Туберкульоз

При аліментарному зараженні первинний туберкульозний комплекс розвивається в кишках і також складається з трьох компонентів. У лімфоїдній тканині нижнього відділу тонкої або сліпої кишки формується первинний туберкульозний афект, який макроскопічно має вигляд виразки. Потім виникають туберкульозний лімфангіїт з появою горбків за ходом лімфатичних судин і туберкульозний лімфаденіт регіонарних до первинного афекту лімфатичних вузлів. Рідко первинний туберкульозний афект може розвинутися в мигдаликах із втягненням у запальний процес лімфатичних вузлів шиї, а також шкіри (виразка шкіри, лімфагіїт, регіонарний казеозний лімфаденіт).

Можливі три варіанти перебігу первинного туберкульозу:

— загоєння вогнищ первинного комплексу;

— прогресування первинного туберкульозу з генералізацією процесу;

— хронічний перебіг (хронічно перебігаючий первинний туберкульоз).

Загоєння  вогнищ первинного комплексу. При локалізації первинного туберкульозного афекту в легенях першочергово розсмоктується перифокальне запалення. Ексудативна тканинна реакція замінюється продуктивною: кругом вогнища казеозної пневмонії утворюється вал з епітеліоїдних і лімфоїдних клітин, який ніби відокремлює вогнище від оточуючої легеневої тканини. Ззовні від цього валу появляються фіброзуючі туберкульозні гранулеми. Кругом первинного афекту формується капсула, зовнішні шари якої складаються із пухкої сполучної тканини з наявністю дрібних судин, оточених лімфоцитами. Відбувається формування капсули (інкапсуляція). Казеозні маси поступово обезводнюються, стають щільними і вапнянистими (петрифікація). Через деякий час шляхом метаплазії утворюються кісткові балки з клітинами в міжбалкових просторах. Так, петрифіковане первинне вогнище перетворюється в осифіковане. Таке загоєне первинне вогнище називається вогнищем Гона, іменем чеського патологоанатома, який описав його вперше.

На місці туберкульозного  лімфангіту формується фіброзний тяж. Загоєння в лімфатичних вузлах відбувається так само, як і в легеневому вогнищі. Однак, у зв’язку з великими розмірами ураження в лімфатичних вузлах загоєння перебігає повільніше, ніж у легеневому вогнищі. Вогнище казеозу в лімфатичному вузлі поступово обезводнюється, звапнується і костеніє.

Звапнілі вогнища в  легенях виявляються у багатьох практично здорових людей. Таким чином, попадання туберкульозних мікобактерій в організм людини призводить не тільки до захворювання, але і до інфікування, яке може сприятливо впливати на становлення імунітету і попередження нового зараження. Доказано, що протитуберкульозний імунітет є інфекційним і нестерильним, тобто він здійснюється в організмі при наявності слабовірулентних мікобактерій, які можуть проявляти свою життєздатність при ослабленні захисних сил організму. В кишці на місці первинної туберкульозної виразки при загоєнні утворюється рубець, а в лімфатичних вузлах – петрифікати.

Прогресування первинного туберкульозу з генералізацією процесу. Воно проявляється у 4 формах: гематогенній, лімфогенній (лімфозалозистій), росту первинного афекту і змішаній.

Гематогенна форма прогресування (генералізація) при первинному туберкульозі розвивається у зв’язку з раннім попаданням мікобактерій у кров (дисемінація) із первинного афекту або з казеозно змінених лімфатичних вузлів. Мікобактерії осідають в різних органах і викликають утворення в них горбків за розміром від міліарних (просоподібних) – міліарний туберкульоз до великих вогнищ, величиною з горошину і більших. У зв’язку з цим розрізняють міліарну і крупновогнищеву форми гематогенної генералізації.

Термін “міліарний” відображає крапковий характер пошкоджень. Ці маленькі жовтувато-білі вогнища нагадують просяні зерна. Якщо мікроби проникають в a. pulmonalis, то міліарна дисемінація може бути обмежена легенями, бо вони будуть блоковані в альвеолярних капілярах. Якщо бацил дуже багато, і вони переборюють легеневі капіляри або ж казеозному некрозу піддаються v. pulmonalis, відбувається системне обсіменіння і міліарні вогнища можуть утворюватися в будь-якому органі. Однак, добре відомо, що деякі тканини дуже стійкі до туберкульозної інфекції і досить рідко можна спостерігати розвиток горбків у серці, гладких м’язах, щитовидній та підшлунковій залозах. Переважна локалізація міліарних пошкоджень: кістковий мозок, очне дно, лімфатичні вузли, печінка, селезінка, нирки, наднирники, простата, сім’яні міхурці, фаллопієві труби, ендометрій, оболонки головного мозку.

Особливо небезпечне висипання міліарних туберкульозних горбків у м’яких мозкових оболонках  з розвитком туберкульозного лептоменінгіту. Деколи при гематогенній генералізації появляються поодинокі різної величини відсіви в різні органи, в тому числі у верхівки обидвох легень (вогнища Сімона), які через багато років після затихання первинної інфекції, дають початок туберкульозному ураженню в місці локалізації цього вогнища.

Лімфогенна (лімфозалозиста) форма прогресування (генералізації) при первинному туберкульозі проявляється втягненням до специфічного запалення бронхіальних, біфуркаційних, навколотрахеальних, над- і підключичних, шийних та інших лімфатичних вузлів. Особливо велике значення у клініці має туберкульозний бронхаденіт. У тих випадках, коли пакети лімфатичних вузлів нагадують пухлину, говорять про пухлиноподібний бронхаденіт. При цьому казеозно змінені збільшені лімфатичні вузли передавлюють просвіти бронхів, що призводить до розвитку вогнищ ателектазу легень і пневмонії.

При первинному туберкульозі кишки лімфогенна (лімфозалозиста) генералізація призводить до збільшення всіх груп мезентеріальних лімфатичних  вузлів. Розвивається туберкульозний мезаденіт, який може домінувати в клінічній картині захворювання.

Ріст  первинного афекту – найбільш важка форма прогресування первинного туберкульозу. При ній наступає казеозний некроз зони перифокального запалення, навколо первинного афекту утворюються свіжі ділянки ексудативного запалення, які піддаються змертвінню і зливаються між собою. Первинне вогнище з ацинозного перетворюється в лобулярне, потім сегментарне лобарне – виникає лобарна казеозна пневмонія. Це найважча форма первинного туберкульозу, яка швидко закінчується смертю хворого. В минулому таку форму називали “швидкоплинна чахотка”. Деколи первинне вогнище лобулярної або сегментарної лобарної казеозної пневмонії розплавляється, і на його місці утворюється первинна легенева каверна. Процес набуває хронічного перебігу, розвивається первинна легенева чахотка, яка нагадує вторинний фіброзно-кавернозний туберкульоз, але відрізняється від нього наявністю казеозного бронхаденіту. Первинний туберкульозний афект в кишках росте за рахунок збільшення розмірів туберкульозної виразки в основному в області сліпої кишки. Появляються обмежений туберкульозний перитоніт, спайки, пакети казеозно-змінених ілеоцекальних лімфатичних вузлів. Утворюється щільний конгломерат тканин, який іноді клінічно приймають за пухлину (пухлиноподібний первинний кишковий туберкульоз). Процес має в основному хронічний перебіг.

Змішана форма прогресування при первинному туберкульозі спостерігається при ослабленні організму після перенесених гострих інфекцій, наприклад, кору, при авітамінозах, голодуванні тощо. У таких випадках виявляють великий первинний афект, казеозний бронхаденіт, нерідко ускладнений розплавленням некротичних мас і утворенням свищів. В легенях і внутрішніх органах видно багаточисленні туберкульозні запальні вогнища.

Виходи прогресуючого первинного туберкульозу різні. В несприятливих випадках смерть може настати від інтоксикації (при генералізації процесу) і туберкульозного менінгіту. При сприятливому перебігові захворювання і застосуванні ефективних лікарських препаратів прогресування первинного туберкульозу може бути призупинено, вдається перевести ексудативну реакцію в продуктивну, викликати інкапсуляцію і звапніння вогнищ первинного комплексу та рубцювання його відсівів.

Хронічний перебіг (хронічно перебігаючий первинний туберкульоз). Виникає перш за все у тих випадках, коли при загоєному первинному афекті запальний специфічний процес в лімфозалозистому компоненті первинного комплексу набуває повільно прогресуючого перебігу з чергуванням спалахів і затишшя. При цьому настає сенсибілізація організму – підвищується його чутливість до всякого роду неспецифічних дій. Підвищена реактивність організму клінічно проявляється шкірними туберкуліновими пробами і появою в тканинах та органах параспецифічних змін, під якими розуміють різні мезенхімальні клітинні реакції у вигляді дифузної або вузликової проліферації лімфоцитів і макрофагів, гіперпластичних процесів у кровотворній тканині, фібриноїдних змін сполучної тканини і стінок артеріол в органах, диспротеїноз, інколи розвиток амілоїдозу. Про хронічно перебігаючий первинний туберкульоз говорять навіть тоді, коли утворюється первинна легенева каверна, і розвивається первинна легенева чахотка.

Гематогенний  туберкульоз об’єднує ряд проявів  захворювання, яке виникає і розвивається в організмі людини через значний термін після перенесеної первинної інфекції. Його ще позначають як післяпервинний туберкульоз. У цих випадках мова йде про людей, які клінічно одужали від первинного туберкульозу, але зберегли підвищену чутливість до туберкуліну і виробили значний імунітет до туберкульозної мікобактерії. Гематогенний туберкульоз виникає у тих хворих, у яких первинна інфекція залишила зміни у вигляді вогнищ відсівів у різні органи або фокусів у лімфатичних вузлах, які не повністю загоїлися. Ці вогнища довгий час можуть залишатися латентними, їх загострення виникає під дією яких-небудь несприятливих чинників при наявності підвищеної реактивності. Тому при гематогенному туберкульозі переважає продуктивна тканинна реакція (туберкульозний горбик), виражена схильність до гематогенної генералізації, яка призводить до ураження різних органів і тканин.

Виділяють три  різновиди гематогенного туберкульозу:

– генералізований гематогенний туберкульоз;

– гематогенний туберкульоз із переважним ураженням легень;

– гематогенний туберкульоз із переважними позалегеневими ураженнями.

Генералізований гематогенний туберкульоз. Зустрічається рідко, являє собою найважчу форму захворювання з рівномірним висипанням у багатьох органах туберкульозних горбків. В одних випадках у всіх органах формуються некротичні вогнища без проліферативної або зі слабовираженою ексудативною реакцією (так званий некротичний вид генералізованого туберкульозу). Це 1) дуже гострий туберкульозний сепсис. В інших випадках у всіх органах з’являються дрібні міліарні продуктивні горбки. Цю форму позначають як 2) гострий дисемінований міліарний туберкульоз. Вона часто закінчується менінгітом. Нарешті, у деяких випадках спостерігається 3) гострий дисемінований крупновогнищевий туберкульоз, який зустрічається в основному в ослаблених хворих і характеризується утворенням у різних органах значних (діаметром до 1 см) туберкульозних вогнищ. У кожному випадку генералізованого гематогенного туберкульозу необхідно знайти вогнище, яке є джерелом обсіменіння; в основному ним є вогнище, яке цілком не загоїлося, періоду первинної інфекції в лімфатичному вузлі, статевих органах, кістковій системі, тощо.

Гематогенний  туберкульоз із переважним ураженням  легень. В інших органах туберкульозні горбки можуть бути відсутніми або поодинокими. При наявності в легенях безлічі дрібних міліарних горбків говорять про міліарний туберкульоз легень, який за перебігом може бути як гострим, так і хронічним.

При гострому міліарному туберкульозі легені бувають роздутими, пухнастими, в них, як піщинки, прощупуються дрібні горбки, котрих особливо багато у верхніх сегментах легені. Нерідко ця форма туберкульозу закінчується менінгітом. При хронічному міліарному туберкульозі можливе рубцювання горбків і розвиток стійкої емфіземи легень, у зв’язку з чим посилюється навантаження на серце і спостерігається гіпертрофія правого шлуночка (легеневе серце). Крім того, виділяють хронічний крупновогнищевий, або гематогенно-дисемінований туберкульоз легень, який зустрічається у дорослих людей. Для нього характерні переважно кортико-плевральна локалізація вогнищ в обидвох легенях і продуктивна тканинна реакція, розвиток сітчастого пневмосклерозу, емфіземи, легеневого серця і наявність позалегеневого туберкульозного вогнища.

Гематогенний туберкульоз із переважними позалегеневими ураженнями. Розвивається з вогнищ відсівів, занесених у той чи інший орган гематогенним шляхом у періоді первинної інфекції. Уражаються переважно кістки скелета (кістково-суглобовий туберкульоз) і сечостатева система (туберкульоз нирок, статевих органів), шкіра та інші органи.

Туберкульоз кісток і суглобів зустрічається частіше у дітей, рідше у дорослих. Розвивається з вогнищ відсівів у кістковому мозку (туберкульозний остеомієліт). Улюбленою локалізацією є тіла хребців (туберкульозний спондиліт), епіфізи кісток, які утворюють тазостегновий (туберкульозний коксит) і колінний (туберкульозний гоніт) суглоби. Діафізи уражаються рідко. Синовіальні оболонки втягуються у процес вторинно при переході його з епіфіза кістки на тканини суглоба. Найнебезпечнішими при туберкульозі кісток і суглобів є утворення секвестрів. Секвестри - це ділянки змертвіння кістки. Відбувається руйнування тіл хребців з утворенням горба. Може спостерігатися деформація суглобів. З кістки специфічний процес поширюється на прилеглі до суглобів м’які тканини, що призводить до появи “холодних” абсцесів і свищів

Туберкульоз нирок буває в основному одностороннім, частіше виявляється у молодих людей у період статевого дозрівання, а також в пристаркуватому віці. Ранні вогнища виникають у кірковій речовині, при прогресуванні процесу вони з’являються і в сосочках пірамід; тут починається деструктивний процес з утворенням порожнин. Поза кавернами інтерстицій ниркової тканини інфільтрований лімфоцитами, гістіоцитами з домішкою епітеліоїдних клітин - хронічний інтерстиціальний нефрит. Закриття просвіту сечівника казеозними масами призводить до розвитку піонефрозу. Поступово специфічний запальний процес переходить на сечовивідні шляхи, сечовий міхур, передміхурову залозу, придаток яєчка. У жінок уражаються слизова оболонка матки, труби, рідко яєчники.

При гематогенному  туберкульозі уражаються також ендокринні залози, ЦНС, печінка, серозні оболонки. Відповідно в клініці можливі  ускладнення, зумовлені туберкульозним процесом цих органів. Знання морфологічного субстрату цих ускладнень допомагають клініцисту в їхній діагностиці. Наприклад, при туберкульозі наднирників може змінюватися колір шкіри. Оскільки порушений обмін меланіну, шкіра набуває характерного виду, і позначається як “бронзова засмага”

Лікування

Для лікування туберкульозу використовують антибіотики, щоб нейтралізувати бактерії. Через незвичайну структуру та хімічний склад стінки клітини мікобактерії важко підібрати ефективне лікування туберкульозу. Стінка клітини не пропускає антибіотики усередину, внаслідок чого антибіотики стають неефективними. Ізоніазид та рифампіцин — це два антибіотики, які призначають хворим найчастіше; таке лікування може тривати протягом кількох місяців. Пацієнтам з латентним туберкульозом прописують тільки один з антибіотиків. Для лікування активної форми туберкульозу краще використовувати кілька антибіотиків, щоб зменшити ризик виникнення у бактерії резистентності до антибіотиків. Люди з латентним туберкульозом також потребують лікування, щоб у подальшому запобігти розвитку активної форми хвороби. ВООЗ рекомендує лікування під безпосереднім наглядом. Згідно з таким методом лікування відповідальний лікар слідкує за тим, щоб хворий приймав призначені йому ліки. Метою такого лікування є зменшення кількості людей, які не приймають антибіотики належним чином. Хоча, як показала практика, ефективність лікування під безпосереднім наглядом не дуже значна. Ефективними є методи, що нагадують людям про важливість лікування.