Судебно медицинская травматология

Шок. Шок III и IV степени  может явиться основной причиной смерти, когда повреждения сами по себе не приводят к ней, но сопровождаются тяжелым шоком, который в конечном итоге и обусловливает неблагоприятный  исход. На вскрытии наблюдается картина  остро наступившей смерти. Диагноз шока обычно ставится методом исключения других причин смерти при наличии травматизации так называемых шокогенных зон (область половых органов, шеи).

При вторичном  травматическом шоке спустя 5-10 ч отмечаются типичные морфологические изменения. Диагноз может быть поставлен на основании анатомических признаков по наличию тяжелой травмы, непосредственного результата ранения местного характера, патологического депонирования крови в селезенке, печени, почках.

Жировая эмболия. Жир в кровяное русло попадает не только вследствие переломов костей, но и при травматизации подкожной жировой клетчатки. Капельки жира, поступившие в кровяное русло, закупоривают капилляры легких, а иногда жировая эмболия наблюдается в сосудах головного мозга и других органов. Обнаружение жировой эмболии является одним из доказательств прижизненности травмы. Кровенаполнение ткани легкого неравномерное. Наиболее массивная жировая эмболия возникает через 2-3 сут после повреждения.

Воздушная эмболия. Возникает при открытых повреждениях венозных стволов. Попадание в кровяное русло относительно небольших количеств воздуха (5-7 см3) может закончиться благополучным исходом вследствие растворения воздуха в крови. Быстрое поступление 10-20 см3 воздуха вызывает фибрилляцию желудочков и остановку сердца.

Смерть от механических повреждений может последовать  и вследствие осложнений, которые  весьма разнообразны: инфекция, тромбоэмболии, вторичные апоплексии на месте ушиба  мозга, отек гортани.

При исследовании трупов лиц, умерших в результате механической травмы, важное судебно-медицинское значение имеет установление прижизненного или посмертного происхождения повреждений, а также последовательности причинения прижизненных повреждений.

 

3. ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ  В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИХ ПРОИСХОЖДЕНИЯ

 

По механизму воздействия на тело человека все повреждения можно  разделить на 3 группы: повреждения  тупыми твердыми орудиями, повреждения  острыми орудиями и повреждения  огнестрельным оружием.

 

1. Повреждения тупыми твердыми  орудиями:

 

– повреждения от ударов непосредственно тупыми орудиями, от кулака до бетонной плиты;

 

– повреждения от ударов о тупые  твердые предметы при падении  с высоты как собственного тела, так и с нескольких километров при прыжках с парашютом;

 

– транспортная травма, которую причиняют любые движущиеся механизмы.

 

2. Повреждения острыми орудиями:

 

–  повреждения режущими орудиями, т.е. имеющими лезвие;

 

– повреждения колющими орудиями, т.е. имеющими заостренный конец;

 

– повреждения режуще-колющими орудиями, имеющими как лезвие, так и заостренное окончание (например, «розочка» - осколок бутылки с горлышком):

 

– повреждение рубящим орудием (топор, палаш).

 

3. Повреждения огнестрельным оружием:

 

– повреждения ручным огнестрельным  оружием;

 

– повреждения гранатами, минами, снарядами;

 

– повреждения взрывчатыми веществами и боеприпасами.

 

4. ПОВРЕЖДЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ  ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ

 

Среди механических повреждений травматизация  от действия тупых твердых предметов  встречается наиболее часто. Несмотря на их многообразие, в основе таких повреждений лежит общий механизм, посредством которого нарушается анатомическая целость тканей органа или их функция-удар или сдавление плоскостью. Направление внешнего воздействия, особенности поверхности травмирующего предмета и величина кинетической энергии - факторы, во многом определяющие характер повреждения. Среди многочисленных предметов, действие которых рассматривается как травма тупым твердым предметом, можно назвать такие, как части движущегося транспорта, различные предметы, имеющие плоскую или неровную поверхность (камень, палка), так называемое натуральное оружие человека - кулак, нога.

Действие повреждающего  предмета под углом 90° к поверхности  тела человека в зависимости от кинетической энергии и ударяющей площади  может причинять различные повреждения. Чем больше ударяющая поверхность, тем меньше, при прочих равных условиях, будет выражена травматизация в месте удара. На первый план выступают явления сотрясения тела и внутренних органов. Возникают разрывы паренхиматозных органов (печень, почка, селезенка). Возможны даже отрывы таких органов, как сердце, легкие, и их перемещения, что наблюдается при транспортной травме или падениях с большой высоты.

Мягкие ткани. Тупые твердые предметы при воздействии  под прямым углом к поверхности тела редко нарушают целость кожных покровов вследствие их большой прочности и эластичности, а подлежащие подкожная жировая клетчатка и мышцы в значительной мере амортизируют удар. В тех участках тела, где близко к коже подлежат кости (свод черепа, передняя поверхность голени и др.), при ударе тупыми предметами возникают раны, имеющие линейную форму (рис.5). Небольшая ударяющая поверхность предмета (молоток, обух топора) способствует возникновению раны с угловатыми краями соответственно граням ударяющей поверхности.

 

 

Рис.5. Ушибленные раны кожи головы линейной и Г-образной формы с кровоподтечными  краями и закругленными концами, нанесенные тупым предметом.

 

  Массивные тупые предметы, обладающие значительной кинетической энергией, если они действуют на тело под острым углом, способны расслаивать мягкие ткани. Образуются глубокие «карманы», наполненные излившейся кровью, а раны приобретают форму лоскутных, рваных. При значительной энергии внешнего воздействия повреждаются не только мягкие ткани, но и кости скелета.

Длинные трубчатые  кости. При действии тупых твердых  предметов в поперечном направлении  эти кости разрушаются с образованием осколков, но могут возникать и  безоскольчатые переломы. Винтообразные  переломы длинных трубчатых костей возникают при ротации тела вокруг фиксированной конечности или конечности относительно фиксированного тела. Особенность винтообразной линии перелома позволяет устанавливать направление ротации и тем самым судить о некоторых обстоятельствах происшествия. В зависимости от условий действия тупого твердого предмета плоские кости разрушаются неодинаково, в то время как при одинаковых механизмах травмы повреждения однотипны. При анализе механизмов травмы комплексов плоских костей (череп, грудная клетка и таз) важным является установление вида деформации каждого перелома в отдельности.

Несмотря на общие закономерности разрушения кости  при действии тупых предметов  в каждом случае возникает перелом, имеющий свои особенности, что в  значительной мере зависит от индивидуальных свойств, формы и строения комплекса костей (череп, грудная клетка, таз).

Кости черепа. Механическая травма черепа сопряжена в основном с непосредственным воздействием на его свод, который может выдерживать  нагрузку 160-200 кг. Относительно меньшая  прочность основания черепа в значительной степени компенсируется способностью амортизировать передающиеся нагрузки за счет кривизны позвоночника в шейном отделе. Череп как сложный комплекс плоских костей подвергается деформации при внешней нагрузке в зависимости от его формы и строения, с одной стороны, и механизма внешнего воздействия-с другой (рис. 6).

 

 

 

 

Рис. 6. Схема типичных переломов  костей основания черепа (стрелками  указаны направления ударов).

 

Для травмы головы тупым твердым  предметом спереди наиболее характерно повреждение глазничной части лобной кости в виде продольных трещин, имеющих тенденцию к распространению в направлении турецкого седла, и разрушение решетчатой кости.

Переломы костей лицевой части  черепа от действия тупых предметов  встречаются относительно часто, особенно при транспортной травме. При некоторых условиях травмы тупыми предметами переломы из области костей лицевого черепа могут распространяться на основание черепа, продолжаясь иногда в виде довольно длинных трещин и даже массивных разрушений. Установление факта, что при повреждении костей мозгового черепа со смертельным исходом точкой приложения внешнего насилия явились кости лицевого скелета, имеет важное судебно-медицинское значение. При действии твердых предметов с относительно небольшой ударяющей поверхностью (например, молоток) могут образоваться дырчатые переломы (рис.7).

 

 

 

 

Рис. 7. Дырчатый перелом костей свода  черепа, отражающий контуры повреждающего  предмета (ударная прямоугольная  часть молотка).

 

  Повреждения нижней челюсти при травме тупыми предметами встречаются наиболее часто. Большое значение в механизмах повреждений нижней челюсти при действии тупых твердых предметов приобретает ее положение по отношению к верхней.

Ребра. В силу анатомических особенностей строения ребра весьма эластичны. Как при ударе тупым твердым предметом, так и при компрессии переломы ребер возникают в точке приложения внешнего воздействия (прямые переломы) или на протяжении (непрямые переломы). Воздействие тупого твердого предмета на грудную клетку, если ударяющая поверхность невелика, ведет к перелому одного или нескольких ребер. Множественные переломы ребер, даже по двум линиям с одной стороны грудной клетки, могут возникнуть не только при сдавлении, но и при ударе тупым предметом со значительной силой, если точкой приложения явилась лопаточная область.

Сдавление грудной  клетки между двумя твердыми тупыми предметами в экспертной практике чаще всего встречается при транспортной травме. Повреждения скелета грудной  клетки при компрессии имеют ряд  характерных особенностей, которые позволяют судить о механизмах травмы, а в ряде случаев и о направлении внешнего насилия.

При повреждениях костей таза от удара тупыми предметами сбоку переломы костей таза локализуются в месте приложения силы; при ударе  тупыми предметами сзади наибольшие разрушения костей происходят также непосредственно в месте приложения силы, - возникают поперечный перелом крестца, а также повреждения в области задних остей крыльев подвздошных костей и разрезы крестцово-подвздошных сочленений.

Повреждения внутренних органов. При травме тупыми предметами эти повреждения не всегда полностью  отражают характер и энергию внешнего воздействия на тело человека, поскольку  кожные покровы эластичны и обладают большой прочностью. Внутренние же органы могут травмироваться в значительной степени вследствие удара и сотрясения их. Распространение ударной волны по паренхиматозному органу (селезенка, печень, почки) вызывает растрескивание капсулы и разрыв ткани. Воздействие ударной волны проявляется в виде кровоизлияний в области подвешивающих связок вследствие их перерастяжения, что особенно характерно для падения с высоты и автотранспортной травмы. Наблюдаются разрывы переполненного пищей желудка, кишечника, наполненного мочевого пузыря. Сдавление тяжелыми предметами может привести к перемещению внутренних органов и повреждению их отломками костей.

 

5. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ  ПАДЕНИИ С ВЫСОТЫ

 

Особенности повреждений, возникающих  при падении с высоты, позволяют  решать вопрос, какой частью тела произошло  соударение с плоскостью. Различают падение с высоты собственного роста и падение с большой высоты. При падении с высоты роста характерно возникновение ссадин, кровоподтеков, иногда вывихов и даже переломов. Падение с большой высоты характеризуется приобретением телом человека в момент падения большой скорости, а, следовательно, и кинетической энергии.

Известны случаи падения с очень большой высоты (несколько сотен и даже тысяч  метров) с благоприятным исходом, что объясняется явлениями амортизации: падение на склон занесенного снегом оврага, амортизации взрывной волной. Падение с большой высоты и соударение ногами характеризуется тем, что в момент соприкосновения с плоскостью другие части тела по инерции продолжают свое движение. Возникают отрывы внутренних органов и даже их перемещения в направлении падения. Довольно характерны и переломы костей скелета: переломы пяточных костей, вколоченные переломы длинных трубчатых костей нижних конечностей, компрессионные переломы в поясничном или нижнегрудном отделах позвоночника. Встречаются травмы костей черепа в виде кругового перелома основания вокруг большого затылочного отверстия.

 

 

Рис. 8. Оскольчатый перелом  теменных и затылочной костей при  падении на голову с высоты 20 м.

 

  При падении и соударении головой обнаруживаются перелом костей свода черепа с продолжением на основание, компрессионные переломы в шейном или верхне-грудном отделах позвоночника, разрывы или отрывы и перемещения внутренних органов также в направлении падения (рис.8).

Падение с большой  высоты на какую-либо сторону тела по существу не отличается от удара тупым предметом с широкой плоскостью.

 

6. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРАНСПОРТНЫМИ  СРЕДСТВАМИ

 

Травма, причиняемая транспортными  средствами, составляет самостоятельную  группу среди механических повреждений. В соответствии с особенностями повреждений, механизмами их возникновения и типами транспортных средств принято выделять повреждения, причиняемые дорожно-транспортными средствами, средствами водного транспорта и авиационную травму.

В судебно-медицинской  практике дорожно-транспортные средства принято подразделять на безрельсовые (автомобили, мотоциклы, троллейбусы, тракторы) и рельсовые (поезда, трамваи).

 

Автомобильная травма

 

Под автомобильной травмой в  судебно-медицинском отношении следует  понимать повреждение, причиняемое наружными либо внутренними частями движущегося автомобиля или при выпадении из него.