Туберкулез

2. Туберкулез

 

Среди заболеваний, относящихся к социальным болезням, особое место занимает туберкулез. Социальная природа туберкулеза  известна давно. Еще в самом начале XX века эту болезнь называли «сестрой бедности», «пролетарской болезнью». В старом Петербурге на Выборгской стороне смертность от туберкулеза была в 5,5 раз выше, чем в центральных районах, и в современных условиях материальное благополучие людей играет важную роль в возникновении туберкулеза. Как показало исследование, проведенное на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбМУ им. акад. И.П.Павлова, и в конце XX века у 60,7% больных туберкулезом финансово-материальное положение определялось как неудовлетворительное.

В настоящее  время уровень заболеваемости туберкулезом в развивающихся странах намного выше, чем в экономически развитых странах. Несмотря на огромные достижения медицины в лечении больных туберкулезом, эта проблема продолжает оставаться во многих странах весьма актуальной. Следует отметить, что наша страна в определенный периоддо-билась существенных успехов в деле снижения заболеваемости туберкулезом. Однако в последнее десятилетие XX века наши позиции в этом вопросе заметно ослабли. С 1991 г. после многолетнего снижения заболеваемость туберкулезом в нашей стране начала расти. Причем, наблюдается стремительный темп ухудшения ситуации. В 1998 г. численность впервые выявленных больных туберкулезом в РФ по сравнению с 1991 г. увеличилась более чем в 2 раза, В Санкт-Петербурге заболеваемость активным туберкулезом (на 100000 населения) выросла с 18,9 в 1990 г. до 42,5 в 1996 г. Для характеристики эффективности борьбы с туберкулезом используют ряд эпидемиологических показателей.

Заболеваемость. Как уже отмечалось выше, число  впервые выявленных активным туберкулезом больных в последние годы имеет тенденцию к росту.

Из общего числа  больных с впервые установленным  диагнозом 213 составили мужчины, причем почти половина из них приходится на лиц 20—40 лет. Более 40% выявленных выделяли ВК, более чем у 1/3 впервые были выявлены уже запущенные формы туберкулезу. Во-первых, все это свидетельствует о неблагоприятной по туберкулезу эпидемиологической обстановке, а во-вторых, о том, что асоциальная часть общества (бомжи, алкоголики, лица, лишенные за преступления свободы) составляет значительную часть контингента вновь заболевших туберкулезом. При учете впервые заболевших в их состав не включаются:

а) больные, прописанные  в другом районе;

б) случаи рецидива заболевания.

Болезненность. Показатели болезненности, в связи  с успехами лечения заболевших туберкулезом, и в тот период, когда наблюдалось снижение заболеваемости в 5 раз, снижались только в 2 раза. То есть этот показатель при успешной работе по снижению туберкулеза изменяется более медленными темпами, чем заболеваемость.

Смертность. Благодаря успехам в лечении туберкулеза за 20-летний период показатель смертности от туберкулеза снизился в 7 раз. К сожалению, в последние годы позитивные сдвиги по снижению распространенности туберкулеза как социального явления приостановились и даже, наоборот, имеют место негативные тенденции. Показатель смертности от туберкулеза в РФ увеличился более, чем в 2 раза, составив в 1998 году 16,7 на 100 тыс. населения.

Мировой опыт, как  и опыт нашей страны, показал, что  наиболее эффективным лечебно-профилактическим учреждением по работе с туберкулезными больными является противотуберкулезный диспансер. В зависимости от территории обслуживания диспансер бывает районным, городским, областным. Противотуберкулезный диспансер работает по территориально-участковому принципу. Вся территория обслуживания разделена на участки, а к каждому участку прикреплен врач-фтизиатр. В зависимости от местных условий (число состоящих на учете лиц и очагов туберкулезной инфекции, наличие крупных промышленных предприятий и т.д.) население на одном фтизиатрическом участке может составлять от 20—30 тыс. до 60 тыс. Важно, чтобы граница нескольких терапевтических участков поликлиники и одного фтизиатрического участка совпадали, чтобы участковый врач-фтизиатр работал в тесном контакте с определенными врачами-терапевтами, педиатрами, врачами общей практики.

В структуре  противотуберкулезного диспансера основной частью является амбулаторное звено. Кроме обычных кабинетов (кабинетов  врачей, процедурного, кабинета функциональной диагностики очень желательно наличие стоматологического кабинета. Естественно, неотъемлемой частью является бактериологическая лаборатория и рентгеновский кабинет. При некоторых диспансерах действуют флюорографические станции. Кроме того, могут быть стационары.

Всю работу по борьбе с туберкулезом в районе деятельности диспансер проводит по комплексному алану. Очень важно участие в реализации такого плана не только медицинских учреждений, но и других ведомств. Реальные успехи по снижению заболеваемости туберкулезом могут быть достигнуты только при реализации межведомственной программы «Туберкулез», которая разработана и в Санкт-Петербурге. Основную часть комплексного плана составляют санитарно-профилактические мероприятия:

— организация  своевременного выявления больных  и ревакцинация неинфицированных;

— организация  своевременного выявления больных  и массовые целевые профилактические осмотры;

— оздоровление очагов туберкулезной инфекции, жилищное устройство бациллоносителей;

— трудовое устройство больных;

— санитарно-просветительная работа.

Значительное  место в комплексном плане  занимают новые методы диагностики  и лечения больных, стационарное и санаторное лечение, подготовка врачей по фтизиатрии.

Существует несколько  путей выявления больных туберкулезом. Основное место занимает (80% всех выявленных больных) выявление при обращении больных за медицинской помощью. Здесь очень велика роль врачей поликлиники, туда, как правило, обращается прежде всего заболевший. Определенную роль играют целевые профилактические медицинские осмотры. Незначительное место занимает наблюдение контактов и данные патологоанатомических исследований. Последний метод свидетельствует о недостатках в работе лечебно-профилактических учреждений по туберкулезу.

Противотуберкулезный  диспансер — это учреждение закрытого типа, т.е. больного туда направляет врач, который выявляет такое заболевание. При выявлении туберкулеза в любом медицинском учреждении в противотуберкулезный диспансер по месту жительства больного направляют «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза».

Врач противотуберкулезного  диспансера организует тщательное обследование и при уточнении диагноза ставит больного на диспансерный учет.

В нашей стране проводится профилактика туберкулеза  в двух направлениях:

1. Санитарная профилактика.

2. Специфическая  профилактика.

К средствам  санитарной профилактики относятся  меры, направленные на предупреждение заражения туберкулезом здоровых, на улучшение эпидемиологической обстановки (в том числе текущая и заключительная дезинфекция, воспитание гигиенических навыков туберкулезных больных).

Специфическая профилактика — это вакцинация и  ревакцинация, химиопрофилактика.

Для успешной работы по снижению заболеваемости туберкулезом необходимы значительные ассигнования государства на предоставление жилья для бациллоносителей, для санаторного лечения больных, для обеспечения бесплатными медикаментами амбулаторных больных и т.д.

Ведущей стратегией ВОЗ по борьбе с туберкулезом является в  настоящее время программа DOTS (аббревиатура английских слов «Directly observed treatment, short-course», что можно перевести как «контролируемая химиотерапия укороченной деятельности»). Она включает такие разделы, как выявление заразных больных туберкулезом, обращающихся за медицинской помощью, при посредстве анализа клинических проявлений легочных заболеваний и микроскопического анализа мокроты на наличие кислотоустойчивых микробактерий; назначение выявленным больным двухэтапной химиотерапии.

В качестве главной конкретной задачи борьбы с туберкулезом ВОЗ  выдвигает требование добиться выздоровления не менее чем у 85% новых больных с заразными формами туберкулеза легких. Национальные программы, которым удается добиться этого, оказывают следующее воздействие на эпидемию; немедленно снижается болезненность туберкулезом и интенсивность распространения возбудителя инфекции, постепенно снижается заболеваемость туберкулезом, реже развивается лекарственная устойчивость, что облегчает в дальнейшем лечение больных и делает его более доступным.

Уже к началу 1995 г. примерно 80 стран взяли на вооружение стратегию DOTS или приступили к ее адаптации к своим условиям; около 22% населения Земли живут в регионах, где применяется программа DOTS, многим странам удалось добиться высоких показателей излечения туберкулеза.

Принятие закона РФ «О защите населения от туберкулеза» (1998 г.) предлагает развитие новых концептуальных, методических и организационных подходов к формированию системы амбулаторной и стационарной противотуберкулезной помощи. Остановить обострение проблемы туберкулеза в изменившихся социально-экономических условиях в России можно лишь при усилении роли государства в профилактике этой инфекции, создания новой концепции проведения и управления противотуберкулезными мероприятиями.

Профилактические  меры проводятся во всех очагах, но в первую очередь, в наиболее опасных. Первоочередным мероприятием является госпитализация больного. После стационарного лечения больных направляют в санаторий (бесплатно).

Лица, находившиеся в контакте с больными, наблюдаются  в противотуберкулезном диспансере по 4-ой группе диспансерного учета. Им проводят химиопрофилактику, при необходимости - вакцинацию или ревакцинацию БЦЖ.

Организация противотуберкулезной работы.

Если первым принципом борьбы с туберкулезом в нашей является ее государственный характер, то вторым может быть назван лечебно-профилактический, третий принцип - организация противотуберкулезной работы силами специализированных учреждений, широкое участие в этой работе всех ЛПУ.

Комплексный план борьбы с туберкулезом включает следующие разделы: укрепление материально-технической базы, в т.ч. оснащение ЛПУ, обеспечение необходимыми кадрами и повышение их квалификации, проведение мероприятий, направленных на уменьшение резервуара туберкулезной инфекции и предупреждение ее распространения среди здорового населения, выявление больных и их лечение.

Необходимо помнить, что туберкулез относится к контролируемым, т.е. управляемым, инфекционным заболеваниям и проведение четких и своевременных  мероприятий по профилактике туберкулеза  позволяет добиться значительного уменьшения распространенности этого опасного заболевания.

                   

 

Туберкулез - как  проблема. Меры, направленные на контроль туберкулеза. 
 
 
Туберкулез представляет собой достаточно широко распространенное высоко контагиозное заболевание. Каждую секунду в мире один человек заражается туберкулезом. В целом, треть всего населения земного шара на настоящий момент поражена туберкулезом. Туберкулез является проблемой стран с развивающейся экономикой, в которых достаточно большая часть населения живет за чертой бедности; группу риска по туберкулезу также составляют заключенные, мигранты и беженцы. В настоящее время можно говорить о «перекресте двух эпидемий» - ВИЧ и туберкулеза. На фоне иммунодефицита, характерного для ВИЧ, туберкулез является самой частой вторичной инфекцией.  
 
Около 50 лет назад в мире не существовало эффективного лекарства против туберкулеза. В настоящее время, когда на вооружении появились высокоэффективные противотуберкулезные препараты, мир столкнулся с другой проблемой. Незаконченное и плохо контролируемое лечение от этого заболевания приводит к появлению новых устойчивых штаммов возбудителей, которые требуют назначения очень дорогих препаратов в течение длительного времени. Это представляет проблему не только для бедных и развивающихся стран, но и для экономически развитых государств. 
 
На протяжении ряда десятилетий медицинский мир осуществлял поиски высокоэффективных мер по контролю туберкулеза. На настоящий момент наиболее эффективной является так называемая DOT (Directly Observed Treatment) -терапия, внедренная в практику в 1991году. Суть этой стратегии заключается в своевременном выявлении случаев заболевания на основе микроскопического исследования мокроты, и назначении схемы терапии из нескольких препаратов под постоянным контролем медицинских работников, специалистов общественного здоровья или обученныз добровольцев. Назначение этой стратегии 17 миллионам пациентам показало свою затратную эффективность, в том числе в развивающихся и бедных странах. 
 
В настоящее время перед человечеством стоят следующие задачи: 
 
обеспечить всеобщий доступ к высококачественным службам диагностики и лечения  
 
снизить социально-экономическое бремя связанное с туберкулезом 
 
обеспечить бедным слоям и популяции в риске адекватную защиту от туберкулеза/ВИЧ/ и мультирезистентного туберкулеза, оказать поддержку новым инструментам и механизмам в этой области и обеспечить их своевременное и эффективное использование

 

Туберкулез остается серьезной  глобальной проблемой современности.

Несмотря на огромный опыт человечества в борьбе с туберкулезом, в том  числе 

доступное и эффективное лечение  ежегодно в мире регистрируется 9 миллио-

нов новых случаев заболевания  туберкулезом и почти 2 миллиона умерших  от

него. Бремя туберкулеза неразрывно связано не только с огромными нагрузка-

ми на систему здравоохранения, но и потерями в экономике стран, поскольку, в 

основном, туберкулез поражает трудоспособное население. В соответствии с 

Резолюцией Всемирной  Организации  Здравоохранения (Resolution WHA

44.8/1991  г.) туберкулез провозглашен  как важнейшая глобальная проблема 

общественного здравоохранения

 

Медико-социальная помощь профилактической направленности при туберкулезе  предполагает вакцинацию БЦЖ и ревакцинацию против туберкулеза, которые защищают от развития этой болезни на 85\%, профилактическое медикаментозное лечение контактных людей (близких больного), раннее выявление заболевания и диспансерное наблюдение за больными, диспансерное наблюдение за близкими больного. Особое значение в профилактике туберкулеза имеют меры по устранению контакта больных со здоровыми людьми: предоставление семьям, где имеется больной с открытой формой туберкулеза, отдельной квартиры, а в ней — изолированной комнаты для больного; строгий медицинский контроль за персоналом, работающим в детских учреждениях, торговле и пищевой промышленности, коммунальном хозяйстве. Перечислены так называемые меры общественной профилактики.

Индивидуальная  профилактика туберкулеза предполагает, прежде всего, установку на здоровый образ жизни: отсутствие вредных привычек, рациональное питание, соблюдение правил личной гигиены, высокую медицинскую активность (своевременное обращение за медицинской помощью, прохождение медицинских осмотров, адекватное лечение простудных заболеваний, сахарного диабета, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, хронических неспецифических заболеваний легких, регулярное флюорографическое обследование легких и т.д.).

Организация работы противотуберкулезного диспансера. Для медицинского обслуживания больных туберкулезом в системе отечественного здравоохранения создана сеть специализированных лечебно-профилактических учреждений, основным из которых является противотуберкулезный диспансер. В состав диспансера входят поликлиника и стационар. Принцип работы диспансера участковый. Диспансеры работают в тесном контакте с поликлиниками, медико-санитарными частями, центрами государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

Именно в  поликлиниках чаще всего впервые  выявляется туберкулез. Большое значение для выявления ранних форм туберкулеза имеют целевые медицинские осмотры, флюорографическое обследование, которое ежегодно проходят десятки миллионов человек. На терапевтических участках поликлиник общей лечебной сети проводится отбор лиц с высокой вероятностью заболевания туберкулезом (социально-медицинские группы риска) для последующего их обследования в ближайшие 13 мес.