Трахеостомия. Показания и осложнения

ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России

Кафедра Хирургических болезней

Заведующий кафедрой профессор д.м.н. Чернядьев Сергей Александрович

 

 

 

 

 

Реферат: « Трахеостомия. Показания и осложнения».

 

 

 

 

Исполнитель: студент ОЛД-402 Ибрагимов Р.Н.

Проверил: асс. кафедры хирургических болезней Кубасов К.А.

 

 

 

 

 

                                

 

                                        Екатеринбург 2012

                                                  

                                                 Введение.

Трахеостомия является срочным хирургическим вмешательством, предупреждающим смерть от удушья. Вместе с тем эта операция при не правильных показаниях, недостаточном знакомстве с топографической анатомией гортани и трахеи, дефектах наблюдения и ухода за оперированными больными, может сопровождаться тяжелыми осложнениями, нередко представляющими угрозу для жизни.

                  Современные показания для трахеостомии.

Необходимо иметь в виду, что трахеостомию в настоящее время применяют не только при стенозах гортани 3 или 4 стадий. Трахеостомия показана  при следующих патологических состояниях ( если дыхательная недостаточность не может быть устранена с помощью медикаментозного лечения и интубации трахеи):

1. Угроза механической асфиксии, в частности, при необходимости ингаляционного наркоза у больных с новообразованиями, травмами, воспалительными процессами челюстно-лицевой области, глотки гортани, при разбухших инородных телах трахеи и бронхов, которые не могут быть удалены через естественные пути.
2. Нарушение проходимости дыхательных путей продуктами секреции и аспирации:
• Вследствие аспирации рвотных масс.
• При аспирации крови
• Вследствие скопления в дыхательном тракте продуктов секреции.
• При отеке легких
3. Нарушение биомеханики дыхания в сочетании с окклюзией трахеобронхиального дерева - для уменьшения «вредного» пространства у больных с множественными переломами ребер и парадоксальным дыханием, после торакальных и брюшных операций.
4. Патология дыхания у больных с органическим поражением мозга на фоне свободных дыхательных путей, в связи с черепно- мозговой травмой, ОНМК, опухолью мозга, когда наблюдаются патологические ритмы дыхания.
5. Недостаточность или отсутствие спонтанного дыхания ( для применения искусственной вентиляции легких при отравлениях медикаментами( кокаин, снотворные), утоплении поражении электрическим током.

 

 

Анестезия, положение больного и  ориентировка во время операции.

    Оптимальным методом  обезболивания при трахеостомии является интубационный наркоз. Интубация трахеи обеспечивает во время операции свободное дыхание, подачу кислорода, отсасывание содержимого дыхательных путей и наркоз, что значительно упрощает проведение вмешательства., облегчает ориентировку, дает возможность оперировать без спешки, в спокойной обстановке, уменьшает вероятность опасных осложнений.

    Если интубация трахеи  не осуществима или противопоказана  трахеостомию производят под местной анестезией. При асфиксии, в виду утраты чувствительности и для выигрыша времени оперируют без анестезии.

 Обычное положение больного  при трахеостомии- на спине, под плечи подкладывают валик, чтобы гортань и трахея сместились ближе к передней поверхности шеи. Иногда , при быстро развивавающейся асфиксии у взрослых с толстой, кроткой шеей оперируют сидя: больной усаживается на табурет сбоку от операционного стола, спиной опирается на него, голову запрокидывает, затылок опирается на стол. Опознавательные пункты на передней поверхности шеи: бугорок щитовидного хряща, бугорок перстневидного хряща, вырезка рукоятки грудины. Для начинающего врача более удобным является разрез кожи передней поверхности шеи по срединной линии: проекционная линия разреза от бугорка перстневидного хряща до вырезки грудины. Разделение мягких тканей шеи по средней линии обеспечивает ориентировку, уменьшает кровопотерю и сокращает продолжительность операции. Наиболее важным пунктом является перстневидный хрящ, чтобы обеспечить хорошую визуальную и тактильную ориентировку при операции под местной анестезией 0,5-1%  новокаин вводят в форме ромба, инъекции производят в области бугорка щитовидного хряща и вырезки грудины, инфильтрируя мягкие ткани шеи по сторонам от ее средней линии. При выполнении трахеостомии под местной анестезией возможна потеря ориентировки в положении органов шеи, которые легко смещаются при изменении положения головы у беспокойного задыхающегося больного. Для предупреждения отклонения от средней линии шеи, которое может привести к увеличению времени проведения операции и даже повреждению органов соседних с трахеей, целесообразно соблюдение следующих правил:

• Сидящий у изголовья пациента помощник должен фиксировать голову строго по средней линии, не допуская малейших поворотов в стороны.
• При обработке операционного поля смазывают настойкой йода или спиртом не только переднюю поверхность шеи, но и нижнюю часть лица, закрывая больного стерильной, простыней, оставляя открытым его нос и рот, к которым во время операции подается увлажненный кислород. Это с одной стороны облегчает дыхание и уменьшает беспокойство больного, с другой дает возможность хирургу следить за правильным положением головы пациента. Кроме того наблюдают за окраской лица больного, хирург может регулировать темп вмешательства.
• Во время трахеостомии гортань следует фиксировать средним и большим пальцами левой руки, а указательным определяет положение перстневидного хряща и трахеи, осуществляя ориентировку в ране не только визуально, но и путем пальпации.

 

    Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию, в зависимости от уровня рассечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы, а так же по отношению к кольцам трахеи.

 

 

 

 

 

  Верхняя трахеостомия.

Эта операция у взрослых является методом выбора в связи  с низким расположением щитовидной железы, а так же с тем что  трахея, отходя от перстневидного хряща, отклоняется кзади и находится  довольно глубоко по отношению к  передней поверхности шеи. Разрез длиной 4—6 см проводят по средней линии шеи от бугорка щитовидного хряща вниз по средней линии. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, расположенную возле средней линии среднюю шейную вену смешают в сторону или перерезают после перевязывания. Шейный апоневроз рассекают по желобоватому зонду, тупыми крючками раздвигают и разводят грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы. В поперечном направлении рассекают фасцию, фиксирующую перешеек щитовидной железы к перстневидному хрящу. Перешеек железы отводят вниз с помощью тупого крючка и оголяют кольца трахеи. С помошью однозубых крючков фиксируют трахею: вкалывают в нее два крючка с обеих сторон от средней линии или одним крючком подхватывают перстневидный хрящ. Хирург берет в правую руку скальпель и кладет на латеральную поверхность лезвия указательный палец с таким расчетом, чтобы кончик ножа был свободным (не более 1 см). Это необходимо для того, чтобы случайно не разрезать заднюю стенку трахеи. Острие ножа направляют в сторону перстневидного хряща, чтобы не задеть перешеек железы. Быстрым движением скальпеля разрезают 2—3 кольца трахеи. В раскрытую с помощью расширителя рану трахеи вводят трахеостомическую канюлю. При этом ее щиток сначала нужно расположить в сагиттальной плоскости. После того как конец канюли войдет в трахею, щиток переводят во фронтальную плоскость, канюлю свободно продвигают назад и вниз. При правильном расположении канюли дыхание имеет характерный свистящий звук, становится ровным, асфиксия исчезает. После проведения гемостаза кожную рану зашивают 2—3 швами до канюли, которую фиксируют полосками марли, подвязанными к ушкам ее щитка и обведенными вокруг шеи.    Преимущества: хорошая доступность трахеи благодаря ее поверхностному расположению и отсутствию в этой области крупных сосудов.      Недостатки: близкое относительно перстневидного хряща и голосового аппарата расположение места разреза трахеи и канюли.

                                       

                                                 Средняя трахеостомия.

Выполняют при наличии широкого массивного перешейка щитовидной железы., который не представляется возможным сместить книзу, или как предварительную операцию перед ларингэктомией при раке гортани. Перешеек захватывают двумя кровоостанавливающими зажимами, рассекают между ними каждую культю перешейка, прошивают и перевязывают. В остальном операция аналогична верхней трахеостомии.

 

                                                       Нижняя трахеостомия.

Разрез длиной 6—8 см проводят по средней линии от вырезки грудины  вверх. Разрезают кожу, подкожную  жировую клетчатку, поверхностную фасцию и собственную фасцию шеи. В надгрудинном клетчаточном пространстве смещают вниз яремную венозную дугу (arcus venosus jugularis), защищая ее крючком. По зонду разрезают лопаточно-ключичную и внутреннюю шейную фасции, затем их края вместе с длинными мышцами гортани с помощью крючков разводят в стороны. Клетчатку перед трахеей проходят тупо, смешая в сторону шитовидную артерию и одноименную вену. В нижнем углу раны возможно расположение плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus), повреждение которого может вызвать смерть пациента. Дальнейшая тактика хирурга аналогична верхней трахеостомии.

Преимущества: не сопровождается травмами голосового аппарата гортани, редко возникает стеноз трахеи.

Недостатки: риск повреждения плечеголовного ствола, непарных сосудов шитовидной железы. Технически более сложная.

После трахеостомии канюлю оставляют в трахее до исчезновения явлений, затрудняющих дыхание. В случае закупорки слизью канюлю очищают, вытягивая лишь внутреннюю трубку. После удаления канюли рану не зашивают — она закрывается самостоятельно. Для профилактики рубцового сужения трахеи при длительном использовании канюли рекомендуется трахеостомия по Бьюрку; при этом на передней стенке второго и третьего колец трахеи выкраивается лоскут, направленный основанием вниз. Верхушка лоскута фиксируется кетгутовым швом к поверхностной фасции. После удаления канюли лоскут трахеи укладывают на место, что делает невозможным возникновение стеноза, а также избыточный рост грануляций. Это важно у детей, гак как у них узкая подгортанная щель.

                                         

 

 

 

                                     Осложнения трахеостомии.

Осложнения  трахеостомии делятся на интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные. 
1. Интраоперационные осложнения: 
• эмфизема мягких тканей шеи, лица, грудной клетки, средостения; 
• асфиксии, остановка дыхания, резкое падение артериального давления; 
• повреждение крупных сосудов и ткани щитовидной железы; 
• разрывы трахеи и пищевода. 
2. Ранние послеоперационные осложнения: 
• эрозивные кровотечения; 
• аспирация кровяных сгустков; 
• подкожная эмфизема. 
3. Поздние послеоперационные осложнения: 
• гнойно–некротические изменения тканей в области трахеостомы; 
• эрозивное кровотечение из крупных сосудов шеи; 
• аспирационная пневмония. 

 

Для предупреждения послеоперационных  осложнений после трахеостомии применяют комплексную местную и посиндромную терапию, включающую: ингаляции, рациональную антибиотикотерапию и коррекцию органных и системных расстройств. 
Наблюдение больных осуществляется отоларингологом с первых суток после наложения трахеостомы до деканюляции. Профилактика развития осложнений проводится по следующим направлениям: 
• своевременная профилактика гнойно–септических осложнений в области трахеостомы; 
• динамическое эндоскопическое наблюдение за состоянием слизистой оболочки гортани и трахеи; 
• своевременное выявление и лечение постинтубационных изменений гортани и трахеи. 
С целью профилактики гнойно–воспалительных осложнений в послеоперационном периоде местно применяются антибактериальные препараты с обязательным учетом видового состава микрофлоры, высеваемой из трахеобронхиального дерева. Для лечения больных с трахеобронхитом следует назначать ферменты, разжижающие мокроту. 
Лечение больных с постинтубационным отечным ларингитом включает противоотечную, гормональную терапию, ингаляции, муколитики, антибактериальные и десенсибилизирующие препараты. Физиотерапия назначается в виде магнито–лазерного воздействия или электрофореза с хлористым кальцием на область гортани (6–8 сеансов). 
Комплексная терапия больных с нарушением разделительной функции гортани включает общую и местную метаболическую, сосудистую, противовоспалительную, противоотечную, антиоксидантную, стимулирующую терапию, а также физиотерапевтические процедуры, фонопедические упражнения, направленные на улучшение дыхательной и разделительной функций гортани. 
При образовании гематомы в области трахеостомы следует назначать мази, содержащие гепариноид, а при начавшемся рубцевании – противорубцовую терапию. Перевязки выполняются 2 раза в сутки, смена трахеостомической канюли осуществляется 1 раз в 2 суток. 
Эндоскопические методы в лечении больных, перенесших трахеостомию 
Лечебная эндофибробронхоскопия направлена на: 
• лечение эрозивно–язвенных повреждений гортани и трахеи, 
• удаление рубцово–грануляционного «козырька» над верхним краем трахеостомы, 
• удаление грануляций слизистой оболочки гортани и трахеи, 
• ликвидацию воспалительного процесса в гортани, трахее и легких. 
При развитии эрозивно–язвенного трахеита выполняется лечебная бронхоскопия, с помощью которой в трахею вводятся различные лекарственные вещества: антисептики, щелочные растворы, ферменты, препараты, улучшающие реологические свойства бронхиального секрета. Препараты вводятся в виде ингаляций или эндотрахеальных инстилляций. 
Эндоскопические оперативные методы в качестве самостоятельного способа лечения постинтубационных изменений верхних дыхательных путей используются при наличии грануляций, внутрипросветных перегородок (пристеночных, серповидных, полулунных, кольцевидных «мембран»), рубцово–грануляционного «козырька» над верхним краем трахеостомы. Методика их удаления зависит от количества и размеров грануляций. При малых размерах грануляций производят электрокоагуляцию с помощью коагулятора. Если размеры образования превышают 3 мм, то на их основание набрасывают диатермическую петлю, которую затягивают у основания и путем подачи коротких разрядов высокочастотного тока отсекают и извлекают. 
Язвы, образующиеся на месте удаленных грануляций, эпителизируются на 3–5–е сутки, поэтому контрольное эндоскопическое исследование следует выполнять не ранее этого срока. 
Рубцово–грануляционный «козырек» над трахеостомой служит показанием к удалению, если его размеры превышают 0,5 см в диаметре. Удаление «козырька» производится с помощью коагулятора, затем проводится отсроченная деканюляция. Перед деканюляцией больных выполняется ларинготрахеобронхоскопия с целью оценки состояния и подвижности голосовых складок, размеров голосовой щели и подскладкового пространства. 
Для облегчения адаптации больного к измененным условиям дыхания следует правильно проводить поэтапную деканюляцию с постепенным уменьшением диаметра трахеостомической трубки. Наружное отверстие в трахеостомической трубке закрывается пробкой на время контрольного периода. После удаления канюли на область трахеостомы накладываются мазевые повязки. Трахеостомические дефекты, как правило, закрываются самостоятельно. После деканюляции проводится обязательное динамическое наблюдение за больным в течение 3–х месяцев, с контрольной эндотрахеофиброскопией через 10 дней, через 20 дней и через 1,5 месяца после деканюляции. 
Показания к деканюляции: 
• наличие у больного адекватного самостоятельного дыхания; 
• нормальная эндоскопическая картина слизистой оболочки гортани и трахее, отсутствие признаков воспаления и грануляционного процесса; 
• проведение контрольного периода в течение 3 дней с закрытой трахеостомической трубкой диаметром 6 мм; 
Показания к отсроченной (7–10 дней) деканюляции: 
• односторонний парез гортани со стенозом I–II степени; 
• постинтубационный отечный ларингит со стенозом I–II степени; 
• нарушение разделительной функции гортани I–II степени; 
• наличие рубцово–грануляционного «козырька» над верхним краем трахеостомы диаметром 0,6 см и более; 
• грануляции, рубцовые мембраны, соединительнотканные перемычки в области гортани и трахеи, которые нуждаются в эндоскопическом удалении. 
Противопоказания к деканюляции: 
• двусторонний парез гортани, со стенозом гортани III степени; 
• эрозивно–язвенный трахеит III степени; 
• рубцовая деформация трахеи, с сужением просвета гортани и трахеи более чем на 1/3; 
• нарушение разделительной функции гортани; 
• хондроперихондрит гортани и трахеи; 
• трахеомаляция; 
• наличие тяжелой сопутствующей патологии.