebsiella pneumoniae, еще реже - другие энтеробактерии.

Этиологическая структура ВП может различаться в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии. У пациентов, госпитализированных в терапевтическое отделение, в этиологии ВП преобладают пневмококки, на долю микоплазмы и хламидий суммарно приходится около 25%. Напротив, последние не имеют существенного значения в этиологии тяжелой ВП, требующей лечения в ОРИТ; в то же время у этой категории больных возрастает роль Legionella spp., а также S. aureus и грамотрицательных энтеробактерий (табл. 1).

Таблица 1. Этиология ВП в зависимости от тяжести заболевания (в %) 
[L. Mandell и соавт., 2000]

 

Микроорганизмы	Амбулаторные пациенты	Госпитализированные пациенты
		В терапевтическое отделение	В ОИТ
S. pneumoniae	5	17,3	21
H. influenzae	2,3	6,6	-
S. aureus	-	2,9	7,4
M. pneumoniae	24	13,7	-
C. pneumoniae		10,1	-
L. pneumophila	-	1,3	5,8
Грамотрицательные аэробные бактерии	-	4,1	8,8
Этиология не установлена	48	Нет данных	35,6

 

Важной проблемой в настоящее время является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину. В некоторых странах устойчивость пневмококков к пенициллину достигает 60%, причем многие из них обладают резистентностью к трем и более классам антибиотиков. Такие штаммы пневмококков называют полирезистентными.

Резистентность пневмококков к пенициллину обычно сочетается с устойчивостью к цефалоспоринам I-II поколений, тетрациклинам, ко-тримоксазолу. В то же время сохраняют активность цефалоспорины III-IV поколений (кроме цефтазидима), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), ванкомицин и линезолид.

 

 

Данные мониторинга резистентности клинических штаммов S. pneumoniae в РФ в рамках много- центрового исследования ПеГАС-III представлены в табл. 2. Как показывает исследование, уровень устойчивости пневмококков к пенициллину в

нашей стране остается стабильным и не превышает 10%, при этом в большинстве случаев выявляются умеренно резистентные штаммы. Все пенициллино-резистентные пневмококки (ПРП) сохраняют чувствительность к амоксициллину и амоксициллину/клавуланату, количество резистентных к цефтриаксону составляет 2,8% штаммов.Устойчивость S. pneumoniae к макролидам превышает 10%, однако в динамике отмечается некоторое увеличение доли нечувствительных к макролидам штаммов пневмококков, а также рост их устойчивости к клиндамицину, что может свидетельствовать о смене в РФ преобладающего фенотипа резистентности в пользу более широкого распространения механизма модификации мишени действия – метилирования рибосом (MLS-фенотип). Высокую активность в отношении S. pneumoniae сохраняют респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин), ванкомицин, эртапенем. Следует отметить сохраняющийся высокий уровень устойчивости пневмококков к тетрациклину и ко-тримоксазолу, несмотря на существенное сокращение их использования при респираторных инфекциях в амбулаторной практике

Основной механизм резистентности H. influenzae связан с продукцией β-лактамаз, гидролизующих аминопенициллины. Однако, как показывает исследование ПеГАС-II, уровень устойчивости к аминопенициллинам среди клинических штаммов H.influenzae в РФ в 2003-2005 гг. составил 4,7%. Не было выявлено штаммов, устойчивых к амоксициллину/клавуланату, ЦС III-IV (цефтриаксон, цефепим), карбапенемам, хинолонам. Резистентность к рифампицину составила 3,5%, к тетрациклину – 5,0%. Наиболее высокий уровень устойчивости H. influenzae отмечался к ко-тримоксазолу(29,8% нечувствительных штаммов).

 

 

 

    Таблица 2. Динамика резистентности S. pneumoniae к АМП в РФ

[по данным многоцентрового исследования  ПеГАС I-III, 1999 – 2009 гг.]

 

Антибиотик	У/Р,  %	Р, %	У/Р,  %	Р,  %	У/Р,  %	Р,  %
	1999-2003 гг. (n=791)		2004-2005 гг. (n=913)		2006-2009 гг. (n=715)
Пенициллин	7,8	1,9	6,9	1,2	9,1	2,1
Амоксициллин	0	0,1	0	0,3	0,4	0
Амоксициллин/клавуланат	0	0	0	0,3	0,4	0
Цефтриаксон/  цефотаксим	1,4	0,4	0,9	1,1	0,4	0,6
Цефиксим	-	-	-	-	2,2	4,6
Цефтибутен	-	-	-	-	6,2	6,7
Эртапенем	-	-	-	-	0	0
Эритромицин	0,1	8,1	0,2	6,4	1,0	3,6
Азитромицин	0,5	7,6	0,2	6,2	0,9	6,4
Кларитромицин	0,5	7,5	0,3	6,1	1,6	5,7
Джозамицин	-	-	-	-	1,1	4,1
Мидекамицина ацетат	0,5	3,3	0,4	3,9	0,6	6,0
Спирамицин	1,0	1,0	0,9	3,6	1,0	5,3
Клиндамицин	0,1	2,8	0	3,6	0,2	4,3
Левофлоксацин	0	0	0	0,1	0	0
Моксифлоксацин	0,3	0	0,1	0	0	0
Гемифлоксацин	-	-	-	-	0	0
Ципрофлоксацин	-	-	-	-	6,4	1,4
Тетрациклин	2,4	24,9	4,8	24,8	3,1	21,5
Ко-тримоксазол	26,3	5,4	29,1	11,8	22,4	16,6
Хлорамфеникол	0	7,7	0	5,9	0	7,1
Ванкомицин	0	0	0	0	0	0

Примечание: У/Р – умеренно резистентные штаммы, Р – резистентные штаммы

 

 

 

Выбор места лечения

В соответствии с современными подходами к ведению взрослых пациентов с ВП значительное их число может лечиться на дому. В этой связи особое значение приобретают определение критериев или показаний к госпитализации. Известно ряд клинико-лабораторных шкал, которые на основании оценки степени тяжести  ВП и/или прогноза дают рекомендации по выбору места лечения. Наибольшее распространение в мире получила шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), предполагающая определение 20 клинических и лабораторных параметров, на основании которых устанавливается так называемый индекс тяжести пневмонии (PSI – pneumonia severity index), прогнозируется риск летального исхода и даются рекомендации по выбору места лечения. Однако для определения PSI необходимо исследование целого ряда биохимических параметров, включая мочевину, натрий, глюкозу, гематокрит, pH артериальной крови, что недоступно в амбулаторно-поликлинических учреждений и большинстве стационаров РФ.

 

 

Определенные перспективы при решении вопроса о месте лечения пациентов с ВП внастоящее время связываются с использованием прогностических шкал CURB-65/CRB-65. Минимальное число баллов по данной шкале составляет 0, максимальное – 4 или 5 баллов. С практической точки зрения наибольший интерес вызывает шкала СRB-65,применение которой возможно в амбулаторных условиях, так как для этого не требуется измерение азота мочевины крови. Пример использования шкалы CRB-65 представлен на рис. 3.

Вопрос о предпочтительности стационарного лечения ВП может быть рассмотрен в следующих случаях:

 

1. Возраст старше 60 лет.

2. Наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/ХОБЛ, бронхо-эктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания).

3. Неэффективность стартовой антибактериальной терапии.

4. Беременность.

5. Желание пациента и/или членов  его семьи.

В тех случаях, когда у пациента имеют место признаки тяжелого течения ВП (тахипноэ ≥30/мин; систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров > 4 ч; острая почечная недостаточность) требуется неотложная госпитализация в ОРИТ.

 

 

 

Рисунок 3.Использование шкалы CRB-65 для выбора места лечения при ВП

 

Симптомы и признаки:

• Нарушение сознания (C)

• ЧД > 30/мин (R)

• САД < 90 ДАД < 60 мм рт. ст. (В)

• Возраст > 65 лет (65)

 

0 баллов 1-2 балла 3-4 балла

I группа                                      II группа   III группа

Летальность 1, 2 % Летальность 8,15%   Летальность 31 %

Амбулаторное Наблюдение и оценка    Неотложная

лечение в стационаре госпитализация

Рекомендации по лечению амбулаторных пациентов

Диагностический минимум обследования

Помимо сбора анамнеза и физического обследования, диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения и необходимости госпитализации пациента. К ним относятся:

• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;
• общий анализ крови.

Диагноз ВП может быть установлен только на основании клинической картины заболевания и данных физического обследования без проведения рентгенологического исследования. Однако рентгенография грудной клетки целесообразна в плане оценки тяжести заболевания, наличия осложнений и решении вопроса о госпитализации.

Рутинная микробиологическая диагностика ВП в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата (категория доказательств В).

Выбор стартовой антибактериальной терапии

Рекомендации по эмпирической терапии ВП у амбулаторных больных представлены в таблице 4. Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2 группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии. Режим дозирования антибактериальных препаратов представлен в таблице 20.

В первую группу включены пациенты без сопутствующих заболеваний и не принимавших за последние 3 мес системные АМП ≥ 2 дней. У этих больных адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов (категория доказательств С). В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин (категория доказательств D) или макролидные антибиотики. Несмотря на то, что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов (категория доказательств А).