Судово-медична експертиза трупів новонароджених

Київський національний університет імені Тараса Шевченка

Юридичний факультет

 

 

 

 

 

 

 

Реферат на тему:

Судово-медична експертиза трупів новонароджених

 

 

 

 

 

 

 

 

Виконала

студентка 3 групи 3 курсу

денної форми навчання

 

 

 

 

 

Київ 2014 
1. Особливості дослідження трупів новонароджених

Судово-медичному дослідженню підлягають трупи не тільки дорослих людей, а й новонароджених, які померли поза лікарнею, в разі підозри на насильну смерть. Це спостерігається у випадках виявлення трупа невідомого новонародженого, народження мертвої дитини вдома чи в іншому місці, смерті новонародженого в процесі пологів, відразу після них або за сумнівних обставин.

Місцем виявлення трупів новонароджених, які підлягають судово-медичному дослідженню, можуть бути смітник, брудна канава, кучугура снігу тощо. Цей різновид судово-медичної експертизи відрізняється не тільки технікою виконання, що зумовлене певними анатомічними і фізіологічними особливостями організму немовляти, а й характером питань, які потребують розв’язання із використанням спеціальних методів дослідження. Насамперед, потрібно з’ясувати обставини, за яких був виявлений труп, в яких умовах він перебував (наприклад, у вологому середовищі, сухому приміщенні тощо).

Зовнішнє дослідження починається з ретельного вивчення та опису речей, предметів, в які труп був загорнутий, а також предметів, які з ним були доставлені. За допомогою сантиметрової стрічки визначають довжину тіла, окружність голови на рівні перенісся і потиличного виступу. Циркулем визначають розміри голови: прямий (від перенісся до зовнішнього потиличного виступу), великий навкісний (від підборіддя до зовнішнього потиличного виступу), малий навкісний (від центра великого тім’ячка до підпотиличної ямки), поперечний (між тім’яними горбами). Крім того, визначають ширину плічок, відстань між вертлюгами стегнових кісток, лобковим зчленуванням (симфізом) і пупком, пупком і мечоподібним відростком грудини. Визначають масу тіла, його загальну будову (правильна чи неправильна), виявляють вади розвитку, деформації, якщо вони є.

Після описання ранніх і пізніх трупних змін звертають увагу на стан шкіри: її колір, еластичність, підшкірну жирову клітковину, наявність ділянок мацерації, сироподібного мастила, плям крові, меконію тощо.

Потім досліджують і описують окремі частини тіла. Відмічають форму голови, наявність пологової пухлини, деформацію, довжину і колір волосся. Оглядаючи очі, визначають наявність чи відсутність зіничної перетинки, яка атрофується на 8-му місяці внутрішньоутробного розвитку, а також ступінь розвитку хрящів носа, вушних раковин, вміст носових ходів і слухових проходів. Під час огляду ротової порожнини відмічають її вміст, зміни слизової оболонки. Потім описують зміни на шиї, (якщо вони є), визначають форму грудної клітки, її симетричність, вимірюють її окружність. Досліджуючи живіт, відмічають колір шкіри передньої черевної стінки. Особливу увагу при цьому звертають на пуповину, її вигляд, консистенцію, колір, наявність запального демаркаційного кільця в ділянці основи, стан вільного кінця (перев’язана, обрізана чи обірвана). Якщо разом з трупом доставляють плаценту, потрібно визначити її форму, розміри, товщину, окружність, діаметр, масу, стан плодової і материнської поверхні, місце прикріплення пуповини.

При описі зовнішніх статевих органів звертають увагу на можливі вади розвитку. У новонароджених хлопчиків відзначають, чи обидва яєчка в мошонці, як сформований статевий член, як розташований отвір сечівника; у дівчаток — чи прикривають великі статеві губи малі. Звертають увагу на сліди меконію на шкірі навколо відхідника.

Після опису стану розвитку верхніх і нижніх кінцівок, включаючи нігтьові пластинки на пальцях кистей і стоп, досліджують ядра скостеніння (ядра Бекляра) в нижніх епіфізах стегнових кісток за такою методикою. Ногу максимально згинають у колінному суглобі і нижче від колінної чашечки роблять дугоподібний розріз. Шкірно-м’язовий клапоть разом із колінною чашечкою відкидають догори та оголюють стегнову кістку. На ній роблять кілька поперечних паралельних розрізів, поки не виявиться ядро скостеніння у вигляді щільної, бурувато-червоної плями діаметром 0,5-0,7 см.

Виявлення ядер скостеніння проводиться також у надп’яткових і п’яткових кістках, а також в ручці грудини довжиною 1 см (ядро В.А.Журавльової).

Перед внутрішнім дослідженням трупа новонародженого іноді проводять його рентгенографію — пробу Ділона, за допомогою якої визначають наявність повітря в легенях і травному каналі.

Внутрішнє дослідження трупа немовляти також має певні особливості.

Секційний розріз роблять по серединній лінії, починаючи з нижньої губи через підборіддя, нижню щелепу, шию, грудну клітку і верхню частину живота. На 1,5-2 см вище від основи пуповини розріз роздвоюють на дві гілки, які доходять до середини пахвинної зв’язки. Цей розріз дозволяє докладніше оглянути порожнину рота, горла, м’язи шиї, а також забезпечує цілість пупкових судин, які підлягають ретельному макро- і мікроскопічному дослідженню.

Перед тим, як витягти органи ротової порожнини, шиї, грудної і черевної порожнин, накладають відповідні лігатури. Утворюють два органокомплекси:

1)  серце; загрудинна залоза, легені;

2)  шлунок і кишки.

Їх використовують для проведення плавальних проб.

Внутрішні органи досліджують звичайним способом. Проте під час розтину порожнин серця оглядають овальний отвір, вивчають стан артеріальної (боталової) протоки. Із правого шлуночка проходять у легеневу артерію, її праву і ліву гілки. В отвір артеріальної протоки вводять зонд у напрямку справа наліво і знизу вгору в аорту. Розтин порожнини черепа новонароджених потребує особливої техніки для виявлення і оцінки внутрішньочерепних пошкоджень, які можливі під час пологів. Під час судово-медичного розтину трупа новонародженого досліджують також спинномозковий канал і спинний мозок. Експертиза трупа немовляти нерідко потребує використання додаткових лабораторних досліджень (судово-гістологічного, імунологічного для встановлення групи крові та судово-токсикологічного.

При судово-медичному розтині трупів новонароджених експерт має визначити:

1)  чи є дитина новонародженою;

2)  чи доношеною і зрілою вона народилася;

3)  чи була ця дитина життєздатною;

4)  живою чи мертвою народилася дитина;

5)  якщо дитина народилася живою, скільки часу вона жила після народження;

6)  чи були надані дитині потрібна допомога і належний догляд;

7)  причину смерті новонародженого.

 

2. Встановлення новонародженості

В загальномедичному аспекті новонародженість — це початковий період життя дитини та адаптації її до умов навколишнього середовища. Щодо визначення терміну новонародженості єдиної думки серед клініцистів немає. Акушери вважають, що цей період триває 7 днів, педіатри — до 1 місяця.

В судовій медицині новонародженою вважають дитину, в якої є ознаки, характерні для плода (пуповина, першорідне мастило, пологова пухлина, першорідний кал — меконій, жовтуха новонароджених), або хоча б одна із них.

Основною ознакою новонародженості є пуповина, яка протягом першої доби життя дитини має білий або жовтувато-бурштиновий колір, циліндрична чи дещо приплюснута, драглистого вигляду, соковита, волога, без ознак демаркаційного кільця або з початковими його ознаками. Через 6-12 год. після народження живої дитини в основі пуповини виникає демаркаційне кільце у вигляді почервоніння, яке свідчить про початок запалення по лінії майбутнього відпадіння пуповини. При гістологічному дослідженні цієї зони виявляється лейкоцитарна інфільтрація.

Повністю демаркаційне кільце формується наприкінці першої доби життя дитини. В окремих випадках дослідження мертвонародженої дитини на деяких ділянках пупкового кільця можна виявити почервоніння або фіолетове чи синювате забарвлення, що є проявом трупних змін: (гіпостазу і подальшого висихання) і помилково може вважатися демаркаційним кільцем. Щоб уникнути помилки в диференціальній діагностиці, потрібно проводити гістологічне дослідження шкіри в ділянці почервоніння і прилеглих ділянок, що не змінені. Крім цього, враховують і подальші зміни самої пуповини, яка на другу добу темнішає, стає в’ялуватою внаслідок початку висихання. На третю добу пуповина вже суха. На четверту-п’яту, а інколи на шосту-восьму добу пуповина відпадає і залишається пупкова ранка, з якої формується пупок.

Проте висихання пуповини може бути й післясмертним, особливо якщо труп перебуває в умовах сухого приміщення. Тому, оглядаючи труп немовляти на місці події, треба обов’язково звертати увагу за умови середовища, де він виявлений.

Під час огляду пуповини визначають, як вона відділена — перерізана чи відірвана. Якщо перерізана, то вільний її край буде рівний і гладенький, якщо відірвана — нерівний, торочистий. При дослідженні краю пуповини, що висохла, потрібно розмочити її у воді. У тому випадку коли пуповина була вирвана, на її місці виявляють рану з нерівними краями. Оглядаючи пуповину, визначають також, перев’язана вона чи ні, а якщо перев’язана, то чим, яким вузлом чи вузлами. Перев’язана пуповина свідчить про догляд за дитиною.

Ознакою новонародженості також вважають першорідне сироподібне мастило на тілі у вигляді сіруватої, жирної на дотик маси, яка має консистенцію мазі і в значній кількості розташовується на голові, за вухами, на шиї, у пахвах. При мікроскопічному дослідженні в її складі виявляють пушкове волосся, крапельки жиру, зроговілі клітини епідермісу, ромбоподібні кристали холестерину і голчасті — жирових кислот. Якщо тіло немовляти не обмивалося, то сироподібне мастило може зберігатись близько трьох діб.

Ознакою новонародженості вважають також наявність на тілі дитини мазків крові від проходження пологового каналу матері. Під час пологів у передлежачих місцях (найчастіше на голові) утворюється пологова пухлина внаслідок набряку і плазматичного просочення м’яких тканин при їх стисканні в пологовому каналі. На розрізі пологова пухлина має драглистий вигляд і жовтувате забарвлення і поступово зникає через 1-2 доби. При значному притисканні голови до кісткових утворень під час пологів може виникнути крововилив під окістя — кефалогематома, яка зникає через 8-10 діб.

До ознак новонародженості відносять і темно-зеленого кольору першорідний кал — меконій, який заповнює петлі товстої кишки. Він складається із злущених частинок слизової оболонки шлунка та кишок, клітин епідермісу, пушкового волосся, навколоплідної рідини, проковтнутої дитиною, і забарвлений жовчю. Протягом перших двох-трьох діб товста кишка звільняється від меконію і виповнюється звичайним калом жовтуватого кольору. Відсутність меконію при розтині трупа новонародженого дозволяє дійти висновку, що немовля прожило не менш як одну добу. На четверту-п’яту добу виникає фізіологічна жовтяниця новонароджених. Наявність її свідчить, що тривалість життя дитини становить не менш як три доби. Проте слід враховувати, що при деяких патологічних станах жовтяниця може виникнути через 1-2 год після народження дитини, а іноді бути відразу при народженні.

 

3. Встановлення доношеності і зрілості плода

Доношеність — це показник тривалості внутрішньоутробного життя плода. Під зрілістю розуміють ступінь фізичного розвитку новонародженого. Зрілість плода зростає зі збільшенням тривалості періоду внутрішньоутробного життя і, як правило, настає одночасно з доношеністю. Установивши зрілість немовляти, експерт може зробити висновок про доношеність плода, якщо слідчі чи судові органи цього вимагають.

Найважливішим показником зрілості плода є розміри тіла, насамперед його довжина. За показником довжини тіла можна визначити тривалість внутрішньоутробного життя, скориставшись формулою Гаазе. За цією формулою, якщо довжина тіла не перевищує 25 см, треба добути з неї квадратний корінь. Одержане число відповідає кількості місяців внутрішньоутробного життя. Якщо довжина плода перевищує 25 см, то показник довжини ділять на 5; одержане число є показником місяців внутрішньоутробного життя. В табл. 6 наведені показники, що характеризують вік плода з 6 місяців внутрішньоутробного розвитку. У доношеної, зрілої дитини довжина тіла 48-52 см. Довжина тіла у новонароджених хлопчиків дещо більша, ніж у дівчаток. Крім довжини тіла визначають розміри голови.

Довжина плода, його маса, розміри голови дозволяють робити висновки про тривалість його внутрішньоутробного життя. Крім цих ознак, враховують інші, які в сукупності дають уявлення про доношеність і зрілість плода.

Важливою ознакою зрілості є точки скостеніння в нижніх епіфізах стегнових кісток, які на розрізі мають вигляд червоно-буруватих круглястих плям діаметром 5-7 мм (ядра Бекляра). В ручці грудини теж виявляють точки скостеніння, довжиною 1 см. Для встановлення зрілості плода можуть використовуватися точки скостеніння й інших кісток, наприклад п’яткової.

Важливість цих ознак полягає в тому, що точки скостеніння добре зберігаються і під час гниття трупа, коли довжину і масу тіла та інші ознаки точно визначити неможливо.

 

4. Встановлення життєздатності  новонародженого

Встановлення життєздатності — це дуже важливе питання, тому що в разі життєздатної дитини злочинець несе покарання відповідно повною мірою. Якщо скоєне вбивство нежиттєздатної дитини, яка повинна була вмерти, суд зважає на це і зменшує міру покарання. Під життєздатністю новонародженого розуміють спроможність його існувати самостійно, поза організмом матері. Життєздатною вважають дитину, яка народилася доношеною, зрілою, без аномалій розвитку і патологічних змін, несумісних із життям. Якщо дитина народилась недоношеною (до 7 місяців внутрішньоутробного життя) або доношеною, проте з наявністю змін, несумісних із життям, її вважають нежиттєздатною. Дитина, яка народилась після 7 місяців внутрішньоутробного життя без аномалій або будь-якої патології, не сумісної з життям, потребує для свого подальшого розвитку особливих умов і вважається умовно життєздатною.

 

5. Причини смерті новонароджених

Смерть новонароджених може настати з різних причин і бути ненасильною і насильною.

Залежно від умов, за яких відбувається насильна, травматична смерть новонародженого, розрізняють дітовбивство, вбивство і нещасний випадок.

Згідно з Кримінальним кодексом України (ст. 117), під дітовбивством розуміють вбивство матір’ю своєї новонародженої дитини під час пологів або відразу після них. Порівняно незначна міра покарання пояснюється тим, що закон враховує особливий психічний і фізичний стан жінки матері, яка вирішила умертвити своє тільки що народжене дитя. Такий психічний стан породіллі може бути спричинений таємними пологами, пологовим болем, відсутністю підтримки, допомоги оточуючих.

Для такої тяжкої протиприродної дії як дітовбивство, потрібні особливі причини. Найчастіше однією з них є післяпологові розлади психіки.

Дітовбивство — поняття особливе, яке стосується тільки матері і народженої нею дитини. Випадки, коли новонароджену дитину вбиває батько, бабуся або стороння особа, кваліфікуються як убивство (тобто вбивство при обставинах, які збільшують провину за вбивство людини, що перебувала в безпорадному стані).