Туберкулез

Туберкулез

     Туберкулёз - одно из наиболее древних и распространённых заболеваний. Изменения  туберкулёзного  характера  были  обнаружены  при  раскопках в костных останках людей каменного века  и  мумий  Египта.  Врачи  древних веков  выделяли  определенный  симптомокомплекс  этого  заболевания. Он характеризовался наличием сильного кашля с  выделением Он характеризовался наличием сильного кашля с  выделением  мокроты,  частым кровохарканьем и лихорадкой. Быстрое прогрессирование процесса приводило к  истощению больного,  отсюда  и появилось название "чахотка" от слова "чахнуть" и "фтиза",  что означает в переводе  с греческого  (phthisis) "истощение", "разрушение". В те времена возникло представление о заразительности туберкулёза и о наследственном предрасположении    к    нему. Для предупреждения распространения   болезни   в   Персии   проводилась изоляция больных туберкулёзом наравне с больными проказой,  в Индии запрещались браки  с заболевшими туберкулёзом или с происходящими из семей, в которых имелись такие больные.

Первое описание  болезни,  которую  мы  называем туберкулёзом, можно  найти в трудах Гиппократа (460-377 гг.  до нашей эры).  Он указывал, что заболевают этим недугом чаще люди молодого возраста, а предрасполагающим моментом являются неблагоприятные метеорологические факторы.

В трудах  Абу-Али  Ибн-Сины  (Авиценна)  (980-1037) имеется описание клинических признаков  туберкулёза,  подчёркивается клинических признаков туберкулёза,  подчёркивается  значение  состояния организма для течения болезни и указывается на возможность излечения. Изучение материалов патологоанатомических   секций   и   накопление клинических  наблюдений значительно  углубили  познания  о туберкулёзе. Изучение морфологических изменений в различных органах при этой  болезни позволило  лейденскому анатому Сильвиусу де ля Боэ (1614-1672) высказать предположение о связи бугорков,  обнаруживаемых в различных  органах,  с туберкулёзом,  но  Сильвий отождествлял  бугорки  в  легких изменёнными лимфатическими узлами и не считал их морфологическим субстратом болезни. Подобных  взглядов придерживался и Ричард Мортон,  написавший в 1689 г. первую монографию о туберкулёзе под названием "Фтизиология,  или трактат о чахотке". Бейль (1774- 1816) описал в 1810 г.  характер бугорков  при милиарной форме туберкулёза и признавал их основой болезни. Более подробное   описание патологоанатомических и клинических изменений    при    туберкулёзе было сделано   французским   учёным Лаэннеком (1781-1826); им же впервые введён термин "туберкулёз". В своем классическом  труде "Об  аускультации  и диагностике болезней лёгких и сердца" (1819) он отмечает,  что  наличие бугорков  в  легком  является причиной легочной чахотки и составляет ее анатомическую основу.  Лаэннек считал,   что   существуют   две анатомические   формы туберкулёза: изолированные бугорки и инфильтраты. Большой вклад во фтизиатрическую науку внесли отечественные ученые. Г. И. Сокольский в труде "Учение о грудных болезнях" (1838) дал описание диссеминированной,  инфильтративной и кавернозной  форм туберкулёза.  В лечении   больных   он   придавал  большое  значение  режиму питания  и благоприятным климатическим условиям. Патоморфологические исследования Н. И. Пирогова значительно расширили познания   о    сущности    туберкулёзного процесса  и утвердили клинико-анатомическое  направление  в  медицине.  В 1852  г. он описал гигантские клетки в туберкулёзном бугорке. Н. И. Пирогов отразил в своих трудах   клинические  проявления  острого  милиарного туберкулёза,  его тифоидную форму.  Он изучил и описал туберкулёз костей  и суставов.  Он рассматривал   туберкулёз  как  общее  заболевание,  и  с этих позиций предлагал методику лечения. Опубликованные в 1865 г. экспериментальные работы Вильмена доказали, что  туберкулёз  является инфекционным  заболеванием. Опыты   Вильмена заключались  в  следующем:  он вводил  животным  через дыхательные пути мокроту и кровь больных туберкулёзом людей. В 1882 г.  Кох (1843-1910) выделил бациллы туберкулёза. Отечественные ученые (А. И. Абрикосов, В. Г. Штефко, А. И. Струков, А. Н. Чистович), а также  большинство зарубежных исследователей также  большинство зарубежных исследователей рассматривали туберкулёзное воспаление как единый процесс, включающий фазы альтерации, экссудации и пролиферации.

Г. А.  Захарьин (1829-1897) считал возможным как эндогенное,  так  и экзогенное  возникновение  реинфекции,  но  развитие болезни он ставил в связь  с  плохими  санитарно-гигиеническими  условиями, в которых  жил больной,  с тяжелыми перенесенными заболеваниями, с неправильным образом жизни. С.П.Боткин (1832-1899)   придавал   большое значение социальным факторам в распространении, течении и исходах туберкулёза. А. И.  Абрикосов (1875-1955) считал,  что туберкулёзные бациллы могут находится в воздухе и  с  пылью  поступать  в  органы дыхания;  большое значение он придавал капельной инфекции. Много труда в развитие учения о туберкулёзе, в организацию и создание государственной  системы  борьбы  с туберкулёзом вложили А.А.Кисель и В.А. Воробьёв.  А.А. Кисель считал, туберкулёзное заболевание у детей длительное время ограничивается лимфатическим аппаратом. Исходя из этого представления,  он описал хроническую  туберкулёзную интоксикацию  как самостоятельную форму туберкулёза у детей. В. А. Воробьёв (1864-1951) начал свою работу по борьбе с туберкулёзом в  начале  ХХ  века.  В  1903  г.  он  был  членом  комиссии по изучению туберкулёза  при  Пироговском  обществе,  а  с  1907  г. Возглавил эту комиссию.  Одной  из главных задач комиссии являлась разработка Устава и организация Всероссийской Лиги по борьбе с  туберкулёзом. Всероссийская Лига по   борьбе   с   туберкулёзом  представляла  собой общественную организацию, занимавшуюся  оказанием  помощи  больным туберкулёзом   и санитарно-просветительной  деятельностью. Лига  открывала амбулатории  и небольшие санаторные учреждения для больных туберкулёзом. К профилактическим мероприятиям  относится  широкое распространение среди  населения физкультуры,  проведение оздоровительных  мероприятий среди  детей  младших возрастов  и  школьников,  создание рациональных условий  труда  для взрослых  и  организация  отдыха.

2. Возбудитель  туберкулёза.

Возбудитель туберкулёза  относится  к  обширной  группе  микобактерий. Существуют  различные  названия  возбудителя туберкулёза: бациллы Коха, палочки Коха, микобактерии туберкулёза. Имеются микобактерии туберкулёза человеческого  типа (typus humanus),  бычьего (typus bovinus), птичьего (typus avium).  Человек восприимчив преимущественно к первым двум  типам микобактерий туберкулёза. Отличительным свойством   микобактерий туберкулёза является    их кислотоустойчивость:   они  стойко  сохраняют окраску  при воздействии кислот, щёлочей, спирта. Возбудитель туберкулёза имеет форму палочки длиной от 1,5 до 6 мкм и толщиной 0,2-0,5 мкм.

Микобактерии туберкулёза изогнуты по длине, иногда дугообразны,  утолщены  на одном  или  обоих  концах.  В патологическом материале они расположены иногда параллельно  друг другу,  иногда  под углом   или   кучками   и   скоплениями различной  формы. Размножение микобактерий туберкулёза  происходит поперечным делением,  ветвлением, почкованием.  Появляющиеся  зерна  образуют ядро  новой клетки.  В  их строении различают три поверхностных слоя:  первый, хорошо очерченный, способствующий  сохранению  формы  бактериальной клетки; второй узкий и третий слизистый.  В химический состав микобактерий входят жиры, белки, углеводы, минеральные соли, липиды. Вирулентность является    степенью    патогенности. Вирулентность обуславливается  как  физико-химическими свойствами микобактерий,  так и состоянием макроорганизма в момент воздействия на него микобактерий. Для микобактерий   туберкулёза   характерна   большая устойчивость   их  к воздействию различных физических и химических агентов.  В жидкой мокроте микобактерии  туберкулёза остаются  жизнеспособными и вирулентными  в течение 5-6 месяцев.  Даже в высохшем состоянии на различных  предметах, белье,  книгах  и  т.д.  микобактерии  в  течение  ряда месяцев  могут сохранить  свои  свойства  и,  попадая  затем  в благоприятные  условия существования,  способны  проявить  патогенную активность. Микобактерии туберкулёза   реагируют   на   изменения   условий  существования и соответственно   "перестраиваются",   изменяются  в  своих качествах  и свойствах.  Изменчивость  микобактерий  может проявляться в следующих формах:

а) морфологическая    изменчивость    (колбообразные,   дифтероидные,

ветвистые);

б) тинкториальная  изменчивость  -  изменения по отношению к  красящим веществам;

в) культурная изменчивость - изменение  морфологии и цвета культур при росте

на искусственных питательных  средах;

г) биологическая  изменчивость  -  изменение  степени вирулентности  в сторону

повышения или,  наоборот,  понижения  ее, вплоть до полной утраты вирулентности.  Различные формы изменчивости, трансформации, преследуют определенную цель - выживание микобактерий при неблагоприятных условиях, сохранение живучести или, как говорят, "персистирование". Особенно много внимания   уделяли   исследователи   таким   проявлениям изменчивости микобактерий туберкулёза как зернистые формы их, фильтрующиеся формы, а в последние годы - лекарственно устойчивые и L-формы.

3.Пути  проникновения   микобактерий туберкулеза в организм человека.

Чаще всего  входными  воротами туберкулёза являются дыхательные  пути. При этом  микобактерии  туберкулёза  поступают  в дыхательные  пути  с частицами высохшей мокроты,  но возможна и воздушно- капельная инфекция, при  которой БК  попадают  в  дыхательные  пути  здорового  человека  с капельками  слизи и  мокроты,  выбрасываемыми  больными при разговоре, кашле, чиханье. Известное значение  в  распространении инфекции могут иметь животные, больные туберкулёзом.   При   этом   заражение   человека происходит алиментарным  путем,  при  приеме  в пищу чаще всего молочных продуктов, содержащих микобактерии туберкулёза.  Другие пути проникновения инфекции (через кожу,  конъюнктиву глаз, миндалины) наблюдаются значительно реже, чем аэрогенное заражение.  Р.Кох утверждал, что возможно наследственное предрасположение  к  туберкулёзу,  которое заключается,  по видимому,  в пропитывании туберкулёзными  токсинами  тканей  плода, вследствие  чего организм  ребёнка,  родившегося  от  больной туберкулёзом матери,  после рождения будет представлять  собой  почву,  благоприятную для  развития болезни.

4. Иммунитет и аллергия при туберкулёзе.

Иммунитет к туберкулёзу  обусловлен совокупностью  всех  наследственно полученных  и  индивидуально  приобретенных  организмом приспособлений, препятствующих  проникновению   и размножению   в   нем микобактерий туберкулёза  и  действию  выделяемых  ими  продуктов.  Человек  обладает естественной устойчивостью к туберкулёзу.  Это подтверждается  тем,  что далеко  не  всегда  внедрение  инфекции  в  организм вызывает  развитие заболевания.  При  значительной  устойчивости   организма,   однократном поступлении  небольшого количества микобактерий туберкулёза естественные защитные  механизмы,  как  правило, преодолевают  действие возбудителя. Помимо врожденной или естественной устойчивости, в ответ на внедрившуюся инфекцию развивается так  называемый  приобретенный иммунитет,  который может быть   или   инфекционным,  развившемся  в  ответ на  заражение инфекционным материалом,  или  послевакцинным,  когда ответные  реакции возникают    в результате    вакцинации.    Инфекционный иммунитет обусловливается  наличием в  организме  возбудителя   туберкулёза   при отсутствии  клинических проявлений  болезни.  В  основе приобретенного иммунитета при туберкулёзе лежат  различные  механизмы, ведущие  преждевсего  к  задержке  микобактерий в  месте внедрения.  При проникновении микобактерий во внутренние органы наблюдается задержка их размножения  и усиление  процесса  разрушения фагоцитами.  По мере затухания иммунитета микобактерии туберкулёза вновь приобретают  способность  размножаться  и вызывать   патологические процессы.   Возникновение иммунитета   при туберкулёзе вследствие перенесенного  первичного заболевания  послужило основанием   для многочисленных   опытов  по  созданию  искусственного иммунитета  с  помощью специфической противотуберкулёзной  вакцинации. Первые  исследования в этом направлении были предприняты Кохом.  С целью вакцинации  он  предложил туберкулин.   Но   этот   препарат   оказался неэффективным,  так  как  он не является полным антигеном и не обладает иммунизирующими   свойствами. Последующие экспериментальные   работы различных авторов показали,  что создание иммунитета возможно только при условии  введения  в  организм  живых микобактерий туберкулёза.  Чтобы предотвратить при этом генерализацию процесса, необходимо резко снизить их вирулентность.  Подобные штаммы БК были получены французскими учёными А. Кальметтом  и  К. Гереном  после многочисленных  пересевов  культуры микобактерий туберкулёза бычьего типа на картофельные среды с  жёлчью  и названы  по  имени  авторов бациллами Кальметта - Герена (сокращенно BCG (БЦЖ))

5. Клинические  признаки туберкулёза.

Из всех  органов  и  систем  наиболее  часто  поражаются туберкулёзом легкие,  а поражение других органов развивается нередко  как осложнение легочного процесса.  Раннее  выявление  туберкулёза является  одной из важных  задач врача.  В  первую  очередь  необходимо остановиться   на проявлениях туберкулёза   у  детей,  так  как  первичное заражение  в большинстве случаев происходит в детском возрасте.

6. Профилактика туберкулеза.

 Лучший способ профилактики  туберкулеза - своевременное выявление  больных и грамотно проводимое  лечение. Кроме того, используют  вакцинацию БЦЖ и медикаментозную  профилактику.

 Вакцинация.  БЦЖ  была получена из аттенуированного штамма  Mycobacterium bovis и впервые введена человеку в 1921 г. В мире существует много разновидностей этой вакцины; все они - производные одного штамма, но значительно различаются между собой по эффективности. Действительно, согласно данным контролируемых испытаний, эффективность вакцины варьирует от 80% до нуля. Аналогичные результаты получены в недавних обсервационных исследованиях ("случай-контроль", ретроспективном когортном и одномоментном), проведенных в странах, где детей вакцинируют при рождении. Однако выяснилось, что вакцинация неплохо предохраняет детей младшего возраста от таких тяжелых форм заболевания, как  туберкулезный менингит и  милиарный туберкулез.

 БЦЖ безопасна,  ее введение редко сопровождается  тяжелыми осложнениями. Через 2-3 нед. после вакцинации в месте введения БЦЖ начинается кожная реакция, заканчивающаяся в течение 3 мес. образованием рубца. Самые частые побочные эффекты - изъязвление в месте введения вакцины и регионарный лимфаденит - встречаются в 1-10% случаев. При введении некоторых вакцин может развиться остеомиелит (риск составляет 1 на 1 млн. доз).  Поствакцинальный милиарный туберкулез со смертельным исходом встречается в 1-10% случаях на 10 млн. доз, почти исключительно у лиц с ослабленным иммунитетом , в частности у  ВИЧ-инфицированных .

Медикаментозная профилактика. Важнейший компонент противотуберкулезных мероприятий в США - назначение  изониазида инфицированным лицам с  высоким риском активного туберкулеза. Эта мера основывается на результатах  многих контролируемых испытаний, показавших, что прием  изониазида в течение 6-12 мес. снижает риск активного туберкулеза у инфицированных на 90% и более. Если не произойдет повторного заражения, такая профилактика должна обеспечить пожизненную защиту.

 Клинические испытания показали, что профилактический прием  изониазида снижает заболеваемость туберкулезом среди  ВИЧ-инфицированных .

 Как правило, отбор  кандидатов для профилактического лечения (табл. 171.3) проводят по результатам  пробы Манту в группах риска. Для проведения пробы во внутреннюю поверхность предплечья внутрикожно вводят 5 ед. очищенного  туберкулина в стандартном разведении.  Туберкулин, который входит в наборы антигенов для диагностических кожных проб, для этой цели использовать нельзя. Если же больному уже проводились туберкулиновые пробы с помощью таких наборов, их положительный результат должен быть подтвержден пробой Манту.

 При определении  показаний к профилактическому  лечению учитывают два фактора:  вероятность инфицированности и  вероятность развития активного туберкулеза. Поэтому у лиц, тесно контактирующих с больными, у  ВИЧ-инфицированных , а также у ранее не лечившихся от туберкулеза лиц, у которых при рентгенографии грудной клетки заподозрен заживший туберкулезный очаг,  проба Манту считается положительной (а медикаментозная профилактика - необходимой) при диаметре папулы 5 мм и более. У большинства остальных лиц из группы риска проба считается положительной при диаметре папулы 10 мм и более. В группе низкого риска проба считается положительной при диаметре папулы 15 мм и более.

 Некоторым лицам  с  отрицательной пробой Манту  также показана профилактика. Детям,  побывавшим в контакте с больным,  обязательно назначают  изониазид  , а через 2-3 мес после окончания  контакта проводят повторную  пробу Манту. В случае отрицательного результата препарат отменяют. ВИЧ-инфицированным с  отрицательной пробой Манту профилактику проводят в том случае, если у них отрицательны кожные пробы на  аллергические реакции замедленного типа с другими известными антигенами (например, с антигенами  Candida albicans ,  вируса эпидемического паротита ). Кроме того, некоторые специалисты считают, что профилактика показана всем  ВИЧ-инфицированным , контактировавшим с больными туберкулезом.

 Изониазид назначают  в дозе 5 мг/кг/сут (максимальная суточная доза - 300 мг) в течение 6-12 мес. Годичный курс назначают ВИЧ-инфицированным и лицам с патологическими изменениями на рентгенограмме грудной клетки. В остальных случаях рекомендуется шестимесячный курс. Однако, согласно рекомендациям Американской академии педиатрии, детям следует назначать девятимесячный курс  изониазида . Если медикаментозная профилактика проводится под наблюдением врача, препарат принимают в дозе 15 мг/кг (максимальная доза - 900 мг) 2 раза в неделю.

 Добиться соблюдения предписаний врача при проведении медикаментозной профилактики сложнее, чем при лечении активного туберкулеза. Лица из группы высокого риска (например,  ВИЧ-инфицированные инъекционные наркоманы ), обитатели исправительных учреждений, приютов и психиатрических больниц должны принимать препарат дважды в неделю под наблюдением врача. Как и при лечении активных форм туберкулеза, эффективны различные методы поощрения.