Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов первичной медицинской сети

Перспективы диагностики и терапии аффективных расстройств  
в первичной медицинской сети

Важной задачей является изучение состояния помощи лицам с тревожно-депрессивными расстройствами в первичной медицинской сети.

Согласно опубликованным в 2006 году сведениям об обеспеченности населения психиатрами, психотерапевтами в целом по России она составила в 2006 году соответственно: психиатрами – 1,1369 на 10000 человек населения (абсолютное число 16167) психотерапевтами – 0,1340 на 10000 человек населения (абсолютное число 1905).

Эти данные свидетельствуют о том, что имеющиеся кадровые резервы психиатрической и психотерапевтической службы не в состоянии обеспечить потребности в психиатрической (психотерапевтической) помощи пациентов, наблюдающихся в первичном медицинском звене.

В этом легко убедиться, проанализировав потребности в психотерапевтической и психиатрической помощи пациентов, страдающих одной формой сердечно-сосудистой патологии – артериальной гипертензией. В России артериальной гипертензией страдают около 39% женщин и 42% мужчин в возрасте 18 лет и старше, что составляет около 30-35 млн. человек. Как показало исследование «Компас», аффективные расстройства выявляются более чем у 50% больных артериальной гипертензией, в том числе у 23,8% они достигают значительной степени. По самым приблизительным подсчетам, число пациентов с артериальной гипертензией, страдающих аффективными расстройствами, составляет 7,5-8 млн. человек.

Представленные данные свидетельствуют, что возможности психиатрической (психотерапевтической) службы не соответствуют потребностям в психиатрической помощи общей медицинской практики, в том числе и первичного медицинского звена.

Кроме того, следует отметить, что в приложении №5 к приказу №438 «О психотерапевтической помощи» от 16 сентября 2003г. регламентируются штатные нормативы медицинского и иного персонала психотерапевтического кабинета городской поликлиники: врача – психотерапевта, медицинской сестры, медицинского психолога – по 1 должности на 25 000 взрослого населения.

При расчете описанной пропорции можно установить: врач-психотерапевт психотерапевтического кабинета должен оказывать помощь 2,5-3 тыс. пациентов с артериальной гипертензией с сопутствующими расстройствами аффективного спектра. Кроме того, под его наблюдением находятся пациенты, страдающие другими соматическими и коморбидными аффективными расстройствами.

Обобщая выше изложенное, необходимо подчеркнуть, что распространенность депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств у пациентов первичной медицинской сети значительно превышает общепопуляционную. Потребность в специализированной помощи таким пациентам существенно превосходит возможности психиатрической службы.

Организация адекватной медицинской помощи таким пациентам участковыми терапевтами и врачами общей практики вне психиатрических учреждений приобретает особую актуальность.

Для достижения этой цели требуется применение новых психиатрических и медико-психологических подходов в первичной медицинской практике. Реализация поставленных задач, стоящих перед службами первичной медицинской помощи в большой мере зависит от наличия организационно-правовой базы, соответствующего уровня профессиональной компетентности врачей, а также наличия соответствующего материального обеспечения

Организация психиатрического и медико-психологического сопровождения деятельности учреждений первичного звена медицинской помощи при ведении пациентов с аффективными расстройствами и различными соматическими заболеваниями.

Приближение к населению психиатрической помощи, обеспечении ее доступности, как указывалось выше, невозможно только в рамках существующих психиатрических служб: оно требует взаимодействия с системой общей медицинской помощи, в частности в виде интеграции отдельных форм психиатрической помощи в учреждения первичной медицинской сети, прежде всего - в территориальные поликлиники.

Одна из главных задач, которые приходится решать – это преодоление ведомственной разобщенности: учреждения, оказывающие первичную медицинскую помощь – территориальные поликлиники, и учреждения, оказывающие специализированную психиатрическую помощь – психоневрологические диспансеры, специализированные больницы, находятся в системе разделения полномочий между государственными органами и органами местного самоуправления (муниципального звена).

Решение этой проблемы возможно путем заключения договора о сотрудничестве между государственным психиатрическим учреждением (например, областным психоневрологическим диспансером) и муниципальным учреждением здравоохранения, оказывающим первичную медицинскую помощь (например, районной поликлиникой).

Другим необходимым условием оказания помощи пациентам с аффективными расстройствами является наличие в поликлинике психотерапевтического кабинета и соответствующего специалиста – психотерапевта (психиатра).

Следующим аспектом, требующим обязательного рассмотрения, является то, что ведение больных с тревожно-депрессивными расстройствами накладывает ряд требований на профессиональный уровень специалиста первичного звена медицинской помощи.

Процесс диагностики, терапии психических расстройств в первичной медицинской сети предполагает в существенной мере новую систему междисциплинарного взаимодействия врачей-терапевтов, кардиологов, невропатологов, других специалистов и психиатра психотерапевтического кабинета, которая не ограничивается направлением всех пациентов с признаками тревоги, депрессии и других непсихотических психических расстройств к консультанту-психиатру, а предполагает включение специалистов в процесс диагностики и лечения этих расстройств. В связи с этим актуальной является задача повышения профессиональной компетенции врачей.

Профессиональная компетентность включает обладание необходимым объемом медицинских знаний по выявлению, диагностике и терапии этих расстройств, наличие способности к обучению и развитию практических навыков, стремление следовать правовым нормам и этическим стандартам, межличностные и коммуникативные навыки, способность к работе во взаимодействии с другими специалистами и формируется на основе базисных медицинских навыков и знаний.

Профессиональная компетентность врачей первичного звена медицинской помощи неразрывно связана с психологической компетенцией, т.е. наличием знаний о психических процессах, влияющих на возникновение и течение соматических заболеваний, психологических подходах к их лечению и профилактике, умением выявлять основные психические расстройства, а также владением навыками конструктивного взаимодействия с пациентами, позволяющими оптимизировать лечебно-диагностический процесс.

Ведение (диагностика, терапия) больных с аффективными и другими непсихотическими психическими расстройствами в условиях первичной медицинской сети может осуществляться врачами, не имеющими специальной психиатрической подготовки, прошедшими повышение квалификации в рамках 72- или 144-часовых курсов и сдавших соответствующий зачет. С этой целью разработаны специальные обучающие программы подготовки медицинских работников первичной медицинской сети по профилактике и терапии психических расстройств, в том числе по диагностике и терапии расстройств аффективного спектра.

Диагностика и лечение тревожно-депрессивных расстройств включает следующие этапы:

При тревожно-депрессивных нарушениях, соответствующих легкой степени возможно использование симптоматически снотворных, седативных (не более 1-1,5 месяца), вегетостабилизирующих средств, а также психотерапевтических методов работы. Большинство пациентов с соматическими заболеваниями, у которых выявлена депрессия умеренной и легкой степени тяжести, нуждаются в психофармакотерапии антидепрессантами.

Большое значение в комплексной терапии пациентов с различными формами соматической патологии и коморбидными психическими заболеваниями имеют психообразовательные мероприятия, направленные на повышение осведомленности пациентов о причинах, характере имеющихся у них депрессивных и тревожных расстройств. Пациентов следует подробно информировать о необходимости, как и при всех других заболеваниях, проведения курсового лечения, о необходимой продолжительности курса терапии. При согласии пациентов на проведение курса терапии антидепрессантами в условиях территориальной поликлиники, с ними обсуждаются условия лечения, определяется режим приема препарата. Пациенту предоставляется подробная информация о механизмах действия антидепрессантов, сроках наступления терапевтического эффекта (не ранее 1-2 недель терапии), нежелательных и побочных явлениях, которые могут возникнуть при приеме назначенных ему препаратов, о сроках их возникновения и способах их купирования. С пациентом обсуждается порядок наблюдения за его состоянием. Определяется частота визитов к врачу-кардиологу, терапевту, проводящему лечение: не реже одного раза в неделю в течение первого месяца терапии; в дальнейшем, при стабилизации состояния – 1 раз в месяц. Дополнительно достигается договоренность о возможном обмене текущей информацией о лечебном процессе по телефону.

При проведении терапии целесообразно использовать разработанные схемы применения современных антидепрессантов, отличающихся хорошей переносимостью, безопасностью, малым количеством побочных эффектов и отрицательных взаимодействия с соматотропными препаратами.

В случаях выявления депрессии тяжелой степени, при отсутствии эффекта от стандартных схем терапии при депрессиях легкой и умеренной степени тяжести, для более детальной оценки психического состояния пациентов, назначение адекватной терапии необходима консультация психотерапевта (психиатра).

Повышение осведомленности врачей первичной (поликлинической) медицинской помощи в области диагностики и лечения тревожно-депрессивных расстройств у больных соматическими заболеваниями существенно снижает количество неоправданных инструментальных и лабораторных исследований, равно как неадекватных терапевтических назначений. Устраняется или ограничивается применение транквилизаторов, обычно неэффективных при депрессиях, и, кроме того, опасных формированием лекарственной зависимости. Сохранение в период лечения привычной социальной среды позволяет избежать стигматизации, осложняющей существование больного при лечении в психиатрических учреждениях. Будет достигнута гуманная цель – оказание своевременной и адекватной помощи пациентам с тревожно-депрессивными расстройствами в наиболее доступных, привычных и не стигматизирующих условиях.

Кроме того, у самих врачей отмечается возрастание профессионального самоуважения и уменьшение признаков профессионального «выгорания».

Источник: Медицинский вестник

1. www.moscom-psy.com/science/trevozhnye_depressivnye_rasstroistva.php‎