Уход за ожоговыми больными

Составление диаграммы ожога. После определения степени и глубины ожога их необходимо занести в диаграмму. По мере уточнения диагноза степени и глубины ожога необходимы постоянные уточнения переоценки и пересмотры диаграммы. Кроме того, особенно у детей и новорожденных, получивших ожог кипяком, ожог, кажущийся вначале поверхностным, через несколько дней может оказаться глубоким в результате стаза в ране и дальнейшего ишемического некроза.

Степень и глубина ожога являются важными  определяющими инфузионной терапии, поэтому аккуратность и точность при их оценке чрезвычайно важны.

Взвешивание больного. Первоначальное взвешивание важно для назначения инфузионной терапии в течение первых нескольких дней после получения ожога, оно служит основным принципом определения потребности калорий у больного с обширным ожогом. Необходимо обеспечить регулярное и периодическое взвешивание пациента, поскольку такие измерения не только направляют терапевтическое лечение, но и обеспечивают оценку эффективности питательной терапии.

История ожога. Необходимо, как можно точнее составить чёткую историю ожога, уделяя особое внимание таким моментам как: время ожога, причина, получен ли ожог в закрытом помещении или на улице, продолжительность горения, наблюдаемые повреждения, полученные в результате ожога, другой важной информации.

Предшествующее  лечение. Кроме точной истории получения ребёнком ожога необходимо разыскать информацию, касающуюся лечения, полученого пациентом перед его поступлением в ожоговое отделение. Такая информация в письменном виде должна передаваться вместе с пациентом при переводе его в другое медицинское учреждение.

Оценка  системы дыхания. Поскольку дыхание всё ещё является главной причиной смерти от ожогов, особое внимание следует уделять статусу любого пациента с обширным ожогом. Подобная оценка должна включать следующее:

История причины ожога. Ребёнок, получивший ожог в закрытом помещении или долгле время подвергающийся действию дыма, подвергается серьёзной опасности сильного повреждения дыхательных путей или отравления окисью углерода.

Внешний вид пациента может помочь в определении  наличия серьёзного легочного ослсжнения. Беспокойный, синюшный ребёнок, судорожно  глотающий воздух, явно страдает от респираторного дистресс-синдрома, вызванного, скорее всего, повреждением дыхательных путей. Характкрный вишневый цвет пациента, страдающего от отравления окисью углерода, нельзя путать со здоровым цветом кожи.

Физическое  обследование должно включать в себя внимательный непосредственный осмотр ротовой полости, фаринкса и ларинкса с целью обнаружения в них  пятен сажи, покраснения, опухоли  или волдырей. Их наличие в серьёзной  степени предполагает, что обструкция верхних дыхательных путей в  результате быстро развивающейся опухоли  может потребовать профилактической интубации.

Бронхоскопия  увеличивает возможность непосредственного  обследования изменений в результате повреждения дыхательных путей  в трахео-бронхиальном дереве. Волоконно-оптическая бронхоскопия делает возможным быстрый, лёгкий и безопасный зрительный осмотр во время первичной оценки. Повторные  обследования могут понадобиться в  зависимости от состояния.

Уровни  крови артериальных газов и карбоксигемоглобина  необходимы при оценке ребёнка с  подозрением на повреждение дыхательных  путей. Значительные повышения уровня карбоксигемолобина легко устраняются  с помощью кислорода. Задержание диоксида углерода является одним из первых признаков обширного лёгочного  повреждения в результате токсических  эффектов вдыхания дыма.

Рентген грудной клетки должен быть сделан при поступлении, он может оказаться  полезным справочным материалом, поскольку  даже при серьёзных повреждениях дыхательных путей, значительные изменения  на первоначальном рентгеновском снимке наблюдаются редко.

Специальные обследования могут быть необходимы для дальнейшей оценки ребёнка с  повреждением дыхательных путей. Для  оценки степени нарушения проходимости малых дыхательных путей используется сканирование радиоактивным газом  ксеноном (сканирование Xenon V/Q). При особых обстоятельствах могут назначаться  компьютерная томография и тестирование лёгочной функции.

Общая оценка. Кроме специального обследования ожога и лёгочного статуса необходимо проводить общую оценку состояния обожжённого ребёнка.

Показатели  жизненно важных функций должны измеряться при поступлении и повторно в  зависимости от состояния ребёнка. Давление крови, пульс, скорость дыхания  и температура, а также уровень  пребывания в сознании являются теми показателями, которые необходимо измерять.

Должна  быть получена полная история болезни, при этом особое внимание должно обращаться на состояние больного, наличие аллергий, медицинские препараты, профилактические прививки, особенно против столбняка.

Физикальное обследование должно быть проведено  как можно скорее, сразу после  завершения более важных первичных  обследований. Кровь должна быть взята  на резус и группу, должен быть произведен клинический анализ крови (на гематокрит, лейкоциты и определение лейкоцитарной  формулы), на тромбоциты, коагуляцию, электролиты  плазмы (Na, K, Cl, CO2), уровни белка, BUN и осмолярность. Другие специальные тесты крови назначаются по состоянию пациента. Рекомендованные выше тесты будут служить основой для лечения.

Анализ  мочи также должен периодчески проводиться  с целью определения объёма, удельного  веса или осмолярности, электролитов у детей с обширным ожогом.

Специальные обследования и рентген должны назначаться  только при особых показаниях. 

                             Начало  лечения

Одновременно  с проведением срочных мер  и первичной оценки необходимо предпринять  первоначальное лечение. Для повышения  эффективности эти несколько  действий могут проводиться одновременно.

Начальный уход за дыхательными путями. При подозрении на серьёзное повреждение дыхательных путей или отёк верхних дыхательных путей назотрахеальную интубацию необходимо провести вскоре после получения ожога, до того как отёк сделает эту процедуру сложной, если не опасной. Другие методы лечения поврежденных дыхательных путей включают в себя все или некоторые из нижеперечисленных:

Увлажнение, которое помогает сохранять нормальную физиологию трахео-бронхиальной слизистой  оболочки, предотвратить обструкцию в результате накапливания выделений, а также помогает избегать потери тепла из дыхательных путей.

Катетеризация должна быть проведена на ранней стадии лечения повреждений дыхательных  путей, что помогает в проведении точных измерений артериального  давления и позволяет проводить  повторные измерения артериальных кровяных газов для контроля за ходом  лечения.

Диуретики и альбумин важны для лечения  застоя лёгких и отёка сразу после  первичной реанимации и стабилизации циркуляции.

Антибиотики должны применяться для лечения  дыхательных путей при их загрязнении  или установившегося лёгочного  сепсиса. Антибиотики назначают  в соответствии с результатами посевов. При назначении антибиотиков с профилактической целью риск возникновения антибиотико-устойчивых штаммов возрастает.

Возможно  потребуется вентиляционная поддержка  с помощью респиратора с регулируемым объёмом для тех пациентов, которые  сами не могут дышать или для пациентов  с симптомами дыхательной декомпенсации.

При лечении  повреждений дыхательных путей  к трахеостомии следует прибегать  только в самом крайнем случае. При существующих методах современной  интубации и лечения дыхательных  путей к трахеостомии в подобных обстоятельствах прибегают редко  или никогда.  

Лампасный разрез (эскаротомия) должна проводиться  в приёмном отделении или в  любое другое время в течение  первых нескольких дней при подозрении на сдавление сосудов при глубоком ожоге конечности, особенно если он проходит по окружности. Скальпельный надрез стягивающего струпа, начинающийся от здоровой ткани и проходящий как  можно дальше к периферии для  уменьшения сдавливания, можно выполнить  почти безболезненно, поскольку  при глубоких ожогах ощущений боли почти нет. Линии эскаротомии  должны быть непрерывными, в противном  случае останутся участки как  бы стянутые жгутом. Использование  электрокаутера следует избегать, поскольку  его применение вызывает в находящихся  мышцах и нервах сильную боль.

Фасциотомия должна проводиться в тех случаях, когда ожог настолько глубок, что  повреждены находящиеся мышечные ткани, обычно передние поверхности нижней части ноги, поврежденных высоким  напряжением. Давление тканей может  быть причиной необходимости применения фасциотомии. Во всех случаях фасциотомия  должна проводиться как в стерильных условиях операционной.

Инфузионная терапия должна начаться сразу после  раннего введения внутривенных катетеров. При обширных ожогах подключичный катетер  важен не только для инфузионной  терапии, но и для измерения центрального венозного давления. Если подключичный катетер поставить нельзя-провести канюляцию широкопросветными катетерами двух периферийных вен. Рингер лактат можно вливать сразу, пока не начнется основная инфузионная терапия в  зависимости от формулы.

Катетер Фолея ставят для мониторинга  диуреза-одного из самых полезных методов  контроля инфузионной терапии в  первые дни после ожога.

Назогастральная трубка помещается при обширных ожогах, поскольку подобные ожоги часто  сопровождаются илеусом. Если стоит  гастральный дренаж, уменьшается  риск аспирации и рвоты.

Местный уход за ожогом обычно проводится путём  аккуратного очищения поверхности  ожога и устранения лопнувших  волдырей. Волдыри, не мешающие функционированию можно оставить.

Выбранные основные антисептические средства должны применяться как можно  скорее после оценки и обработки. Их выбор зависит от их наличия, опыта  хирурга и лечебного учреждения, он должен опираться на историю болезни  ребёнка, где должен быть отражен  аллерго-анамнез.

Профилактический  пенициллин, если на него нет аллергии, назначается детям со стрептококком, который высевается из носа и горла. Использование пенициллина как  профилактического средства - это  единственный проверенный метод  против стрептококка при ранних ожогах.

• После перевода ребёнка из приёмного отделения должен быть оформлен лист назначения. Образец см. ниже:
• "Ничего через рот" - пока не будет определено состояние желудочно-кишечного тракта.
• Назогастральный отсос.
• Объём инфузии и диуреза - контроль почасовой или чаще.
• Основные показатели - контроль почасовой или чаще.
• Диурез - почасовой.
• ЦВД.
• Мониторинг пульса, дыхания.
• Назначаемые жидкости.
• Посевы бактерий при поступлении.
• Уход за ожоговой раной и использование основных антисептиков.
• Общие антибиотики.
• Профилактика столбняка.
• Седативные и наркотические средства.
• Уход за дыхательными путями и вентилированием.
• Придание специального положения в кровати и наложение шин.

Наблюдение  за ожоговым больным. Нижеуказанный  список может служить образцом для  различных форм контроля за детьми с различной степенью ожогов.

• Основные показатели
• Температура
• Сердце
• ЧСС
• ЭКГ
• АД (инвазивно)
• ЦВД
• Эхо-КГ
• Катетер Сван Ганца для измерения ЦВД и составных сердечного выброса
• Дыхание
• ЧД
• Артериальные газы крови
• Уровень карбоксигемоглобина
• Ренген
• Повторная ларингоскопия и бронхоскопия
• Изучение дыхательных функций
• Почки и жидкости
• Ежедневное взвешивание
• Ht
• Электролиты (Na, K, Cl, CO2)
• Белок крови
• Осмолярность плазмы и мочи
• Азот и мочевина крови
• Диурез и электролиты
• Анализ мочи
• Центральная нервная система и психика
• Чувствительность
• Ориентировка
• Двигательная активность (тремор, судороги)
• Аффективное состояние (гнев, депрессия)
• Координация
• Желудочно-кишечный тракт. Применение:
• анальгезирующих средств
• сердечно-сосудистых
• инфузионной терапии; на этапах эвакуации и приемного отделения,
• инфекционный контроль на всех этапах лечения.