Узкий таз

 

Узкий таз

Актуальность проблемы аномалий таза

 

Несмотря на значительное снижение частоты грубо деформированных  тазов и резких степеней его сужения, проблема узкого таза не потеряла своей  актуальности. Интерес к этой проблеме диктуется процессом акселерации, увеличением весо-ростовых показателей  населения, возрастанием смешанных  форм узкого таза, увеличением массы  новорожденных. Роды при узком тазе характеризуются высокой частотой несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий родовой деятельности, преждевременной отслойки плаценты, кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах, тяжелым родовым  травматизмом матери и плода, высокими показателями оперативного родоразрешения, а также послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний. Рациональное ведение  родов при узком тазе до сих  пор относится к наиболее трудным  разделам практического акушерства 

 

 Анатомический узкий таз - это такой таз все размеры или даже один из размеров таза уменьшен на 1.5 - 2 см. Conjugata vera меньше 10 см, . Conjugata vera. Conjugata externa меньше 18 см.

Классификация.

1. Анатомический  узкий таз.

2. Клинический  (функциональный) узкий таз - такой таз, который представляет собой препятствие для данных конкретных родов.

Причины: на развитие таза оказывают влияние  многие факторы такие как: условия  внутрутробного развития, период полового созревания. Скелет человека формируется  под действием гормона роста  и половых гормонов ( женских и  мужских). Андрогены способствуют росту  таза в длину, а эстрогены способствуют росту в ширину.

 

Причины:

Гормональная недостаточность

Физическая  нагрузка в периоде полового созревания

Любые заболевания  в периоде созревания которые  протекают с нарушением обмена веществ, истощением и т.п, рахит.

Заболевания костной системы ( остеомаляция и  т.п.). остеомиелит, костный туберкулез.

Травмы (поражение тазобедренного сустава - укорочение конечности - кососовмещенный  таз).

Современные особенности формирования узкого таза.

Стертые формы заболевания приводят к  трудодиагностируемым узким тазам. Тяжелые заболевания встречаются  реже. Чаще встречаются травмы которые  приводят к деформации, экзостозы  как результат вторичного заживления, развитие ребенка в среде насыщенной стрессовыми ситуациями - организм постоянно находится в состоянии  компенсаторной гиперфункции которая  возникает чаще у городских детей ( транспорт, семья, учеба, спорт, шейпинг) все это приводит к учащению мускулинизации таза ( поперчно-суженый таз).

Все больше стало появляться условия для  возникновения клинически узкого таза ( причина этого крупные плода  что является следствием акселерации).

Большие тазы также нарушают биомеханизм  родов - быстрые роды - опасность  родовой травмы для плода. Чаще встречаются  при этом осложнения:

разгибательные  предлежания 

задний  вид 

асинклитические вставления

КЛАССИФИКАЦИЯ.

1. Морфорентгенологическая  классификация ( по результатам  рентгенопельвиометрии).

Гинекоидный таз ( нормальный таз женского типа).

Андроидный  таз.

Антропоидный  таз (присущ приматам) с преобладанием  прямого размера входа в таз, преобладание прямых над поперечными  размерами.

Платипилоидный: уменьшение прямых размеров.

2. По  форме и степени сужения.

I Частовстречающиеся

II Редковстречающиеся

Современная классификация частовстречающихся форм:

Поперечносуженый  таз 45.2% таз с уменьшением прямого  размера широкой части 21.8 , при  уплощении крестца.

Простой плоский таз 13.6%

общеравномерносуженный  таз 8.3% .

плоскорахитический  таз 6.8%.

все остальные 4.1%.

ХАРАКТЕРИСТИКА.

Поперечносуженный таз:

Удлиненнный крестцовый ромб - вертикаль больше чем горизонталь.

Уменьшение  поперечных размеров выхода таза.

Крутое  стояние крыльев подвздошных  костей ( или малая развернутость).

Узкая лонная дуга то есть малый лонный угол.

При влагалищном  исследовании истинная коньюгата нормальных размеров.

Таз с  уменьшением прямого размера  плоскости широкой части имеет  один признак - уменьшение этого размера  за счет уплощнеия крестца.

Общеравномерносуженный  таз:

совершенно  правильно сформированный таз у  женщины невыского роста правильного  телосложения.

Равномерно  уменьшены все размеры на 1.5 см.

Плоский таз.

Простой плоский таз.

Все прямые размеры уменьшены , это связано  с тем что крестец равномерно приближен к лонному сочленению.

Крылья  подвздошных костей широко развернуты.

Крестцовый  ромб уплощен то есть вертикаль меньше 11 см.

Плоскорахитический  таз сформирован в результате рахита, поэтому есть и другие признаки перенесенного рахита - квадратная голова, выражены лобные, теменные, затылочные бугры. Ключицы S-образные, грудная клетка бочкообразная, грудина впалая ( грудь  спаожника), в местах прикрепления ребер  к грудине выявляются утолщения ( реберные четки). О-образные ноги, Х-образные ноги.

Формирование  таза при заболевания рахитом: ребенок  лежит в постели из-за отставания в развитии, из-за нарушения в  фосфорно-кальциевом обмене костной  системы развивается плсокий  позвоночник и плоский крестец. Когда ребенок начинает ходить, сидеть возникает резкий изгиб при этом крестец отходит назад и когда  ребенок начинает садится крестец  становится крючкообразным - крючком  вперед направлен копчик.

Изменение угла наклонения крестца - крестец резко  отклонен кпереди своим основанием ( мыс крестца) за счет чего уменьшается  прямой размер плоскости входа но своей верхушкой крестец отклоняется  назад, поэтому вся остальная  полость таза остается емкой - прямые размеры в других плоскостях нормальные или даже увеличены. Крестец заканчивается  крючкообразным копчиком.

Крестец может быть описан правильно “четырех У” Колосова:

уплощен

укорочен 

уширен 

утончен

Значительная  выраженность развернутости подвздошных  костей. Distantia spinarum= distantia cristarum в отличие  от простого плоского таза.

Лонный  угол большой.

Степени сужения тазов с уменьшением  прямых размеров:

1 степень  Conjugata vera меньше 11 см, но больше 9

2 степень  7.5 - 9 см

3 степень  7.5 - 6.5 см возможная плодоразрушающая операция

4 степень  менее 6.5 см абсолютно узкий таз, плодоразрушающая операция невозможна.

 

ДИАГНОСТИКА.

Анамнез: развитие в детстве, в период полового созревания, болезни на протяжении всей жизни.

Наружный  осмотр, измерение таза, размеров плода.

Влагалищное исследование.

Рентгенопельвиометрия.

УЗИ.

Объективное исследование помогает начать сформулировать диагноз.

Рост: женщины  при росте менее 145 см обязательно имеют узкий таз.

Телосложение - изгибы позвоночника, осанка, форма  ног, длина конечностей.

Характер  оволосения ( часто говорит о гормональном дисбалансе), гипертрихоз (усиленный  рост волос), рост волос по мужскому типу.

Пельвиометрия: при общеравномерносуженном тазе - форма таза нормальная, но уменьшены  все размер. При поперечносуженном  тазе вытянутый по вертикали ромб Михаэлиса.

При плоскорахитическом тазе - ромб - верхний треугольник  ромба меньше нижнего треугольника.

Наружный  осмотр дают информацию о соотношении  плода и таза - изменение формы живота. У первородящих с узким тазом ( при хорошем брюшном прессе) имеется остроконечный живот - то есть острым концом направлен в сторону диафрагмы. У повторнородящих при диастазе брюшной стенки наблюдается отвислый живот.

Пальпаторное  исследование: для узкого таза характерно:

неправильное  предлежание ( тазовое)

разгибательное  вставление

высокое стояние головки над входом в  таз, индекс Соловьева помогает уточнить цифры размеров таза. Так как у  тонкокостных и толстокостных при  одинаковых размерах, обнаруженных при  наружном исследовании , размеры малого таза могут различаться.

Пельвиометрия.

Обязательные  методы:

distantia spinarum, cristarum, trochanterica

Conjugata externa

размеры ромбы Михаэлиса 

измерение лонного сочленения ( в норме равно  4 см).

Поперечные  размеры выхода таза

Дополнительные  размеры:

боковые конъюгаты 

объем таза ( окружность таза)

угол  наклонения таза

Определение предполагаемого веса плода , что  дает судить о перспективах с точки  зрения родового акта.

Внутреннее  исследование дает представление о:

Емкости таза

исключаются различные деформации таза: выступы, опухоли, экзостозы измерение диагональной конъюгаты и вычислить истинную коньюгату.

Истинную  конъюгату можно определить несколькими  методами.

Conjugata vera = . Conjugata externa - 8-9 см

Conjugata vera = . Conjugata diagonalis ( в норме 13 см) - 2 - 1.5 см (Что зависит от индекса Соловьева - у толстокостных отнимать 2 см, у тонкокостных отнимаь 1.5 см), от величины лонного сочленения - если лонное сочленение меньше 4 см отнимают 1.5 см, если больше 4 см то отнимают 2 см.

По вертикали  ромба Михаэлиса . Conjugata vera = вертикали  ромба современные аппаратные методы: рентгенопельвиометрия, УЗИ. Рентгенопельвиометрия  требует качественного аппрата  с большим экраном. Рентгенопельвиометрия (предложена Ball, США) позволяет измерить 3 прямых и 3 поперечных размера таза плоскости входа, широкой части, узкой части.

Течение беременности практически без особенностей узкий таз как таковой не приводит к изменению течения берменности. В течнеие беременности имеют  значение факторы, приведшие к развитию узкого таза:

анемия  беременности

угроза  прерывания беременности на разных сроках

развитие  позднего токсикоза

Осложнение - преждевременное отхождение вод - возникает в родах , являясь следствием узкого таза. Связано это с отсутствием  пояса соприкосновения - головка  стоит высоко , она не касается равномерно тазового кольца поэтому воды не разделяются  на передние и задние - вся масса  в начале родов под нарастающим  маточным давлением изливается.

Ведение беременности и родов.

Своевременно  профилактировать анемию, гестоз. Обязательна госпитализация в дородовое отделение за 2 недели до родов. Так как на этом этапе беременности нужно поставить вопрос о перспективах для этой женщины с точки зрения ведения родов через естественные родовые пути или плановое кесарево сечение.

Кесарево  сечение плановое проводится при 3-4 степени сужения таза по абсолютным показаниям.

Вопрос  решается о кесаревом сечении  с учетом факторов:

готовы  ли родовые пути, зрелая ли шейка 

есть  ли тенденция и перенашиванию 

первородящая 40 лет или 20 лет 

анамнез - было ли кесарево сечение или нет.

Как правило  показания к кесареву сечению  при узком тазе сочетанные.

Особенности периодов.

Первый  период.

Преждевременное излитие вод, или ранее 

может быть гипоксия плода при выпадении  пуповины и так как роды как  правило затяжные.

Вторичная слабость родовой деятельности

удлинение безводного периода - опасность хорионамнионита ( эндометрит в родах)

длительное  стояние головки плода в одной  плоскости - нарушение мозгового  кровообращение ведет к родовой  травме плода: дистрфоические изменения  в тканях которые соприкасаются  с головкой - некрозы , свищи ( урогенитальные , ректогенитальные).

 

Второй период.

Клинический узкий таз - невозможность данных родов при данном тазе (например если бы был меньше плод то женщина бы родила и т.п.).

клинический узкий таз имеет свое течение  и клиническую картину.

Причины клинически узкого таза:

большинство причин (60%) - это сочетание небольших  степеней сужения и крупного плода. клинический узкий таз роды

Патологические  вставления и предлежание головки: - разгибательные и асинклитические, при небольших сужения и при  нормальном тазе - 34%.

Крупные размеры головки и нормальный таз - 10%

органические  изменения таза 6%.

Не всегда анатомически узкий таз является причиной клинически узкого таза!

Клиническая картина. Существует классификация  степеней клинически узкого таза.

Признаки:

отсутствие  продвижения головки при полном открытии шейки матки и хорошей  родовой деятельности и отошедших  водах то есть есть все уловия для  рождения плода но продвижения головки  нет.