Туберкулез

Если в трех мазках мокроты кислотоустойчивые микобактерии не найдены, то больного лечат антибактериальными препаратами, как при пневмонии. При этом нельзя использовать противотуберкулезные антибиотики: стрептомицин, канамицин, амикацин, рифампицин, рифабутин, а также гентамицин, не относящийся к противотуберкулезным препаратам, но обладающим слабой бактериостатической активностью в отношении МБТ.

Не рекомендуется также назначать фторхинолоны (ломефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин), обладающие противотуберкулезным действием.

Через 2 нед заболевания, если на фоне неспецифического антибактериального лечения не отмечается положительная клинико-рентгенологическая динамика процесса, у больного повторно собирают три пробы мокроты три дня подряд для исследования мазков методом микроскопии по Цилю-Нельсену. При обнаружении кислотоустойчивых МБТ хотя бы в одном из мазков мокроты больного переводят в стационар противотуберкулезного диспансера.

Чтобы предупредить заражение туберкулезом при сборе мокроты, медицинский работник обязан быть в шапочке, маске, клеенчатом фартуке и резиновых перчатках. Меры предосторожности также следует соблюдать при хранении и доставке мокроты в лабораторию на исследование. Для хранения и перевозки используют специальные контейнеры или металлические биксы.

Если первые мазки оказались положительными, а больной не пришел к врачу повторно, его следует срочно разыскать и вызвать для дообследования, установления диагноза и направления на лечение.

В отдельных случаях (например, когда больной живет далеко от лечебного учреждения или ему трудно добираться до него, или его состояние неудовлетворительное) пациента можно госпитализировать на 2—3 дня для обследования.

В некоторых отдаленных населенных пунктах более целесообразно обучить фельдшеров или других медицинских работников фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) правильному сбору мокроты, консервации и быстрой доставке ее в ближайшую клинико-диагностическую лабораторию; можно также обучить персонал приготовлению мазков мокроты, высушиванию, фиксации с последующей доставкой в ближайшую лабораторию для окрашивания и исследования.

У детей до 10 лет в связи с трудностью получения мокроты исследуют промывные воды желудка или мазок из гортани. Процедуру проводят рано утром натощак, полученное содержимое собирают в стерильную посуду и направляют в лабораторию для бактериоскопического и культурального исследования.

Кроме микроскопии мокроты, окрашенной по методу Циля-Нельсена, в лабораториях, оснащенных люминесцентными микроскопами, возможно исследование материала методом люминесцентной микроскопии.

Необходимо обязательно проводить посев мокроты на питательные среды у всех больных, так как у некоторых из них МБТ выявляются только культуральным методом.

Посев мокроты или другого материала на выделение возбудителя туберкулеза осуществляют в специализированных лабораториях противотуберкулезных учреждений. При получении положительного результата во всех случаях проводят идентификацию микобактерий и определение лекарственной чувствительности. Бактериологическое исследование мокроты осуществляют как самостоятельное исследование, так и одновременно с лучевой диагностикой органов грудной клетки.

Микробиологическое исследование пациентов из групп риска при наличии у них длительного выделения мокроты проводят один раз в год.

Микроскопическое исследование мокроты — ценный метод выявления наиболее опасных в эпидемиологическом отношении форм туберкулеза среди лиц с наличием не только кашля, но и другой симптоматики, типичной для туберкулеза органов дыхания. Вместе с тем этот метод не считают вполне надежным, так как часто туберкулез органов дыхания протекает малосимптомно.

Даже больные с деструктивным процессом и бактериовыделением в течение длительного времени сохраняют работоспособность и не отмечают кратковременного ухудшения здоровья, и естественно не обращаются за медицинской помощью в ЛУ ОМС.

При малых формах туберкулеза органов дыхания, когда также возможно бактериовыделение, например при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов со свищевыми формами туберкулеза трахеи и бронхов, имеются еще большие возможности для скрытого течения заболевания без нарушения общего самочувствия заболевшего. В связи с этим для отбора лиц с легочной патологией альтернативы флюорографии в настоящее время нет.

Следует подчеркнуть, что при флюорографии органов грудной клетки в основном выявляются малые формы туберкулеза, которые представляют лишь потенциальную опасность для окружающих как источник развития прогрессирующих форм с бактериовыделением.

Основная масса больных с деструктивным процессом выявляется среди лиц, обратившихся за медицинской помощью в ЛУ ОМС, однако, как указывалось ранее, среди выявленных больных может оказаться большое число лиц с запущенными формами. Предотвратить такое положение можно в том случае, если проводить лучевое обследование не только больным, поступающим в больницы по разному поводу, но и амбулаторному контингенту. Выявление рентгенологических изменений в легких служит основанием для дальнейшего обследования.

Туберкулинодиагностика является основным методом раннего выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков. Как специфический диагностический тест она применяется при массовых обследованиях детского и подросткового населения на туберкулез, а также в клинической практике для его диагностики. С этой целью используют единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с двумя туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина Линниковой (2 ТЕ ППД-Л).

Среди наиболее доступных в ЛУ ОМС являются лучевые методы исследования грудной клетки, бактериоскопическое исследование мокроты и туберкулинодиагностика у детей и подростков.

Всех впервые выявленных больных делят на три группы.

• Первая группа — своевременно выявленные — больные с неосложненными формами первичного туберкулеза (малые формы первичного туберкулезного комплекса и туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов) и пациенты с ограниченными процессами вторичного генеза (очаговым, инфильтративным и диссеминированным туберкулезом легких) в фазе инфильтрации и без признаков распада легочной ткани и бактериовыделения, а также плевриты. Выявление МБТ в мокроте любым методом исследования при отсутствии признаков деструкции в легких не исключает возможности отнесения больного в группу своевременно выявленных. Современная химиотерапия у этой группы больных способствует успешному излечению с полным рассасыванием специфических изменений или формированием минимальных остаточных изменений, что снижает до минимума риск развития рецидива болезни.

• Вторая группа — несвоевременно выявленные — больные с осложненными и хроническими формами первичного туберкулеза, а также пациенты с распространенными и остропрогрессирующими формами вторичного туберкулеза в фазе распада с бактериовыделением. Туберкулез у этой группы больных нередко имеет определенную давность, при этом деструктивный процесс в легких в сочетании с бактериовыделением, даже в условиях современной химиотерапии, обусловливает замедленное течение репаративных процессов. Клиническое излечение у этой группы больных часто сопровождается формированием больших остаточных изменений, что определяет высокую вероятность рецидива заболевания.

• Третья группа — запущенные, или поздно выявленные, — больные фиброзно-кавернозным и диссеминированным туберкулезом со сформированными кавернами в легких с бактериовыделением и высоким уровнем лекарственной устойчивости МВТ. Эта группа является самой неблагоприятной в клиническом, прогностическом и эпидемиологическом плане.

4. Начало и развитие туберкулеза легких

      Туберкулезный процесс в легком в своей начальной фазе представляет неспецифическое воспаление вокруг осевших в легочной ткани туберкулезных палочек, разыгрывающееся на небольшом пространстве в элементарной структурной единице легкого — в ацинусе, размеры которого равны 3—4 миллиметрам.  
     Быстро возникающие специфические изменения в центре очага приводят к развитию значительного перифокального воспалительного поля, захватывающего соседние ацинусы, а иногда и целую дольку, состоящую из 12—18 ацинусов. Поверхность дольки равна 2—5 сантиметрам.  
     Размеры поражения, соотношения между экссудативными и продуктивными изменениями, продолжительность фаз, характеризующих вспышку и интервал, протяженность изменений, их стойкость, обызвествление очагов или их распад — различны в разные возрастные периоды (у детей и у взрослых) и весьма своеобразны у каждого больного.  
     При туберкулезе легких в большинстве случаев врач определяет у больного сравнительно мало симптомов, а рентгенологически обнаруживается много признаков.  
     Вот почему врачи-рентгенологи считают нужным участвовать в обследовании не только при заболеваниях легких, но и при подозрении на их наличие. Массовые флюорографические обследования людей, не предъявляющих жалобы на здоровье, с целью выявления наиболее ранних, бессимптомных проявлений туберкулеза легких имеют огромное профилактическое значение. Не так уж редко при рентгенологическом исследовании, выполненном по другому поводу, у детей обнаруживают уже старый излеченный первичный туберкулезный комплекс, хотя анамнестически нередко даже не удается установить, когда ребенок болел.  
     Первичный туберкулезный очаг в легком возникает в месте оседания туберкулезных палочек в легочной паренхиме (вначале в элементарных структурных единицах легкого — в ацинусе). Распространение туберкулезного процесса происходит по четырем путям: по контакту, лимфогенно, гематогенно и аспирационно (бронхогенно). У детей при благоприятном течении (что чаще всего наблюдается) процесс некоторое время распространяется преимущественно по контакту и лимфогенно — по направлению к корню легкого, к регионарным лимфатическим узлам, которые вовлекаются в процесс.  
     Указанные изменения очень рано обусловливают возникновение диффузного туберкулезного инфильтрирования, обнаруживаемого рентгенологически на довольно обширном протяжении (рис. 1, а). Это' более или менее равномерное затенение распространяется и на корень легкого, на регионарные лимфатические узлы, вовлеченные в процесс по путям лимфооттока.  
     При благоприятном течении область инфильтрирования в дальнейшем значительно уменьшается, и тогда возникают два очага затенения, инфильтрирования, как бы два «полюса» (фаза «биполярного инфильтрирования»). Один «полюс» представлен изменениями в легочной паренхиме, другой — в регионарных лимфатических узлах в корне легкого. Между обоими «полюсами» имеется как бы дорожка — пути распространения туберкулезных палочек и токсинов по лимфооттоку с реактивными изменениями по этим путям (рис. 1, б).  
     Каждый из таких «полюсов» постепенно уменьшается в размерах, закругляется, в результате образуется так называемый мягкий первичный туберкулезный комплекс, который в дальнейшем подвергается уплотнению и обызвествлению. Это — первичный обызвествленный туберкулезный комплекс (рис. 1, в). В силу наличия обызвествления он резко выражен.  

  
Рис. 1. Первичный туберкулезный комплекс. Благоприятное течение первичного туберкулезного инфильтрирования: а — первичное диффузное туберкулезное инфильтрирование; б — фаза биполярного инфильтрирования (между двумя «полюсами» видна «дорожка»; в — обызвествленный комплекс  
     Обызвествленный комплекс прослеживается у человека спустя десятки лет; это свидетельствует о том, что он преодолел туберкулезный процесс в прошлом.  
    У детей и подростков могут наблюдаться повторные обострения, проявляющиеся главным образом в прикорневых зонах. 
     Они обнаруживаются в виде прикорневых инфильтрирований вокруг регионарных лимфатических узлов (рис. 2, а), реже в виде опухолевидных туберкулезных лимфатических узлов, односторонних или двусторонних (рис. 2, б). Эта форма туберкулеза называется туберкулезным бронхоаденитом.  

  
Рис 2. Обострение течения первичного комплекса: а — инфильтрирование прикорневой зоны вокруг региональных лимфатических узлов; б — опухолевидный двусторонний туберкулез лимфатических узлов; в — обострение вокруг первичного очага в легочной паренхиме; г — каверна в области прикорневого инфильтрирования  
     У взрослых возникновение первичного туберкулезного комплекса представляет исключительно редкое явление. Однако иногда бывают обострения, исходящие из не рассосавшегося первичного комплекса. Это происходит главным образом в прикорневой зоне. Тогда туберкулезный процесс в легких протекает так, как и соответствующие изменения у детей и подростков (рис. 2, а, б, в). Однако у взрослых процесс чаще протекает длительнее и с осложнениями, в частности с кавернизацией в зоне повторного прикорневого инфильтрирования (рис. 2, г).  
     Туберкулезное поражение легких у взрослых сравнительно часто начинается и рентгенологически проявляется в очаговых изменениях, причем количество очагов способно весьма варьировать. При гематогенно-диссеминированных формах возникает одновременно группа более или менее одинаковых, мелких очажков, вначале слабо поглощающих рентгеновы лучи (следовательно, малозаметных),  нечетко отграниченных.  Иногда такие группы очагов появляются как бы «порциями» через те или иные сроки.  
     При благоприятном течении указанные очаги вовсе исчезают и рентгенологически не определяются. Но чаще они оставляют после себя фиброзные тяжи, так называемые фиброзные поля. Часто некоторые очаги становятся плотными и четко отграниченными, располагаются преимущественно по ходу фиброзных полей. Это так называемый фиброзно-очаговый туберкулез легких. При этой форме нередко бывают обострения болезни.  
     Описанное благоприятное течение первичного туберкулезного комплекса может осложняться обострениями, которые обнаруживаются появлением перифокального воспалительного поля (и следовательно, нарастаниями области затенения) в обоих «полюсах» либо в одном из них, чаще всего в «полюсе», расположенном в прикорневой зоне, в регионарных лимфатических узлах. Может наблюдаться обострение и в области «дорожки», в результате чего оба «полюса» сближаются и иногда соединяются.  
     Таким образом, обострение проявляется в нарастании перифокально-воспалительных экссудативных изменений с нечетким отграничением изменений в легких. Стабилизация и улучшение проявляются в уменьшении и исчезновении этих явлений, в уплотнении очагов. У взрослого в отличие от ребенка перифокально-воспалительные изменения чаще всего происходят на небольшом протяжении и не заканчиваются обызвествлением уплотненных очагов.  
    Обострение способно проявиться и в гематогенном распространении туберкулезного процесса. Более или менее одновременно возникшие (почти одинакового размера) очаги затенения в легких все же обычно рассасываются либо уплотняются; часто последние подвергаются обызвествлению. Такие единичные или множественные очаги сохраняются спустя десятки лет и не имеют практического значения.  
    Изредка бывают тяжелые гематогенные обсеменения, в частности милиарные обсеменения. В таком случае на рентгеноснимке виден крапчатый легочный рисунок почти на всем протяжении обоих легких, свидетельствующий о множестве мелких свежих очагов. У детей очень редко наступает кавернизация. 

5. Лечение как метод профилактики туберкулеза

Методы терапии и профилактики туберкулеза На сегодняшний день все проблемы, касающиеся как профилактики, так и лечения туберкулеза принято считать весьма актуальными. Объясняется это тем, что данное заболевание с каждым годом отмечается все чаще и чаще. Более того, встречаются даже такие формы данной патологии, которые не поддаются традиционной терапии. В терапии данного заболевания применяются многочисленные отличные от других фармацевтические средства, при помощи которых удается не только замедлить размножение, но еще и разрушить проникнувшие микробы данной инфекции. Прочитав информацию, представленную в данной статье, Вы сможете ознакомиться со схемами терапии данной патологии, а также основными лекарственными средствами, которые применяются для борьбы с ней. Химиотерапия – основной метод терапии туберкулеза Химиотерапия данного заболевания основывается на применении отдельной группы медикаментов, которым свойственно вести борьбу с туберкулезной палочкой, которая не реагирует на действие антибиотических препаратов. Современные врачи-специалисты для терапии данной патологии применяют такие медикаменты как: Пиразинамид (Z), Изониазид (H), Этамбутол (E), Рифампицин (R), Стрептомицин (S). Буквы, указанные в скобках, являются символическими сокращениями, которые применяются для составления специальных схем лечения данного заболевания. Сразу же обращаем внимание всех читателей на тот факт, что терапия данного недуга обязана быть комплексной и тщательно обдуманной. Неправильное лечение может стать причиной развития лекарственно-устойчивой формы туберкулеза, прогноз которой может быть крайне непредсказуемым, нежели прогноз туберкулеза, который легко поддается лечению традиционными методами. Фазы терапии туберкулеза Весь курс терапии данного недуга можно подразделить на две основные фазы – это фаза интенсивного лечения и фаза поддерживающего лечения. Фаза интенсивного лечения предусматривает прекращение размножения туберкулезной палочки, а также медленную регенерацию поврежденных тканей. Данная фаза длится шесть месяца. В течение первых двух месяцев применяется комбинация из четырех препаратов, ведущих борьбу с данной патологией. Это пиразинамид, изониазид, этамбутол и рифампицин. Затем еще четыре месяца больному дают только рифампицин и изониазид. В данном конкретном случае такая комбинация медикаментов необходима для того, чтобы уничтожить микроб любой разновидности. Вторая фаза лечения – предусматривает профилактику рецидива инфекции, которая была подавлена первой фазой терапии. Кроме этого, данная фаза терапии направлена на стимуляцию регенерации тканей, которые были повреждены туберкулезом и уничтожение оставшихся клеток микроба. Продолжительность второй фазы занимает больше времени, нежели продолжительность первой фазы. Прямо сейчас Вашему вниманию будет представлена таблица, в которой будет размещена общепринятая схема терапии туберкулеза: Категория пациентов Характеристика больных туберкулезом Интенсивная фаза лечения Фаза поддерживающего лечения I Новые больные БК+ или БК-, больные, имеющие в наличии туберкулез и ВИЧ-инфекцию, Больные с тяжелыми формами данной патологии 2 HRZE 6HE или 4HR каждый день II Больные БК+, которые ранее проходили курс терапии (неудачное лечение, прерывание лечения, рецидив заболевания) 1HRZE/2 HRZES 5 HRE III Больные, у которых отмечается туберкулез легких без осложнений 2 HRZE 6HR либо 4HR каждый день IV Хронические больные Лечение подбирается индивидуально Лечение подбирается индивидуально Цифра, которая стоит перед буквенными формулами обозначает продолжительность терапии в месяцах, а вот сама формула – это лекарственные препараты, назначающиеся больным. Режим лечения данной патологии следует обсудить на консультации фтизиатра. В случае лекарственно-устойчивых форм данной патологии на помощь приходят альтернативные медикаменты типа рифабутина (Rfb), канамицина (K), амикацина (A), парааминосалициловой кислоты – ПАСК (PAS), циклосерина (Cs). К числу таких препаратов можно причислить также фторхинолоны (Fq), этионамид (Et), капреомицин (Cap) и протионамид (Pt).