Туберкулёз и материнство

ТУБЕРКУЛЬОЗ І  МАТЕРИНСТВО

 

В недавньому минулому існував  песиместичний погляд на проблему материнства  у хворих на туберкульоз, який знайшов  своє вираження в відомому вислові: “Туберкульозна дитина не повинна  виходити заміж, жінка не повинна  вагітніти, вагітна не повинна народжувати, а та, що народила не повинна годувати груддю”. Він базувався на тому, що виникнення вагітності викликало погіршення стану  у 30% жінок, які хворіли на активний туберкульоз.

В нинішніх умовах прогноз туберкульозу у вагітних різко змінився і загроза його загострення зведена до мінімуму. В даний час все більше жінок, які хворіють на туберкульоз або перенесли його, вирішують стати матерями. Завдання фтізіатрів полягає в тому, шоб провести їх через вагітність і пологи без погіршення стану, охороняючи одночасно  новонародженого від зараження на туберкульоз.

Під час вагітності в організмі  відбуваються великі зміни: різко змінюється діяльність ендокринних залоз і  обмін речовин, посилюється функція  ССС, яка забезпечує киснем і харчовими речовинами плід, велике навантаження зростає на нирки, матка, що збільшується стискує сусідні органи. Все це є додатковим навантаженням і не байдужим для організму, в якому відбувається боротьба з туберкульозом. При налагоджених регуляторних механізмах, він справляється з новим завданням, якщо ж  компенсаторні властивості слабкі, може наступити зрив  імунітету і прогресування туберкульозу. До цього додаються  ще пологи з швидкою перебудовою всіх функцій організму, годування груддю, а також велике нервово-психічне напруження і нові турботи, пов’язані з материнством. Саме тому вагітність і пологи є фактором підвищеного риску і можуть сприяти загострення і прогресуванню туберкульозу.

Екзацербація вогнищ у вагітних може бути зумовлена “демінералізацією”, тобто зменшенням в крові кальцію, який необхідний для побудови кісток плода. Солі кальцію можуть мобілізуватися із петрифікатів, які внаслідок цього розмягчаються, а туберкульоз прогресує. Велику роль грає гормональна перебудова - поява в крові хронічного гонадотропіну, збільшення естрогенів, ГК, альдостерону і інші зміни, які впливають на перебіг туберкульозу. Але визначає перебіг туберкульозу стан імунітету, інтенсивність якого змінюється на протязі всієї вагітності і після пологів.

Разом з тим, вагітність не завжди несе тільки додаткове навантаження на фактори, які сприяють прогресуванню туберкульозу. Вона може здійснювати і сприятливий стимулюючий вплив: організм жінки розвивається, розквітає і це прискорює заживлення туберкульозу і навіть закриття каверн, які вилікувати не вдалося. Тому можливі випадки стабілізації туберкульозу і його зворотній розвиток під час вагітності головним чином в другій її половині. Деяку роль в цьому відіграє високе стояння діафрагми, яке зменшує еластичний натяг легень по вертикальній осі. Ланге відмічає, що частота реактивації туберкульозу легень коливається від 5 до 1%. Таким чином, вплив вагітності на туберкульоз складний: в одних випадках вона може сприяти прогресуванню активного процесу, а в інших - навпаки, спостерігається його заживлення. Сучасне лікування, ХТ втручаються в ці складні стосунки туберкульозу і вагітності і сприяють їх сприятливому перебігу. Вплив вагітності і пологів на перебуг туберкульозу визначається трьома основними факторами: характером туберкульозного процесу, періодом вагітності і такими додатковими моментами, як соціально-побутові і сімейні обставини. 

ХАРАКТЕР ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО  ПРОЦЕСУ.  

Неактивний туберкульоз не загострюється  під впливом вагітності. Процес, який виникає під час вагітності в більшості випадків має схильність до прогресування, ускладнюється розпадом і обсіюванням. Разом з тим, такий туберкульоз добре піддається лікуванню АБП, які в цих умовах також ефективні, як і у невагітних.  Загрозу являють лише хронічні деструктивні процеси в легенях, з виділенням стійких МБТ, з поганою переносимістю АБП. Вагітність і пологи можуть сприяти їх прогресуванню, хоча ці форми мають складний прогноз і без них. Уваги вимагають первиний туберкульоз (ексудативний плеврит) і казеозний туберкульоз статевих органів, бо при неадекватній ХТ  вагітність і  пологи можуть спровокувати їх генералізацію, вимагають уваги і перше виявлені не ліковані мінімальні туб.зміни в легенях, які часто довго зберігають активність.

ПЕРІОД ВАГІТНОСТІ. Серед всіх погіршень 1/3 приходиться на перші 3 місяці вагітності і 2/3 на перше півріччя після пологів. Несприятливими є перші місяці, тому, що в цей час відбувається велика перебудова організму, викликана новими умовами, що може знизити опірність і викликати загострення. В цьому періоді не рідко появляється загальна кволість і зниження маси тіла, підвищення температури і пітливість, посилення кашлю.  В другій половині вагітності організм пристосовується до нових умов, корегується діяльність ЕЗ, відновлюється добре самопочуття, нормалізується температура. В останні тижні жінки деколи почувають себе краще, ніж до вагітності. Часом у хворих, у яких на протязі багатьох місяців утримувалась субфібрильна температура, вона стійко нормалізується. Пологи і післяпологовий період найбільш небезпечний, тому, що вносять корінні переломи в діяльність організму, пред’являють нові вимоги до родильниць і годувальниць. Відбувається швидка демобілізація надмірної діяльності ЕЗ, яка може сприяти бронхогенному обсіюванню. Прогноз визначається і часом виникнення туберкульозу. Вагітність, що наступає у хворої на туберкульоз мало змінює специфічний процес, він протікає так як і без вагітності: доля хворої визначається характером тубпроцесу.

Насторожує туберкульоз, що виникає  під час вагітності, особливої  уваги заслуговує міліарний туберкульоз, який може бути проявом генералізації первинного туберкульозу: ексудативний плеврит, як прояв первинного туберкульозу і туберкульоз статевих органів, який може бути джерелом гострого міліарного туберкульозу під час вагітності. Ці процеси вимагають особливо інтенсивної ХТ.

Головна загроза виникає після  пологів, коли туберкульоз може  бурхливо прогресувати. Особливо небезпечний  перший рік перший рік після пологів, коли необхідний Ро-контроль зразу  після пологів і з проміжками в 3-6 місяців. Хоч туберкульоз може виникати в бідь-який термін вагітності і після пологів, клініка його спалахів в різні періоди неодинакова. На початку вагітності процес, хоч і протікає як у вагітних, нашаровується ще на ознаки раннього токсикозу. У цих жінок інколи важко вирішити, чи пов’язане погіршення самопочуття, кволість, похудіння, субфібрилітет і підвищена пітливість з вагітністю, чи вони - прояв тубінтоксикації. Якщо врахувати боязнь Ро-обстежень в стакому стані, то виникає велика небезпека пропустити початок туберкульозу, який може прогресувати, а значить і втратити зручний момент для переривання вагітності, якщо в ній виникає необхідність. В цих випадках зростає роль уважного аналізу всіх симптомів з ретельним клініко-лабораторним і рентгенологічним обстеженням. В другій половині вагітності самопочуття стає кращим, проходить кволість, збільшується маса тіла і пацієнтки почувають себе навіть краще ніж до вагітності. Загострення, які можуть виникати і супроводжуватись поширеними інф.змінами, розпадом, обсіюванням, враженням гортані, проходять без лихоманки, інтоксикації і при хорошому самопочутті хворих, які навіть не підозрюють у себе прогресування туберкульозу. Це - своєрідний “холодний спалах туберкульозу другої половини вагітності”. Існує явна диспропорція між хорошим загальним станом вагітної і великими інфільтративними змінами в легенях з розпадом і обсіюванням. Твердження, що друга половина вагітності сприяє заживленню туберкульозу і що процес рідко загострюється не зовсім точно. Загострення бувають, але проявляються по іншому. Зовсім не нагадуючи спалахи у невагітних. Пародоксальна диспропорція і перебіг з малими зовнішніми проявами можуть приховувати прогресування туберкульозу. Найбільшеа небезпека прогресування виникає після пологів. У ряді випадкив погршення може бути проявом повільнопротікаючого туберкульозу, який виник ще під час вагітності. Такі загострення мають різко виражену клініку, значну інтоксикацію, високу температуру і схильність до генералізації. Зв’язку з цим  велике значення має АББ в останні місяці вагітності, а при затиханні процесу - хіміопрофілактика. 

Діагностика ранніх форм туберкульозу і його загострень внаслідок особливостей їх клініки має значні труднощі. Необхідне ретельне бакобстеження  харкотиння, ПВБ з посівами на МБТ. Особливе значення має Ро-обстеження, якщо виникає необхідність Ро-граму  можна робити в будь-який період вагітності, хоча бажано проводити її після третього місяця вагітності. Звичайна Ро-графія ОГК поєднана з гонадною дозою, 0.04-0.05мрентген тоді як природне опромінення складє 75мрентген тобто в 2тис.разів більше. під час вагітності цілком допустима загальна гонадна доза 100мрентген. При цьому необхідно уникати Ро-скопій та ФГ, а виконувати Ро-графію. Необхідно добре діафрагмувати пучок променів на обмежену ділянку ГК,   ретельно прикриваючи від рівня діафрагми живіт і таз просвинцьованим гумовим фартухом. Після пологів, перед випискою необхідний  обов’язковий Ро-контроль всіх мешканців квартири де буде знаходитись новонароджений.

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ І РОДИЛЬНИЦЬ

Якщо раніше при встановленні у хворої на туберкульоз вагітності категорично наполягали на її перериванні, зараз, застосовуючи АБП, є можливості провести пацієнтку через вагітність і пологи без погіршення процесу. Туберкульоз піддається у них лікуванню так як і у не вагітних. При появі туберкульозу у вагітних, необхідно відразу застосовувати лікування, спрямоване на ліквідацію процесу. І лише в тому випадку, коли лікування неефективне, або сумніви в його сприятливих результатах, при вагітності до 12 тижнів можна виконати ранній аборт. Переривання після трьох місяців вимагає складних втручань, які переносяться не легше ніж пологи, тому  до них звертаються лише у вийняткових випадках. Жінка, яка збирається стати матір’ю, захворівша на туберкульоз, піддається великій психотравмі і цілеспрямована психотерапя, заспокоєння, надання впевненості сприятливому наслідку вагітності і успішному лікуванні є важливим елементом комплексної терапії. Жінці необхідні гігієно-дієтичний режим, раціональне харчування з достатньою кількістю повноцінного білка, вітамінів, кальцію, фосфору.

Центральне місце займає ХТ, яка  внесла корінні зміни в лікуванні  туберкульозу. АБП в основному  немає тератогенної дії, не порушують  внутріутробного розвітку плода  і не протипоказані під час вагітності.  Хоч ХТ препарати проникають у кров плоду і навколоплідну рідину, їх концентрація там менша половини тієї, яка є в материнській крові. При правильному застосуванні АБП практично не здійснюють від’ємного впливу на плід і можуть застосовуватись в звичайних терапевтичних дозах. Ототоксичні АБ (стрепто, віо, капріо і канаміцин) виділяються головним чином через нирки і при зниженні їх екскреторної функції можуть нагромаджуватись в крові жінки і плода. Тому, при хворобах нирок і зниженні їх видільної функції вимагається обережність і зниження їх доз.  Під час лікування ними доцільно призначати пантотенат кальцію по 0.1-0.2 х3 рази на день який зменшує їх вплив на вестибулярний і слуховий апарат. Необхідно уникати призначення дигідрострептоміцину, канаміцину. В нинішних умовах в першому триместрі вагітності замість стрептоміцину краще застосовувати рефампіцин. Препарати ГІНК займають ведуче місце в лікуванні туберкульозу, вони найменш токсичні і під час вагітності можуть застосовуватись довго. Тіосемікарбазони, циклосилін у вагітних застосовувати небажано. Піразинамід можна призначати при збереженні функції печінки. Не протипоказані при вагітності етіонамід, етамбутол, але необхідною умовою для їх застосування є збереження видільної функції нирок. Високоефективним є у вагітних рефампіцин.  Таким чином, якщо виключити в перші місяці вагітності стрептоміцин, як потенційно ембріо токсичний, то для лікування туберкульозу у вагітних найбільш доцільні і безпечні в даний час: рифампіцин, ізоніазід, етамбутол, протіон амід. При малих формах, якщо немає необхідності в третьому препараті рекомендується ізоніазід з етамбутолом.

Глюкокортикоїди застосовуються у  вагітних лише при особливо загрозиливих станах. В наступні 2-3 роки після  закінчення курсу ХТ весною і восени, в тому числі за 6 тижнів до пологів і після них, а також після переривання вагітності призначають протирецидивні курси. ГІНК тривалістю 3 місяці. Особливу увагу потрібно звернути на вперше виявлені вогнищеві зміни в легенях, які можуть прогресувати під час вагітності і вимагають інтенсивної і тривалої ХТ, як і розповсюджені процеси.

В будь-якому періоді вагітності можна накладати і вести штучний  пневмоторакс. Протипоказаннями для  його застосування є кровохаркання, яке не піддається консервативному лікуванню, неусувана непереносимість АБП,  а також епідеміологічні міркування при тривалому бациловиділенні.

До 6 місяців вагітності допустимі  всі види хірургічних втручань на легенях (резекція, торакопластика). Пневмоторакс корисний в післяпологовому періоді (на 5-7 день) у хворих з розповсюдженим диструктивним процесом, а також нижньодольовій і при кориневій локалізації каверни. Він зменшує небезпеку післяпологового   прогресування.

Якщо закінчення лікування АБП  співпадає з вагітністю, його необхідно продовжити ГІНК до пологів і ще 3 місяці після них.

У жінок, у яких після повноцінного курсу ХТ до вагітності пройшло менше  трьох років або при наявності  сумнівів в неактивності туб.процесу, за 6 тижнів до пологів доцільно призначати хіміопрофілактику ізоніазідом або фтівазідом і продовжити її після пологів ще 3 місяці.

Показання до годування груддю диктуються, насамперед, інтересами новонародженого, а потім станом матері. У зв’язку  з цим лактація дозволяється, коли є повна впевненість, що жінка не виділяє МБТ. Якщо годування груддю стає обтяжливим для жінки і виснажує її, від нього слід відмовитись. Локтація не є протипоказом для призначення АБП, але так як ГІНК гальмує у новонародженого формування імунітету після щеплення БЦЖ,  застосовувати препарат не бажано в перші 6 тижнів, поки не сформується імунутет.

Переривання вагітності при туберкульозі. Якщо виникає необхідність переривання  вагітності, то вона диктується характером спец.процесу, терміном вагітності, соціально-побутовими і сімейними обставинами. Важливу роль відіграє сучасне ефективне лікування, яке зводить до мінімуму від’ємний вплив вагітності і пологів на туберкульоз. Зараз вважається, що в перериванні вагітності при туберкульозі необхідності вже немає. Показаннями до переривання вагітності можуть бути розповсюджені форми туб.легень з виділенням стійких МБТ, які погано піддаються лікуванню і схильні до частих повторних загострень. Слід відзначити, що переривання вагітності при таких формах не покращує стану здоров’я і процес прогресує, як з вагітністю, так і без неї. Хоча таких жінок в даний час завдяки ХТ можна провести через вагітність і пологи,  наступні аборти сприяють подальшому прогресуванню туберкульозу. Переривання вагітності при розповсюдженому туберкульозі легень і туб.менінгіті після 3 місяців не випарвдане, тому, що може викликати різке погіршення і летальність. Загострення туб.процесу викликане перериванням вагітності великих термінів протікає важче, ніж післяпологове. Штучний аборт може бути оправданим у випадку, коли попередня вагітність супроводжувалась погіршенням і туберкульоз загострювався, а також якщо нова вагітність наступає до року після пологів, бо швидка її поява з турботами про двох дітей може підірвати сили жінки і викликати загострення процесу. Штучний аборт доцільно зробити, якщо пройшло менше двох років після перенесеного міліарного туберкульозу, тубменінгіту, великих хірургічних втручань, при важкому супутньому діабеті, патології нирок, ЛСН. При позалегеневому туберкульозі переривання вагітності вважається не доцільним. Вважають, що кістково-суглобовий туберкульоз добре піддається лікуванню і для переривань показаний лише туб.хребта, кісток тазу і нижніх кінцівок з абсцесами і норицями, а також прогресуючий двобічний туб.нирок, але не стан після нефректомії при здоровій другій нирці.

Ранній аборт до 12 тижнів хворі  переносять легше, ніж пізні. Перериванням вагітності , які пов’язані з  серйозними акушерськими втручаннями  і можуть загрожувати ускладненнями  і прогресуванням туберкульозу. Пізне  переривання вагітності може перенестись гірше, ніж природні пологи, а загострення туберкульозу після нього не рідко протікає важче, ніж після пологів. Тому таке втручання повинно застосовуватись виключно рідко і при загрозливих для життя ситуаціях. У зв’язку з тим, що ранній аборт і пізне переривання вагітності загрожує загостренням, прогресуванням і генерелізацію туберкульозу, їх потрібно проводити на фоні інтенсивної АБП, а неактивні процеси вимагають прикриття протирецидивним курсом на протязі 3-х місяців.  Такі жінки потребують ретельного спостереження з контрольним рентгенобстеженням на протязі 6 міс. коли існує підвищена небезпека прогресування туберкульозу.

У хворих на туберкульоз особливе значення мають надійні сучасні  способи запобігання вагітності, зокрема ВМС. Препарати, що пригнічують овуляцію, не мають негативного впливу на перебуг туберкульозу і можуть застосовуватись на протязі тривалого часу. Слід пам’ятати, що РФЦ знижує дію протизаплідних засобів шляхом посилення їх розпаду в печінці.

 

ВПЛИВ ТУБЕРКУЛЬОЗУ НА ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ

Туберкульозна інфекція немає несприятливого впливу на перебіг  вагітності. Діти, матерів хворих туберкульоз, народжуються повноцінними з нормальною масою і довжиною тіла. Жінки, що хворіють на туберкульоз, народжують дітей  не  інфікованих туб.нфекцією, тому дітям потрібно робити щеплення вакцини БЦЖ. Діти, народжені жінками в повній абациляторності, яких не можна бути впевненим, повинні бути від них ізольовані і переведені на штучне харчування або донорське молоко.

Внутріутробне зараження відбувається дуже рідко, визначається казуїстичним і немає практичного значення.

Вроджений туберкульоз  може бути запідозрено в перші  дні життя при зниженні маси тіла дитини, кашлі і задишці,  збільшення лімфовузлів, печінки і селезінки, зсуви лейкоформули вліво, які підтверджені відповідними змінами на рентгенограмах, знаходженням МБТ в промивних водах шлунку та виділеннях. Туб.проби ще не встигають стати позитивними.

При підозрі на внутріутробне зараження  рекомендується ізоніазід на протязі 3-х місяців. При появі позитивної туб.проби, слід переходити на нтенсивну АБП і не проводити щеплень БЦЖ.