Трофобластическая болезнь

Трофобластическая болезнь — болезнь, обусловленная нарушениями развития и роста трофобласта — наружной клеточной массы эмбриона, из которой формируется эпителиальный покров ворсин хориона. Предполагают, что Т. б. развивается в результате особых свойств яйцеклетки; придают также значение вирусу, влияющему на трофобласт, повышению активности гиалуронидазы. иммунологическим особенностям половых партнеров, хромосомным аберрациям. По данным ВОЗ (1985), частота Т. б. варьирует от 0,2 до 1,96 случаев на 1000 беременностей, наиболее высокая заболеваемость в последние годы отмечается в Японии. Различают две формы Т. б. — пузырный занос и хорионэпителиому.

    Пузырный занос  развивается во время беременности  и характеризуется отеком всех  или части ворсин хориона (полный  или частичный пузырный занос), гиперплазией трофобласта. При полном пузырном заносе эмбрион не обнаруживается, матка заполнена измененными в виде пузырей ворсинами хориона, напоминающими гроздь винограда (диаметр пузырей от 1 мм до 1 см и более). При частичном пузырном заносе наряду с измененными ворсинами в матке обнаруживается и эмбрион, который обычно погибает на ранних стадиях развития. Иногда измененные ворсины проникают в толщу миометрия — инвазивный (деструирующий) пузырный занос, или деструирующая хориоаденома. В отечных разрастающихся ворсинах хориона микроскопически часто выявляют крупные округлые клетки с пенистой цитоплазмой — клетки Кащенко — Хофбауэра. Почти у половины больных с пузырным заносом в яичниках развиваются текалютеиновые кисты (см. Яичники), что связывают с гиперстимуляцией клеток желтого тела яичника хорионическим гонадотропином, продуцируемым пролиферирующими клетками трофобласта.

    Наиболее характерными  клиническими признаками пузырного  заноса являются более быстрое,  чем при нормальной беременности, увеличение размеров матки (не  соответствующее сроку задержки  менструаций), схваткообразные боли  в низу живота, маточное кровотечение (в крови можно обнаружить пузыревидные  ворсины хориона). Нередко развиваются  токсикозы беременных. Инвазинный П. з. иногда метастазирует в наружные половые органы, влагалище, а также в легкие, головной мозг и др.

    Диагноз устанавливают  главным образом на основании  клинических симптомов, результатов  лабораторных исследований мочи  и ультразвукового сканирования  матки. Моча, даже при разведении  в 50 или 100 раз, дает положительную  реакцию на хорионический гонадотропин. При ультразвуковом исследовании  выявляют типичный ячеистый рисунок  матки. Реже прибегают к рентгенографии  матки после введения в нее  рентгеноконтрастных веществ (см. Метросальпингография), трансабдоминальной биопсии плаценты.

Дифференциальный диагноз  приводят с. неполным выкидышем (см. Аборт), задержкой частей плодного яйца в матке после аборта, плацентарным полипом, которые сопровождаются кровянистыми выделениями из половых путей. Решающее значение для уточнения диагноза имеют исследования соскоба из полости матки и определение в моче и крови хорионического гонадотропина, уровень которого резко возрастает при пузырном заносе.   

 Лечение заключается  в выскабливании матки или  удалении ее содержимого с  помощью вакуум-аппарата (вакуум-экскохлеация) на фоне воздействия препаратов, вызывающих и усиливающих сокращения матки (окситоцин, простагландины). Для расширения канала шейки матки можно применять расширители Хегара. Иногда в процессе удаления измененных ворсин хориона используют окончатые щипцы. При профузном маточном кровотечении и неподготовленной шейке матки необходимо кесарево сечение, в случае инвазивного пузырного заноса — экстирпация матки.    

 Прогноз при пузырном  заносе серьезен в связи с  опасностью маточного кровотечения  и осложнений оперативного лечения  (перфорация матки), а также вследствие  возможности развития хорионэпителиомы. Для предотвращения образования последней необходимо тщательное наблюдение за больными, перенесшими пузырный занос, на протяжении 3 лет после его удаления. В этот период систематически исследуют экскрецию хорионического гонадотропина с мочой, при ее увеличении или обнаружении гормона в моче после его отсутствия необходима госпитализация пациентки для обследования и уточнения диагноза. При высоком риске развития хорионэпителиомы (например, при значительном повышении уровня хорионического гормона в моче и крови в течение 4—8 нед.

после удаления пузырного  заноса) проводят профилактическую химиотерапию.    

 Хорионэпителиома (синоним хориокарцинома) — исходящая из клеток трофобласта злокачественная опухоль. Чаще она локализуется в матке. В большинстве случаев хорионэпителиома развивается из клеток пузырного заноса, реже из клеток трофобласта, оставшихся в матке после аборта или родов; источником развития опухоли могут быть также клетки тератомы. Первичная локализация хорионэпителиомы вне матки (например, в маточной трубе при имплантации в ней плодного яйца, яичниках) наблюдается редко.   

 Хорионэпителиома представляет собой мягковатые губчатые узлы, образованные цитотрофобластом (полигональные богатые гликогеном клетки Лангханса), по периферии которого определяется ободок синтиция с обширными геморрагическими участками. При поражении матки узлы опухоли выступают в полость матки, но могут располагаться и в ее толще, прорастать брюшину. Клетки опухоли обладают способностью лизировать окружающие ткани, кровеносные сосуды. Характерно раннее, преимущественно гематогенное, метастазирование во влагалище, легкие, головной мозг, кости и др.   

 Клинически хорионэпителиома матки проявляется кровянистыми выделениями из половых путей, которые возникают после перенесенного пузырного заноса или аборта, реже после родов (иногда через несколько лет); увеличением матки. У половины больных обнаруживают текалютеиновые кисты яичников, анемию. При прорастании опухолью серозной оболочки матки возможно внутрибрюшное кровотечение. При метастазах появляются признаки поражения соответствующих органов. Метастазы во влагалище (темно-красные узлы) обнаруживают при осмотре с помощью влагалищных зеркал; при разрушении кровеносных сосудов наблюдаются кровянистые выделения из влагалища. При метастазах в легкие возникают одышка, боли в грудной клетке, кашель с кровянистой мокротой, в головной мозг — головная боль, рвота, парезы и другие неврологические симптомы; в кости — боли в пораженной области. По рекомендации ВОЗ принято выделять 4 стадии развития хорионзиителиомы матки: I — поражение ограничивается маткой, II — опухоль распространяется за пределы матки в области гениталий,

III — имеются метастазы в легкие, IV — появляются метастазы в другие органы.    

 При локализации хорнонэпителиомы в маточной трубе отмечаются сильные боли в низу живота, возможно обильное внутрибрюшное кровотечение, обусловленное разрушением серозного покрова маточной трубы.   

 Диагноз хорионэпителиомы устанавливают на основании анамнеза, клинических проявлений, данных гистологического исследования тканей, полученных при выскабливании слизистой оболочки матки, выявления (в т.ч. с помощью рентгенографии) метастазов в других органах. Важное значение, особенно для ранней диагностики заболевания, имеет определение в моче и крови хорионического гонадотронина. Обнаружение или нарастание титра хорионического гормона после оперативного лечения пузырного заноса свидетельствует о развитии хорионэпителиомы. У ранее рожавших и перенесших аборт женщин очень важна даже качественная положительная реакция мочи на хорионический гонадотропин. Диагноз хорионэпителиомы подтверждает также обнаружение в сыворотке крови трофобластического b-глобулина, особенно важную роль играет обнаружение этого белка у больных с низкими показателями хорионического гормона (например, при выраженном некрозе опухоли). Диагностическое значение цитологического исследования ограничено в связи с частым некрозом клеточных элементов при хорионэпителиоме. Узлы хорионэпителиомы вследствие их значительной васкуляризации хорошо выявляются при тазовой ангиографии. При метросальпингографии обнаруживают увеличение матки, неровность ее внутренней поверхности и дефекты наполнения. Информативно и ультразвуковое сканирование, позволяющее определить поражение матки и выявить текалютеиновые кисты яичников. При подозрении на перфорацию матки выполняют лапароскопию.   

 Дифференциальный диагноз  при поражении матки проводят  с задержкой плодного яйца  после аборта, плацентарным полипом, при поражениях маточной трубы — с беременностью внематочной. Большое дифференциально-диагностическое значение имеет высокий и особенно нарастающий титр хорионического гонадотропина.   

 Лечение хорионэпителиомы чаще комбинированное: на фоне применения противоопухолевых средств производят оперативное вмешательство, реже используют лучевую терапию. В качестве противоопухолевых препаратов применяют антиметаболиты (метотрексат, меркаптопурин), антибиотики (рубомицина гидрохлорид, дактиномицин, оливомицин, адриамицин, блеомицин), препараты растительного происхождения (розевин, винкристин). Один из препаратов (метотрексат, дактиномицин или винкристин) назначают в I стадии развития опухоли при небольших размерах матки и длительности заболевания до 6 мес. В остальных случаях химиотерапия должна быть комбинированной. Чаще назначают метотрексат с дактиномицином и розевином или метотрексат с рубомицина гидрохлоридом и винкристином. Лечение проводят в течение 2 нед., затем его повторяют с перерывами в 2—3 нед. до исчезновения проявлений заболевания. Больная должна находиться под наблюдением врача не менее 2 лет. При значительном увеличении матки (большем, чем при сроке беременности 12 нед.), разрыве ее растущей опухолью или при угрозе разрыва, а также при безуспешности химиотерапии показана экстирпация матки. При II стадии развития опухоли эту операцию дополняют максимальным удалением ее узлов, перевязкой подчревных артерий и лучевой терапией. В III стадии развития опухоли при солитарных метастазах в легкое возможна его резекция или лобэктомия. В IV стадии развития опухоли проводят интенсивную комбинированную химиотерапию, иногда в сочетании с лучевым воздействием.    

 Прогноз при хорионэпителиоме существенно улучшился благодаря применению противоопухолевых средств, особенно при раннем их назначении. По материалам Всесоюзного онкологического научного центра (1982), при поражении только матки излечение наступает у 91% больных, при метастазах в легкие — у 57%. Значительно ухудшают прогноз метастазы в головной мозг и кости. При выздоровлении и сохраненных репродуктивных органах возможна нормальная беременность.   

 Для предупреждения хорионэпителиомы необходимы тщательное наблюдение за больными, перенесшими пузырный занос, и проведение по показаниям профилактической химиотерапии.