Туберкулёз женских половых органов (генитальный туберкулез)

МИНИСТЕРСТВО  ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО  ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО  ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

 

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

Кафедра акушерства и гинекологии

Заведующий кафедры проф.Радзинский В.Е.

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

 

 

ТУБЕРКУЛЁЗ 

ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ  ОРГАНОВ

(ГЕНИТАЛЬНЫЙ  ТУБЕРКУЛЁЗ)

 

 

 

 

 

 

Выполнила: Сафронова Е.Ю. МЛ-409

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва

2012

 

СОДЕРЖАНИЕ

1. Введение…………………………………………………………………………….3
2. Эпидемиология……………………………………………………………………..3
3. Профилактика………………………………………………………………………3
4. Скрининг……………………………………………………………………………3
5. Классификация……………………………………………………………………..4
6. Этиология…………………………………………………………………………...4
7. Патогенез……………………………………………………………………………4
8. Клиническая картина………………………………………………………………5
9. Диагностика………………………………………………………………………...6

• Анамнез
• Физикальное исследование
• Лабораторно-диагностическое исследование

10. Дифференциальная диагностика…………………………………………………..8

11. Лечение……………………………………………………………………………...9

• Цель
• Показания к госпитализации
• Немедикаментозное лечение
• Медикаментозное лечение
• Хирургическое лечение
• Информация для пациентки

12. Прогноз…………………………………………………………………………….10

13. Приложение……………………………………………………………………….11
14. Список используемой литературы……………………………………………….12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Туберкулёз — инфекционное заболевание, вызываемое Mycobacterium tuberculosis. Генитальный туберкулёз, как правило, не протекает как самостоятельное заболевание, а развивается вторично путём заноса инфекции из первичного очага поражения (чаще из лёгких, реже — из кишечника). Это метастазирование (распространение) инфекционного процесса из первичного очага (лёгкие, почки, кости чаще всего) в область женских половых органов. Распространение инфекции происходит по кровеносным сосудам с наиболее частым поражением маточных труб, извилистое и складчатое строение которых способствует оседанию и размножению туберкулёзной палочки.

КОД ПО МКБ-10 А18.1 Туберкулёз мочеполовых органов. N74.1 Воспалительные болезни женских тазовых органов  туберкулёзной этиологии.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Несмотря на прогресс современной  медицины в борьбе с инфекционными  болезнями, заболеваемость туберкулёзом в мире увеличивается. Ежегодно туберкулёз поражает свыше 8 млн человек, а погибают от него от 2 до 3 млн. Наиболее высокий процент заболеваемости отмечен в странах с низким уровнем жизни. Поражение мочеполовых органов по частоте стоит на первом месте в структуре внелёгочных форм туберкулёза и составляет 0,8–2,2% среди гинекологических больных. Следует отметить, что истинное значение намного выше регистрируемого, поскольку процент прижизненной диагностики туберкулёза половых органов невелик (6,5%).

 

ПРОФИЛАКТИКА

Специфическая профилактика туберкулёза начинается уже в первые дни жизни с введения вакцины БЦЖ. Ревакцинацию проводят в 7, 12, 17 лет под контролем реакции Манту. Другая мера специфической профилактики — изоляция больных активным туберкулёзом. Неспецифическая профилактика подразумевает проведение общеоздоровительных мероприятий, повышение резистентности организма, улучшение условий жизни и труда.

 

СКРИНИНГ

Для обнаружения лёгочных форм туберкулёза используют флюорографические  исследования.

 

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клинико-морфологическая классификация генитального туберкулёза:

• Хронические формы с продуктивными изменениями и нерезко выраженными клиническими симптомами.
• Подострая форма с эксудативно-пролиферативными изменениями и значительным поражением тканей.
• Казеозная форма, связанная с тяжёлыми, остро протекающими процессами.
• Законченный туберкулёзный процесс с инкапсулированием обызвествлённых очагов.

 

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель заболевания  — микобактерия туберкулёза, открытая Робертом Кохом. Все микобактерии характеризуются  кислотоустойчивостью, которая обусловлена  высоким содержанием жировосковых веществ в клеточной стенке. Это позволяет микобактериям быть устойчивыми в агрессивных средах и резистентными к высушиванию. В пыли, высохшей мокроте возбудители туберкулёза могут сохраняться до 6 мес, а внутри организма — годами. Под действием лечения, зачастую неправильного, возбудитель меняет свою морфологию вплоть до образования Lформ, которые не окрашиваются даже общепринятыми красителями. Изменчивость микобактерий затрудняет диагностику и приводит к ошибочным результатам. Микобактерии — облигатные анаэробы, растут в виде поверхностной плёнки, вырабатывают сахаролитические, протеолитические и липолитические ферменты. Требовательны к питательным средам, растут крайне медленно.

 

ПАТОГЕНЕЗ

Из первичного очага при  снижении иммунологической резистентности организма микобактерии попадают в половые органы. Снижению защитных сил организма способствуют хронические инфекции, стрессы, недостаточное питание и др. Распространение инфекции происходит в основном гематогенным путём, чаще при первичной диссеминации в детстве или в периоде полового созревания. В других случаях при туберкулёзном поражении брюшины лимфогенно или контактным путём возбудитель попадает на маточные трубы. Прямое заражение во время сексуального контакта при туберкулёзе половых органов партнёра возможно только теоретически, поскольку многослойный плоский эпителий вульвы, влагалища и влагалищной порции шейки матки устойчив к микобактериям.

В структуре генитального туберкулёза первое месте по частоте  занимает поражение маточных труб (90–100%), второе — эндометрия (25–30%). Реже обнаруживают туберкулёз яичников (6–10%) и шейки матки (1–6%), совсем редко — туберкулёз влагалища и наружных половых органов.

В очагах поражения развиваются  типичные для туберкулёза морфогистологические изменения: экссудация и пролиферация тканевых элементов, казеозные некрозы. Туберкулёз маточных труб часто заканчивается  их облитерацией, экссудативнопролиферативные процессы могут привести к образованию пиосальпинкса, а при вовлечении в специфический пролиферативный процесс мышечного слоя маточных труб в нём образуются туберкулы (бугорки), что носит название нодозного воспаления. При туберкулёзном эндометрите также преобладают продуктивные изменения — туберкулёзные бугорки, казеозные некрозы отдельных участков. Туберкулёз придатков нередко сопровождается вовлечением в процесс брюшины (с развитием асцита), петель кишечника с образованием спаек, а в некоторых случаях и фистул. Генитальный туберкулёз часто сочетается с поражением мочевыводящих путей.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Первые симптомы заболевания  могут появиться уже в периоде  полового созревания, однако основной контингент больных генитальным туберкулёзом — женщины 20–30 лет. В редких случаях заболевание встречается в более позднем возрасте и даже в постменопаузе.

Генитальный туберкулёз в  основном протекает со стёртой клинической  картиной и большим разнообразием  симптомов, что объясняется вариабельностью  патологоанатомических изменений. Снижение репродуктивной функции (бесплодие) — основной, а иногда и единственный симптом заболевания. К причинам бесплодия, чаще первичного, следует отнести эндокринные нарушения, поражения маточных труб и эндометрия. Более чем у половины пациенток отмечены нарушения менструальной функции: аменорея (первичная и вторичная), олигоменорея, нерегулярные менструации, альгоменорея, реже — меноррагии и метроррагии. Нарушения менструальной функции связаны с поражением паренхимы яичника, эндометрия, а также туберкулёзной интоксикацией. Хроническое течение заболевание с преобладанием процессов экссудации сопровождается появлением субфебрильной температуры и тянущих, ноющих болей внизу живота. Причины болей — спаечный процесс в малом тазу, поражение нервных окончаний, склероз сосудов и гипоксия тканей внутренних половых органов. К другим проявлениям болезни относят признаки туберкулёзной интоксикации (слабость, периодическая лихорадка, ночные поты, снижение аппетита, похудание), связанные с развитием экссудативных или казеозных изменений внутренних половых органов.

У пациенток молодого возраста генитальный туберкулёз с вовлечением  брюшины может начаться с признаков  «острого живота», что нередко приводит к оперативным вмешательствам в  связи с подозрением на острый аппендицит, внематочную беременность, апоплексию яичника.

 

ДИАГНОСТИКА

• АНАМНЕЗ

Ввиду отсутствия патогномоничных симптомов, наличия стёртой клинической симптоматики диагностика генитального туберкулёза затруднена. Заподозрить туберкулёзную этиологию заболевания помогает правильно и тщательно собранный анамнез. Имеют значение указания на контакт пациентки с больным туберкулёзом, перенесённые в прошлом пневмонию, плеврит, бронхоаденит, наблюдение в противотуберкулёзном диспансере, наличие в организме экстрагенитальных очагов туберкулёза. Большую помощь могут оказать данные анамнеза заболевания: возникновение воспалительного процесса в придатках матки у молодых пациенток, не живших половой жизнью, особенно в сочетании с аменореей, длительный субфебрилитет.

• ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При гинекологическом исследовании иногда выявляют признаки острого, подострого или хронического воспалительного поражения придатков матки, наиболее выраженные при преобладании пролиферативных или казеозных изменений, признаки спаечного процесса в малом тазу со смещением матки. Однако обычно гинекологическое исследование малоинформативно.

• ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

  Ввиду неимения патогномоничных симптомов и стертости медицинской симптоматики диагностика генитального туберкулеза затруднена. На мысль о туберкулезной этиологии заболевания может навести правильно и тщательно собранный анамнез с указаниями на контакт пациентки с туберкулезным больным, перенесенные в прошлом пневмонии, плеврит, бронхоаденит, наблюдение в противотуберкулезном диспансере, экстрагенитальные источники туберкулеза в организме.

 Большую поддержка могут оказать данные анамнеза заболевания: возникновение воспалительного процесса в придатках матки у молодых пациенток, не живших половой жизнью, особенно в сочетании с аменореей и долгий субфебрилитет.

При гинекологическом исследовании время от времени выявляют острое, подострое либо хроническое воспалительное поражение придатков матки, более выраженное при доминировании пролиферативных либо казеозных процессов, признаки спаечного процесса в мкрасном тазу со смещением матки. Однако данные гинекологического исследования обычно неспецифичны.

Для уточнения диагноза используют туберкулиновые пробы. Подкожно вводят 20 или 50 ТЕ туберкулина, после чего оценивают общую и очаговую реакции. Общая реакция проявляется повышением температуры тела (наиболее чем на 0,5 °С), в том числе и в области шейки матки (цервикальная электротермометрия), учащением пульса (наиболее 100 в минутку), увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов, моноцитов, конфигурацией числа лимфоцитов, повышением СОЭ.

Для оценки общей  реакции определяют уровни гаптоглобина, малонового диальдегида в крови, для выявления функционального состояния нейтрофильных лейкоцитов проводят НСТ-тест (с нитрасиним тетразолием), что увеличивает диагностическую ценность туберкулиновой пробы. Общественная реакция возникает независимо от локализации туберкулезного поражения, очаговая - в его зоне. Очаговая реакция выражается появлением либо усилением болей внизу живота, отечности и болезненности при пальпации придатков матки. Туберкулиновые пробы противопоказаны при активном туберкулезном процессе, сладком диабете, выраженных нарушениях функции печени и почек.

Более точными методами диагностики  генитального туберкулеза остаются микробиологические методы, позволяющие обнаружить микобактерию в тканях. Изучат выделения из половых путей, менструальную кровь, соскобы эндометрия или смывы из полости матки, содержимое воспалительных источников и т.д. Посев материала создают на сспец искусственные питательные среды не менее 3 раз. Однако высеваемость микобактерий невелика, что разъясняется чертами туберкулезного процесса. Высокочувствительным и специфичным способом выявления возбудителя является полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая определить участки ДНК, свойственные микобактерий туберкулеза. Однако вещество для исследования может содержать ингибиторы ПЦР, что приводит к ложноотрицательиым результатам.

Лапароскопия позволяет выявить специфические изменения органов мкрасного таза - спаечный процесс, туберкулезные бугорки на висцеральной брюшине, покрывающей матку и трубы, казеозные очаги в сочетании с воспалительными изменениями придатков. Кроме того, при лапароскопии можно взять вещество для бактериологического и гистологического исследования, а также при необходимости провести хирургическую коррекцию: лизис спаек, восстановление проходимости маточных труб и др.

Гистологическое исследование тканей, полученных при биопсии, раздельном диагностическом выскабливании (лучше проводить за 2-3 дня до менструации), выявляет признаки туберкулезного поражения - периваскулярные инфильтраты, туберкулезные бугорки с признаками фиброза или казеозного распада. Применяют также и цитологический способ исследования аспирата из полости матки, мазков с шеи матки, который обнаруживает специфические для туберкулеза гигантские клетки Лангханса.

Диагностике генитального туберкулеза помогает гистеросальпингография.           На рентгенограммах выявляются характерные для туберкулезного поражения половых органов признаки: смещение тела матки из-за спаечного процесса, внутриматочные синехии, облитерация полости матки, выпуклость контуров труб с закрытыми фимбриальными отделами, расширение дистальных отделов труб в облике луковицы, четкообразное изменение труб, кистозные расширения или дивертикулы, ригидность труб (неимение перистальтики), кальцинаты. На обзорных рентгенограммах органов мкрасного таза выявляются патологические тени - кальцинаты в трубах, яичниках, лимфатических узлах, очаги казеозного распада. Чтобы избежать обострения туберкулезного процесса, гистеросальпингографию проводят при неимении признаков овзыскательно и подострого воспаления (увеличение температуры, болезненность при пальпации придатков матки, III-IV ступень чистоты мазков из влагалища и цервикального канала).