Топографическая анатомия и оперативная хирургия областей черепно-мозгового отдела головы

Топографическая анатомия и оперативная хирургия областей черепно-мозгового отдела головы

Граница между головой и шеей проводится (условно) по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии (linea nushae superior), наружному затылочному бугру (protuberantia occipitalis externa) и переходит симметрично на противоположную сторону. 
 
На голове различают мозговой и лицевой отделы, соответственно мозговому и лицевому черепу. Граница между этими отделами проходит по верхнеглазничному краю, скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода, все, что лежит книзу и кпереди от этой границы, относится к лицевому отделу, что лежит кверху и кзади, относится к мозговому отделу (рис. 1). 
 
В мозговом отделе черепа различают свод (fornix craniі) и основание (basis cranii); на каждом различают внутреннюю и наружную поверхность. 
 
Граница между сводом и основанием черепа идет на каждой стороне от наружного затылочного бугра до клюва клиновидной кости (rostrum sphenoidale), который входит в бороздку между крыльями сошника. Граница эта проходит через следующие костные образования: верхнюю выйную линию, основание сосцевидного отростка, задний и нижний край наружного слухового прохода, корень скулового отростка височной кости, подвисочный гребень клиновидной кости (crista infratemporalis) и др. Части черепа, расположенные выше этой линии, относятся к своду, расположенные ниже – к основанию черепа. 
 
В пределах свода выделяют следующие области: 1) лобно-теменно-затылочную – regio frontoparietooccipitalis; 2) височную – region temporalis; 3) область сосцевидного отростка - regio mastoidea. 
 
Область сосцевидного отростка, хотя и относится к основанию, включается в свод черепа, потому что по характеру и расположению слоев она почти не отличается от прочих областей свода; кроме того, эта область в отличие от остальных частей основания черепа является наиболее доступным участком как в отношении наружного исследования, так и в смысле выполнения оперативных вмешательств. 
 
 
На черепе лобно-теменно-затылочную область отграничивают: спереди – верхний край границы, сзади – наружный затылочный бугор и верхняя выйная линия, сбоку – верхняя височная линия теменной кости. На голове переднюю и заднюю границы можно определить пальпацией через кожные покровы, а сбоку область граничит с regio temporalis, которая определяется положением височной мышцы. 
 
 
Слои лобно-теменно-затылочной области 
 
Кожа прочно связана с апоневротическим шлемом и отличается значительной толщиной; в затылочном отделе области кожа толще, чем в лобном (рис. 2). На большей части протяжения области кожа покрыта волосами и содержит большое количество сальных желез. 
 
Подкожная клетчатка содержит большое количество потовых желез. Благодаря наличию плотных фиброзных перемычек, идущих в глубину и связывающих кожу с мышечно-апоневротическим слоем, подкожная клетчатка имеет вид отдельных жировых комочков шаровидной формы. В этом слое проходят сосуды и нервы. 
В лобном отделе области распределяются аа.supratrochlearis (frontalis – BNA) supraorbitalis – конечные ветви глазничной артерии (a.ophthalmica, из системы внутренней сонной артерии). Обе артерии идут в сопровождении вен и нервов; лобный и надглазничный нервы являются конечными ветвями первой ветви тройничного нерва (n.ophthalmicus) и иннервируют кожу лба. Сосуды и нервы выходят из глазницы, располагаясь в одноименных вырезках на верхнем крае глазницы (incisura frontalis и supraorbitalis) (вместо вырезок могут существовать отверстия). А.supratrochlearis и n.frontalis располагаются ближе к срединной линии, чем а. и n.supraorbitalis: первые при выходе из глазницы отстоят примерно на 2 см от срединной линии, вторые – на 2,5 см. 
 
В наружной части лобного отдела области проходят веточки лицевого нерва, направляющиеся к лобной мышце и круговой мышце глаза. 
 
В теменном отделе области распределяются конечные ветви a.temporalis superficialis (из системы наружной сонной артерии). Они анастомозируют с a.supraorbitalis спереди и аа.auricularis posterior occipitalis – сзади. Поверхностную височную артерию и одноименные вены сопровождает n.auriculotemporalis – из третьей ветви тройничного нерва (n.mandibularis); конечные ветви его снабжают кожу теменного отдела области.

В затылочном отделе области распределяются ветви двух артерий: аа.auricularis posterior et occipitalis (обе из наружной сонной артерии). Первая проходит непосредственно позади ушной раковины, вторая – вначале в sulcus a.occipitalis на сосцевидном отростке, а затем кзади от последнего и кверху. Эти артерии также сопровождаются венами и нервами. Заднюю ушную артерию сопровождает n.auricularis posterior – ветвь лицевого нерва, снабжающая заднюю мышцу ушной раковины и затылочную мышцу. Ветви затылочной артерии отчасти сопровождаются ветвями большого затылочного нерва, который представляет собой заднюю ветвь второго шейного нерва и снабжает кожу медиальной половины затылочного отдела. N.occipitalis major становится поверхностным на уровне верхней выйной линии на расстоянии примерно 2 см кнаружи от срединной линии: ствол затылочной артерии на этом уровне обычно проходит кнаружи от нерва, на некотором расстоянии от него. В наружной части затылочного отдела области проходит n.occipitalis minor. 
 
Таким образом, сосуды области имеют в общем радиальный ход, направляясь к темени, как к центру, и составляют три группы – переднюю, заднюю и боковую соответственно трем отделам области – лобному, затылочному и теменному (рис. 3). Сосуды всех трех групп связаны между собой многочисленными анастомозами, образующими коллатеральные сети. Эти сети связывают не только системы нескольких сосудов на одной стороне, но соединяют также сосуды обеих сторон. При этом надо отметить, что сосуды проходят здесь над апоневрозом, а не под ним, как это наблюдается в отношении значительного большинства сосудов тела. На своде черепа стенки кровеносных сосудов прочно связаны с фиброзными перемычками, соединяющими кожу с апоневротическим шлемом, и вследствие этого зияют при разрезе, что при ранениях черепа приводит к значительным кровотечениям. 
 
Лимфатические сосуды лобно-теменно-затылочной области впадают в регионарные узлы (рис. 3), располагающиеся примерно по линии arcus zygomaticus -Linea nuchae superior и образующие три группы: поверхностные околоушные узлы (nodi lymphatici parotidei superficiales), заушные (nodi lymphatici retroauriculares) и затылочные (nodi lymphatici occipitales). На своде черепа лимфатических узлов нет. Сосуды лобного отдела области и части теменного отдела впадают в поверхностные околоушные узлы, сосуды задней половины теменного отдела – в позадиушные, сосуды затылочного отдела – в затылочные узлы. Выносящие сосуды перечисленных узлов впадают в глубокие шейные узлы. 
 
Глубже подкожной клетчатки располагается мышечно-апоневротический слой, состоящий из лобной мышцы – спереди, затылочной – сзади и соединяющей эти мышцы широкой сухожильной пластинки, так называемого сухожильного шлема (galea aponeurotica).

Сухожильный шлем с кожей связан прочно (посредством плотных фиброзных перемычек), а с надкостницей – рыхло; вследствие этого на своде черепа нередко наблюдаются так называемые скальпированные раны, когда покровные ткани отслаиваются на большем или меньшем протяжении от надкостницы. Несмотря на то что скальпированные раны черепа относятся к числу тяжелых повреждений, они, как правило, при своевременно оказанной помощи хорошо заживают благодаря обильному кровоснабжению покровов черепа. 
 
Под мышцами и апоневротическим шлемом залегает слой рыхлой клетчатки, отделяющий мышцы и шлем от надкостницы. 
 
Надкостница соединена с костями черепа тоже посредством рыхлой поднадкостничной клетчатки. Однако вдоль линии швов она прочно сращена с ними и не может быть отслоена. Особенностями анатомической структуры покровов черепа объясняются различные формы гематом при ушибах его. Так, подкожные гематомы выбухают в виде шишки вследствие того, что кровь не имеет возможности распространяться в подкожной клетчатке из-за наличия фиброзных перемычек между кожей и сухожильным шлемом; подапоневротические гематомы – плоские, разлитые, без резких границ; поднадкостничные гематомы имеют резко очерченные края соответственно прикреплению надкостницы по линии костных швов. 
 
Кости свода черепа состоят из наружной и внутренней пластинок (lamina externa и lamina interna), между которыми находится губчатое вещество – diploe. 
 
Внутреннюю пластинку называют также стекловидной (lamina vitrea). При травмах черепа она часто повреждается в более значительной степени и на более широком протяжении, чем наружная пластинка. Нередко наблюдаются случаи, когда внутренняя пластинка ломается, в то время как наружная остается неповрежденной. Наиболее тонкой частью свода черепа является чешуя височной кости. 
 
В губчатом слое костей свода заложены костные вены – так называемые диплоэтические (vv.diploicae). Эти вены связаны как с венами покровов, составляющими внечерепную систему вен, так и с венозными пазухами твердой мозговой оболочки – внутричерепной венозной системой. Вены покровов и вены губчатого слоя сообщаются с пазухами твердой мозговой оболочки посредством особых венозных сосудов – так называемых выпускников (vv.emissariae). Из них наиболее постоянными являются v.emissaria parietalis и v.emissaria mastoidea. Последняя обычно бывает наиболее крупной, причем открывается она в поперечную (sinus transversus) или сигмовидную (sinus sigmoideus) пазуху. V.emissaria parietalis открывается в продольную пазуху (sinus sagittalis superior). 
 
Благодаря наличию связей между внечерепной и внутричерепной венозными системами возможна передача инфекции с покровов черепа на мозговые оболочки (например, при фурункулах, карбункулах и роже затылка) с последующим развитием менингита, синустромбоза и других тяжелых осложнений. 
 
Аналогичную выпускникам роль играют заложенные в губчатом веществе вены – vv.diploicae, участвующие в регуляции мозгового кровенаполнения. При этом замечено, что калибр указанных вен обратно пропорционален размерам эмиссариев. 
 
 
Границы височной области 
 
Границы височной области несколько выходят за пределы височной мышцы и соответствуют линии прикрепления височного апоневроза. Представление об этих границах можно получить при сокращениях височной мышцы. 
 
Глубокие слои височной и лобно-теменно-затылочной области резко отграничены друг от друга благодаря тому, что височный апоневроз прочно связан с надкостницей и прикрепляется вместе с ней по верхней височной линии (рис. 4). 
 
Кожа в заднем отделе области имеет то же строение, что и кожа лобно-теменно-затылочной области. В переднем отделе кожа тонка и вследствие значительной рыхлости подкожного слоя может быть захвачена в складку. 
 
В слое подкожной клетчатки лежат незначительно развитые мышцы ушной paковины, а также сосуды и нервы. Спереди от ушной раковины проходит a.temporalis superficialis в сопровождении одноименных вен и n.auriculotemporalis. Нерв располагается обычно позади артерии, но может проходить между артерией и венами или впереди сосудов. Он снабжает своими ветвями кожу височной области и частично ушной раковины, капсулы сустава нижней челюсти и посылает ветви к околоушной слюнной железе, в толще которой отмечаются связи между n.auriculotemporalis и n.facialis. В переднем отделе височной области в иннервации кожи участвуют также ветви n.infraorbitalis. В подкожной клетчатке проходят ветви лицевого нерва, снабжающие лобную мышцу, круговую мышцу глаза и переднюю мышцу ушной раковины. В пределах височной области отмечаются связи между ветвями лицевого нерва и второй ветви тройничного. 
 
Позади ушной раковины проходят ветви задней ушной артерии и малого затылочного нерва. 
 
Поверхностные лимфатические сосуды впадают частью в поверхностные околоушные, частью в позадиушные узлы. 
 
Поверхностная фасция образует здесь тонкий листок. Он, как полагают, является продолжением сухожильного шлема и теряется постепенно в клетчатке лица.

Височный апоневроз (fascia temporalis) состоит из двух листков – поверхностного и глубокого, которые расходятся вблизи скуловой дуги, причем поверхностный листок прикрепляется к наружной поверхности скуловой дуги, а глубокий листок к внутренней. Между листками заключенвторой слой жировой клетчатки – межапоневротический. Глубокий листок значительно плотнее поверхностного и содержит сухожильные волокна. 
 
Височный апоневроз прикрепляется к верхней височной линии и настолько прочно связан с надкостницей, что патологические скопления, развивающиеся подним, не могут переходить на соседние области свода черепа, а направляются книзу, в подвисочную ямку, а оттуда – на лицо. 
 
Под глубоким листком височного апоневроза, между ним и мышцей, лежит третий слой клетчатки – подапоневротический. Он содержит значительное количество жира и позади скуловой дуги и скуловой кости непосредственно переходит в жировой комок Биша. 
 
Непосредственно на надкостнице располагается височная мышца. Она выполняет всю височную ямку, начинаясь от нижней височной линии, и переходит позади скуловой дуги в мощное сухожилие, которое прочно прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. 
 
В толще височной мышцы проходят глубокие сосуды и нервы: vasa temporalia profunda и nn.temporales profundi. Глубокие височные артерии происходят главным образом из челюстной артерии, а нервы являются ветвями третьей ветви тройничного нерва, причем отходят от двигательной порции тройничного нерва, которая иннервирует жевательные мышцы: m.temporalis, mm.pterygoidei и m.masseter. 
 
Глубокие лимфатические сосуды височной области впадают в nodi lymphatici parotidei profundi и анастомозируют с сосудами, отводящими лимфу от области сосцевидного отростка и среднего уха. 
 
Надкостница в нижнем отделе области довольно прочно связана с подлежащей костью, в остальных отделах связь ее с костью также рыхла, как и в лобно-теменно-затылочной области. Чешуя височной кости очень тонка, почти не содержит diploe и легко подвергается перелому. Ввиду того, что к наружной и внутренней поверхностям чешуи прилежат сосуды, переломы ее могут сопровождаться тяжелыми кровоизлияниями и сдавлением мозгового вещества. 
 
Со стороны полости черепа в височной области проходит между костью и dura mater средняя артерия твердой мозговой оболочки (a.meningea media), являющаяся основной артерией, питающей dura mater. Она происходит от a.mаxillaris и через foramen spinosum вступает в полость черепа, где делится на две главные ветви: переднюю (r.frontalis) и заднюю (r.parietalis). Направление этих ветвей не отличается постоянством, однако можно сказать, что передняя ветвь направляется чаще кверху, образуя дугу, выпуклостью обращенную кпереди, в то время как задняя ветвь идет кзади и кверху, но нередко имеет почти горизонтальное направление. 
 
Средняя артерия твердой мозговой оболочки и ее ветви довольно плотно соединены с dura mater, а на костях образуют бороздки – sulci meningei. Артерию сопровождают две vv.meningeae mediae, проходящие в отличие от артерии в толще твердой мозговой оболочки. Передняя ветвь артерии в половине случаев проходит на небольшом протяжении в костном канале – это наблюдается в месте схождения четырех костей: лобной, теменной, височной и клиновидной. 
 
Под твердой мозговой оболочкой в пределах височной области находят смежные отделы трех долей головного мозга – лобной, теменной и височной, покрытые паутинной и мягкой оболочкой и отделенные друг от друга важнейшими бороздами: роландовой и сильвиевой. 
 
Обе ветви a.meningea media в своем ходе следуют положению важнейших отделов мозговой коры. Ход передней ветви соответствует положению предцентральной извилины лобной доли головного мозга. Ход задней ветви отвечает положению височной доли. Эти данные важны для диагностики экстрадуральных (иначе – эпидуральных) гематом, возникающих при повреждениях средней артерии твердой мозговой оболочки и ее ветвей, когда скопляющаяся в результате перелома свода черепа между костью и dura mater кровь отслаивает постепенно твердую мозговую оболочку от кости и сдавливает мозг. В случаях, когда такая гематома образовалась на почве повреждения самого ствола артерии или ее передней ветви, на стороне, противоположной той, которая подверглась травме, возникают симптомы раздражения, а затем и паралича двигательных зон мозговой коры. 
 
 
Область сосцевидного отростка (regio mastoidea) 
 
Cоответствует сосцевидной части височной кости, легко прощупываемой через ткани. Спереди граница области достигает линии прикрепления ушной раковины, а сверху горизонтальной линии, составляющей продолжение кзади слуховой дуги (рис. 5). 
 
Кожа в переднем отделе области (вблизи места прикрепления ушной раковины) более тонка, чем в заднем. 
 
В подкожной клетчатке расположены задняя мышца ушной раковины, сосуды, нервы и лимфатические узлы (nodi retroauriculares). Здесь проходит задняя ушная артерия, анастомозирующая с затылочной и поверхностной височной артериями. Кожные нервы являются ветвями малого затылочного и большого ушного нервов (оба из шейного сплетения), мышечные – ветвями заднего ушного нерва (из лицевого нерва). Собственная фасция является истонченным продолжением сухожильного шлема. 
 
Надкостница плотно связана с костью на большей части протяжения сосцевидного отдела височной кости, где прикрепляется несколько мышц (mm.longissimus capitis и splenius capitis, sternocleidomastoideus, digastricus), вплетающихся в надкостницу; в пределах трепанационного треугольника (Шипо), о котором будет сказано ниже, связь надкостницы с костью рыхлая. 
 
В передневерхнем участке области имеется треугольной формы гладкая площадка. В этом месте производят трепанацию сосцевидной части височной кости при гнойном мастоидите и хроническом воспалении среднего уха, в связи с чем эту площадку предложено называть трепанационным треугольником. Границы его таковы: спереди – задний край наружного слухового отверстия с находящейся на нем остью, расположенной над слуховым отверстием (spina supra meatum), сосцевидный гребешок (crista mastoidea), сверху – горизонтальная линия, являющаяся продолжением кзади скуловой дуги.

В толще сосцевидной части височной кости находятся костные полости cellulae mastoideae, содержащие воздух и выстланные слизистой оболочкой, которая переходит на эти костные клетки из полости среднего уха (иначе – барабанной полости, cavum tympani). Самой крупной клеткой является так называемая сосцевидная пещера – antrum mastoideum, сообщающаяся посредством aditus ad antrurum с верхним этажом барабанной полости – надбарабанным карманом, recessus ерitympanicus, в котором заложены слуховые косточки (молоточки, наковальня, стремечко). От внутреннего основания черепа барабанная полость отделена костной пластинкой – tegmen tympani. Antrum mastoideum проецируется ближе к верхней границе трепанационного треугольника и находится на глубине 1,5-2,1 см от поверхности кости  
 
В задненижнем отделе сосцевидной части височной кости проецируется S-o6разная венозная пазуха (sinus sigmoideus), лежащая в одноименной костной борозде. Ее проекция примыкает к задней стороне трепанационного треугольника. В случаях так называемого предлежания пазухи ее проекция сильно перемещаетеся кпереди и может почти целиком выполнять трепанационный треугольник. 
 
Тотчас кпереди от трепанационного треугольника в толще сосцевидной части височной кости проходит нижний отдел канала лицевого нерва. 
 
При трепанации сосцевидной части кости имеется опасность повреждения сигмовидной пазухи, лицевого нерва, полукружных каналов и верхней стенки барабанной полости. Во избежание этого трепанацию производят в пределах описанного треугольника и строго параллельно задней стенке наружного слухового прохода. 
 
По степени развития воздухоносных полостей сосцевидная часть височной кости может быть отнесена к пневматическому типу, когда обширные ячейки выполняют весь отдел кости, или к склеротическому типу, когда полостей нет или они выражены очень слабо. 
 
Принципы первичной хирургической обработки черепно-мозговых ран 
 
При выборе вида разреза следует учитывать форму раны, ее расположение, радиальное направление хода сосудов и нервов, а также последующие косметические результаты. Разрез обычно избирается окаймляющий или дугообразный. При повреждении только мягких тканей иссечение краев раны производят в пределах здоровых тканей до надкостницы. 
 
Обработка проникающих ран черепа сложнее, т.к. при этом приходится не только обрабатывать края мягких тканей и костных дефектов, но и удалять поврежденные участки твердой мозговой оболочки, инородные тела, костные осколки, а в некоторых случаях и вещество мозга. 
 
При повреждении только мягких тканей (резаные, рубленые раны) иссечение раны покровов черепа производят послойно с целью сохранения надкостницы, если последняя не повреждена и нет данных о травме кости. 
 
Излишнее удаление надкостницы может служить причиной остеомиелита. Если установлен дефект кости, иссечение краев раны мягких тканей производят сразу во всю глубину до кости. 
 
Обильное кровотечение из сосудов мягких тканей останавливают вначале прижатием пальцем краев раны к кости, а затем сосуды коагулируют или перевязывают. 
 
 
Подготовка больного. 
 
Волосы сбривают от раны к периферии, кожу вокруг раны обмывают мыльной водой, а затем протирают бензином или эфиром и смазывают йодной настойкой. При закрытой травме черепа и наличии признаков повышения внутричерепного давления предварительно производят люмбальную пункцию и удаляют до 30-40 мл спинномозговой жидкости. Жидкость необходимо выпускать медленно и следить за общим состоянием больного. 
 
 
Техника операции. 
 
Скальпелем рассекают кожу и апоневроз вокруг раны, отступя 0,5-1,0 см от края в пределах здоровых тканей, создавая при этом наиболее удобную форму раны (линейную, эллипсовидную), чтобы при наложении швов обеспечить сближение ее краев без натяжения. При наличии загрязненных подкожных карманов необходимо их вскрыть дополнительными разрезами. Производят тщательный гемостаз кожной раны, обнажают кость и по краю ее дефекта рассекают надкостницу. Далее приступают к обработке костной раны. Сначала удаляют отломки наружной пластинки, а затем – внутренней, поврежденные части которой обычно распространяются под здоровую кость за пределы отверстия. Для этого расширяют дефект, скусывая края его кусачками. В результате становится возможным удаление свободных отломков и инородных тел, обнажается твердая мозговая оболочка. При проникающих ранениях черепа с небольшим отверстием целесообразно расширить доступ не со стороны костного дефекта, а сделать одно или два фрезевых отверстия на расстоянии 1 см от краев дефекта и через них удалить необходимой величины часть кости. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и нет признаков субдурального или интрацеребрального кровоизлияния, то ее не рассекают. Рану кожи зашивают наглухо. 
 
В случае проникающих ранений черепа с повреждением твердой мозговой оболочки хирургическую обработку раны покровов черепа производят таким же способом. Затем иссекают края твердой мозговой оболочки, удаляют из вещества мозга инородные тела, костные отломки, промывают рану теплым физиологическим раствором. Мозговое вещество не иссекают, а только удаляют мозговой детрит, кровяные сгустки и мелкие костные отломки, осторожно протирая влажными ватными тампонами и промывая рану струей теплого физиологического раствора. Для удаления мелких инородных тел можно рекомендовать пережатие внутренних яремных вен или покашливание больного: при этом повышается внутричерепное давление, что способствует выталкиванию инородных тел из раны мозга. Раны мозга нельзя промывать пенициллином, т.к. это может повлечь за собой появление эпилептических припадков. После первичной обработки проникающих ран черепа твердую мозговую оболочку не зашивают, на кожу накладывают редкие швы и вставляют на 1-2 дня резиновые полоски – выпускники. 
 
 
Трепанация 
 
Трепанация (вскрытие полости черепа) – оперативный доступ, позволяющий произвести хирургическое вмешательство на мозге и его оболочках. Вскрытие полости черепа и обнажение различных участков больших полушарий осуществляют двумя методами: костнопластическим и резекционным. При костнопластическом методе костный лоскут целиком или частично укладывают на место после операции на мозге; при резекционном методе костную пластинку удаляют, а дефект свода черепа остается незакрытым. 
 
Костнопластическую трепанацию черепа можно осуществить двумя способами: 
 
а) раздельным выкраиванием кожно-апоневротического лоскута с широким основанием с последующим скальпированием его и выпиливанием отдельного костно-надкостничного лоскута на самостоятельной узкой ножке (способ Оливекрона); 
 
б) одновременным выкраиванием подковообразного кожно-надкостнично-костного лоскута, висящего на узкой кожно-надкостничной ножке (способ Вагнера-Вольфа). 
 
Преимущество способа Оливекрона заключается в возможности широкого вскрытия черепной полости на лобном участке независимо от ширины ножки кожно-апоневротического лоскута, в то время как выкраивание единого (Вагнер-Вольфовского) кожно-надкостнично-костного лоскута связано с узкими размерами кожной питающей ножки, что затрудняет технику образования костного лоскута. 
 
Доступы к различным отделам головного мозга избираются преимущественно на местах ближайших проекций опухоли или инородных тел по отношению к своду черепа. К основанию мозга, например, избирается боковой доступ через височную область, по гребню крыла основной кости, где имеется возможность оттеснить лобную и височную доли и подойти к основанию мозга. 
 
Для обнажения лобных долей рекомендуется разрез, идущий от верхнего края глазницы, окаймляющий сверху лобный бугор и заканчивающийся на уровне верхнего края ушной раковины. Для обнажения обеих центральных извилин и теменной доли лоскут выкраивают между лобным и теменным буграми с основанием, расположенным на уровне верхнего края ушной раковины, и вершиной, находящейся у стреловидного шва. 
 
Для обнажения височной доли кожный лоскут выкраивают в области виска разрезом, проходящим от скулового отростка лобной кости вверх по краю проекции чешуи височной кости и далее спускающимся позади ушной раковины к основанию сосцевидного отростка. 
 
 
Техника костнопластической трепанации черепа 
 
Линию разреза намечают в зависимости от локализации патологического процесса (рис. 6). С целью уменьшения кровотечения при разрезе мягких тканей ассистенты кончиками пальцев обеих рук плотно придавливают кожу к костям черепа вдоль наружной границы разреза, а хирург в это время пальцами сдавливает участок кожи по внутренней границе разреза и оттягивает ее кнутри, т.е. к основанию лоскута. Лоскут выкраивают или сразу, 1-2 движениями ножа, или по частям. Глубина разреза должна достигать слоя рыхлой клетчатки, располагающейся между надкостницей и galea aponeurotica. Последнюю рассекают вместе с кожей, после чего края раны легко расходятся. Далее захватывают пальцами с марлевой салфеткой верхушку кожно-апоневротического лоскута и отслаивают его (скальпируют) ножницами, скальпелем или тупо до самого основания. Лоскут отводят книзу и приступают к остановке кровотечения из раны наложением шелковых лигатур или электрокоагуляцией. После остановки кровотечения кожно-апоневротический лоскут обертывают марлевой салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором, и фиксируют его цапками к операционному белью. 
 
Орошают рану теплым физиологическим раствором из резинового баллона, После этого скальпелем рассекают надкостницу по линии намеченной границы надкостнично-костного лоскута. 
 
Распатором отслаивают в обе стороны надкостницу и мышцу на небольшом расстоянии. На освобожденной от надкостницы полоске кости ручным коловоротом или электрической фрезой делают ряд трепанационных отверстий (в среднем 5-6) по границе намеченного костного лоскута. Поскольку череп имеет сферическую поверхность, по которой тупой конец фрезы скользит, рекомендуется сначала сделать небольшое углубление в кости остроконечным сверлом до появления кровавой стружки.

В дальнейшем тонкую фрезу заменяют более толстой шаровидной. Шаровидной фрезой сверлят до ощущения ее задержки и появления тонкого слоя треснувшей lamina vitrea, чтобы избежать опасности повреждения мозгового вещества. Осторожными движениями острой ложечки несколько расширяют трепанационные отверстия и проводят через них проволочную пилу Джильи или же приступают к удалению костных перемычек между трепанационными отверстиями щипцами Дальгрена или Борхардта. Проволочная пила образует более узкую щель, чем щипцы Дальгрена, и выкраивание лоскута производится быстрее. Поэтому в практике нейрохирургов чаще применяются проволочные пилы. Удобство использования проволочной пилы заключается еще и в том, что пилой можно сделать косые срезы костной пластинки, в результате чего костный лоскут может быть уложен после операции более точно. Чтобы проволочная пила не повредила твердую мозговую оболочку, сначала проводят через два трепанационных отверстия желобоватую металлическую пластинку (проводник), которая отслаивает оболочку, и по ней продвигают конец пилы. 
 
Кровотечение из костных краев (vv. diploe, emissaria) при трепанации может достигать значительных размеров, особенно вблизи поперечного и сагиттального синуса твердой мозговой оболочки. Для остановки кровотечений из губчатого вещества кости применяют орошение костного пропила 3% раствора перекиси водорода и плотное втирание стерильного воска по костному краю. Ножку выпиленного кожного лоскута надпиливают изнутри пилой Джильи (концы пилы надо сильно развести) почти до надкостницы. После этого ножка костного лоскута легко ложится и удерживается только мышцей и надкостницей. Лоскут отводят книзу. Следует помнить о том, чтобы острыми краями надлома не поранить a. meningea media. Если же это произошло, на кровоточащий сосуд необходимо быстро наложить кровоостанавливающий зажим и перевязать шелковой лигатурой вместе с твердой мозговой оболочкой. Операционное белье в окружности раны меняют, моют руки и приступают к рассечению твердой мозговой оболочки. 
 
Разрез твердой мозговой оболочки производят только после предварительного уменьшения ее напряжения путем удаления 30-40 мл ликвора из поясничного прокола. Твердую мозговую оболочку рассекают крестообразным разрезом или выкраивают из нее лоскут, основание которого обращено к сагиттальному синусу или в другом направлении в зависимости от места операции. Необходимо следить за тем, чтобы линия разреза твердой мозговой оболочки была проведена не у самого края костного отверстия, а отступя от него на 0,5-1,0 см. Это позволяет наложить швы на твердую мозговую оболочку. После окончания операции в полости черепа сшивают края твердой мозговой оболочки отдельными швами и укладывают на место надкостнично-костный, а затем кожно-апоневротический лоскут. Накладывают швы на кожную рану. 
 
 
Декомпрессивная трепанация черепа 
 
Показания. Повышение внутричерепного давления при опухолях, водянке и других заболеваниях мозга в случаях невозможности удалить основной патологический очаг, нарастающий отек и набухание мозга. При операции удаляют участок одной из костей черепа и рассекают твердую мозговую оболочку, в результате чего под лоскутом, состоящим из мягких тканей, образуется дополнительное пространство для выбухания мозгового вещества. 
 
Декомпрессионую трепанацию производят непосредственно над очагом поражения (если диагноз установлен) или в правой височной области по Кушингу (если локализация очага неизвестна). 
 
^ Техника операции по Кушингу. Соответственно линии прикрепления височной мышцы к кости производят подковообразный разрез кожи основанием книзу (к скуловой дуге). Перевязав кровоточащие сосуды (в т.ч. a.temporalis superficialis), кожный лоскут отсепаровывают от подлежащей височной фасции и откидывают книзу. Рассекают фасцию и височную мышцу по ходу ее волокон. При помощи распатора скелетируют чешую височной кости на протяжении 6x7 см. Просверливают фрезой одно отверстие в центре обнаженной кости и затем через него костными щипцами постепенно резецируют участок височной кости размером 6x7 см, по возможности ближе к основанию ее. Производят поясничный прокол для уменьшения напряжения твердой мозговой оболочки, что определяется появлением пульсации мозга. После этого крестообразным разрезом рассекают твердую мозговую оболочку. При большом напряжении твердой мозговой оболочки рассечение ее может быть сопряжено с резким пролабированием мозга, кровотечением и другими осложнениями. Дефект твердой мозговой оболочки закрывают фибринной пленкой. Рану зашивают наглухо.