Судебно- медицинская экспертиза при баротравме

НЕГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ  УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО  ОБРАЗОВАНИЯ

БАЙКАЛЬСКИЙ ЭКОНОМИКО-ПРАВОВОЙ ИНСТИТУТ

 

 

ЮРИДИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

СПЕЦИАЛЬНОСТЬ «ЮРИСПРУДЕНЦИЯ»

 

ЗАЧЁТ

ПО ДИСЦИПЛИНЕ «Судебная мидицина»

ВОПРОС№1. Судебно- медицинская экспертиза при баротравме.

ВОПРОС№2. Врачебные ошибки

 

Выполнил: студент заочной  формы обучения

Силинская Светлана Юрьевна (          )

Логин ______

Проверил_________________________________

Оценка_____________ Подпись______________

 

 

 

 

 

 

Улан-Удэ

2013

ВОПРОС№1. Судебно- медицинская экспертиза при баротравме

ПОВРЕЖДАЮЩИЙ  ФАКТОР

Поражение организма  чаще всего наступает при резком повышении или понижении барометрического давления. Однако и при медленном  повышении или понижении барометрического давления с последующим длительным пребыванием в этих условиях в организме также наступают патологические изменения, иногда приводящие к смерти.

Обстоятельства, при которых  развивается поражение от изменения  барометрического давления, отличаются разнообразием: аварийные ситуации на летательных аппаратах, выполняющих полеты на больших высотах, несчастные случаи при занятиях подводным спортом, во время водолазных работ, тренировок и лечебных процедур в барокамерах, подводных взрывных работ, при длительном пребывании в высокогорье и др.

ПОВРЕЖДЕНИЯ

Общее действие на организм резкого повышения барометрического давления вызывает изменения в виде баротравмы легких, органа слуха и  придаточных полостей носа. К поражениям легких ведет и резкое снижение барометрического давления.

Баротравма легких возникает при резком повышении (или понижении) давления в легких на 80-120 ммрт. ст. и более. Такого перепада давления достаточно для разрыва легочной ткани. При этом воздух или газ попадает в капилляры, затем в венозную систему легких, а оттуда в левое предсердие, левые желудочек, аорту и артерии большого круга кровообращения. Развивается артериальная воздушная (газовая) эмболия, особенно опасная при попадании воздуха в сосуды головного мозга. В трахее и бронхах находят кровь. Легкие увеличены в объеме, в их паренхиме обнаруживают крупные очаговые темно-красные кровоизлияния. При гистологическом исследовании видны разрывы стенок мелких бронхов и межальвеолярных перегородок с кровоизлияниями в просвет воздухоносных путей и пернбронхиальную ткань. В остром периоде смерть наступает от воздушной эмболии артерий головного мозга, иногда — от двустороннего внутреннего пневмоторакса, а в отдаленном периоде — чаще всего от пневмонии.

Баротравма органа слуха выражается в разрывах барабанной перепонки с кровоизлиянием в наружный слуховой проход и барабанную полость, в поражениях анатомических образований среднего уха и ушного лабиринта. Баротравма придаточных полостей носа приводит к кровоизлияниям в эти полости, носовому и реже — ротовому кровотечению. Баротравма органа слуха и придаточных полостей носа самостоятельного значения в генезе смерти не имеет, она обычно сопровождает баротравму легких и лишь дополнительно свидетельствует о факте общего резкого повышения (или понижения) барометрического давления.

Местное резкое повышение  барометрического давления может наблюдаться при неосторожном использовании аппаратов со сжатым воздухом в медицинской, водолазной и производственной практике. На поверхность тела человека струя сжатого воздуха действует как тупой предмет с ограниченной «ударяющей» поверхностью. Если струя сжатого воздуха попадает в естественные отверстия, она вызывает повреждения внутренних органов. Проникновение струи в рот ведет в разрывам слизистой рта, верхних дыхательных путей, баротравме легких, разрывам стенок пищевода и желудка. Струя сжатого воздуха, попавшая во влагалище, разрывает его стенку, а попадая в прямую кишку, частично или полностью разрывает толстую кишку (чаще всего сигмовидную).

Во всех случаях проникновение  воздуха в подкожную клетчатку вызывает обширную подкожную эмфизему.

Длительное пребывание человека в условиях повышенного  барометрического давления приводит к  повышению парциального давления кислорода  и пересыщению крови кислородом (гипе-роксемии), отравлению кислородом с поражением функций головного мозга, легких и системы крови. Гиперокссмия ведет к пересыщению ткани кислородом, инактивации дыхательных ферментов, нарушениям углеводного, жирового и белкового обмена, глубоким нарушениям функции клеток различных тканей и органов. Последствиями глубоких нарушений функции клеток головного мозга являются эпилептиформные судороги (судорожная форма отравления кислородом), легких — выход тканевой жидкости в просвет альвеол и бронхиол с развитием гипертоксического отека легких или бронхопневмонии. Пересыщение крови кислородом снижает стойкость эритроцитов, способствует их разрушению, развитию явлений гемолитической анемии. Отравление кислородом чаще всего наблюдается при выполнении водолазных работ. Клиническая картина отравлений кислородом характеризуется общей слабостью, онемением кончиков пальцев, потерей сознания, судорогами. Морфологическая картина неспецифична и сводится к признакам быстрой смерти.

При проведении водолазных работ может развиться и отравление углекислым газом. Основная причина такого отравления — повышенное давление СО, во вдыхаемом воздухе или газовой смеси. Чаще всего это связано с неисправностью водолазного снаряжения или нарушением режима водолазных спусков: отсутствие или непригодность в изолирующем дыхательном аппарате химического поглотителя, неисправность клапана в вентилируемом снаряжении и др. Известны отравления углекислым газом и в медицинской практике (например, больного, находящегося на искусственной вентиляции легких, ошибочно подключили к баллону с углекислотой). Клиника отравления отличается выраженной одышкой, резкой головной болью, потливостью и слабостью. Морфологические изменения сводятся к общим признакам асфиксии.

Диагностика причины  смерти при отравлении как кислородом, так и углекислым газом основывается на характерной клинической картине, отсутствии иных смертельных повреждений и заболеваний, а также на результатах водолазно-технической экспертизы.

Погружение людей под  воду на большую глубину в водолазном снаряжении и аквалангах на сжатом воздухе сопровождается повышением парциального давления азота. Следствием этого является пересыщеиие азотом тканей и крови. Наиболее чувствитель-

на к азоту ткань  головного мозга. Азот наркотически действует на центральную нервную  систему. Его действие наступает внезапно и напоминает алкогольное опьянение различной степени: от эйфории до глубоких нарушений психики. Молекулярный азот не образует крепких связей с биологическими структурами мозга, поэтому при снижении парциального давления азота наркотический эффект быстро ликвидируется. При продолжительном действии смерть может наступить от первичной остановки дыхания. Однако наибольшая опасность наркотического действия азота состоит в том, что поведение человека (например, водолаза) становится неадекватным: быстрое всплытие с большой глубины на поверхность, самоотключение от акваланга, выброс изо рта загубника и пр. В таких случаях причинами смерти могут оказаться баротравма легких, утопление и др.

Декомпрессии! п шя болезнь возникает при быстром переходе человека из среды с повышенным атмосферным давлением к нормальному или при резком переходе из среды с нормальным атмосферным давлением к пониженному (взрывная декомпрессия). В крови человека, длительно находящегося под повышенным давлением окружающей среды, значительно увеличивается содержание растворенных газов, прежде всего азота и кислорода. При постепенном снижении давления эти газы удаляются из организма через легкие. Если снижение происходит быстро, то избыток кислорода относительно быстро поглощается тканями, в то время как азот, будучи инертным газом, тканями не используется. Азот выводится из организма легкими, темп его выведения невысок (около 150 л/мии), поэтому при резкой декомпрессии он практически одновременно во всем организме выделяется в тканях и в крови в виде газовых пузырьков. Человек может погибнуть от газовой эмболии сосудов, питающих жизненно важные центры головного мозга.

Клиническая картина декомпрессионной болезни определяется тотальной  газовой эмболией сосудистой системы. Отмечают изменения трех типов:

— местное поражение в виде сильного зуда, болей в мышцах и суставах колющего, сверлящего или рвущего  характера, «мра-морности» кожи, подкожной  эмфиземы;

— расстройство функции центральной  нервной системы в виде тошноты, рвоты, головокружения, расстройства речи, менье-ровского синдрома, помрачения сознания, параличей, судорог, нарушений функций тазовых органов;

— расстройство кровообращения в  виде множественных петехи-альных кровоизлияний, приступов стенокардии, ишемии и  инфаркта миокарда, коллапса, повышенной склонности к тром-бообразованию.

При скоплении газа в полостях сердца могут развиться острая сердечная  недостаточность, сердечная астма  и отек легких.

Морфологические признаки декомпрессионной болезни: множественные газовые эмболы преимущественно в венозной системе и правой половине сердца, пузырьки газа в подкожной клетчатке, сальнике, брыжейке и паренхиматозных органах, большое количество пенистой жидкости на поверхности разрезов печени, плавающие в воде и нафаршированные мелкими газовыми пузырьками свертки крови, застойное полнокровие внутренних органов. Если снижение барометрического давления носило характер критического падения, то к клинике и морфологии декомпрессионной болезни присоединяются проявления баротравмы легких.

Если смерть от декомпрессионной болезни  наступает не сразу, то в головном и спинном мозге находят рассеянные очаги размягчения, а во внутренних органах — участки некроза  паренхимы. Смерть в отдаленном периоде  наступает чаще всего от инфекционных осложнений. Секционная диагностика декомпрессионной болезни не представляет больших затруднений. Резкое снижение давления в замкнутом пространстве вентилируемого водолазного снаряжения приводит к своеобразному патологическому состоянию, которое получило название «обжим водолаза». Условия для развития такого состояния возникают при разрыве водолазной рубахи, шланга для подачи воздуха и др. Сдавленню (обжиму) подвергаются туловище и конечности, в то время как под металлическим шлемом скафандра создается значительное разрежение воздуха и голова подвергается действию "эффекта кровососной банки".

Морфологическая картина у погибших при таких обстоятельствах всегда демонстративна и позволяет установить причину смерти у секционного  стола: громадная голова, кожа лица синюшная, лицо резко одутловатое, множественные мелкие кровоизлияния в коже лица и в конъюнктивах, симметричные полосовидные кровоподтеки по нижнему краю ключиц от давления краями металлического шлема, в мягких тканях лица подкожные кровоизлияния, отек головного мозга, множественные очаговые геморрагии под оболочками и в ткани головного мозга, резкий отек гортани, иногда сопровождающийся полной обтурацией голосовой щели.

При постепенном переходе человека в условия пониженного барометрического давления развивается состояние, которое носит название горной, или высотной, болезни. В основе этого состояния лежит сниженное давление кислорода в атмосферном и альвеолярном воздухе, приводящее к кислородному голоданию тканей. Горная, или высотная, болезнь может наблюдаться у нетренированных людей в горах на высоте свыше 3,5-4 км, у пилотов, членов экипажа и пассажиров самолетов при длительных поле-

тах на больших высотах в негерметизированных  летательных аппаратах без кислородного прибора, у работающих в водолазном снаряжении при пониженном парциальном давлении кислорода во вдыхаемой газовой смеси и т. д. Наиболее чувствительны к гипоксии нервные клетки и хеморецепторы сосудов каротидного клубочка и дуги аорты. Раздражение этих рецепторов приводит к стимуляции дыхательного центра, что вызывает гипервснтиляцию легких и энергичное выделение из организма углекислого газа. Возбуждение дыхательного центра сменяется его угнетением, а затем — параличом.

Если клинике высотной болезни  свойственна совокупность характерных  симптомов (беспокойство и эйфория с двигательной активностью, сменяемые усталостью, сонливостью и резкой мышечной слабостью; кровотечение из носа и ушей), то морфологическая картина совершенно неспецифична. Поэтому доказательство смерти от кислородного голодания строится на тщательном анализе всех медицинских данных, критической оценке обстоятельств гибели человека, данных специальных технических экспертиз (инженерно-авиационной, инженерно-водолазной, спортивно-технической) и обязательном исключении заболеваний и отравлений, которые могут быть самостоятельной причиной смерти.

 

 

ВОПРОС№2. Врачебные ошибки

Неблагоприятный исход  лечения, связанный с добросовестным заблуждением врача, принято относить к врачебным ошибкам. Термин «врачебная ошибка» употребляется лишь в  медицинской практике. 
Многообразие врачебных ошибок, их причин и условий возникновения привело к тому, что до настоящего времени нет единого понятия врачебной ошибки, что, естественно, затрудняет медико-юридическую оценку ошибочных действий медицинских работников. Основным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества. 
Врачебные ошибки подразделяются на три группы: 
1) ошибки диагностические — нераспознавание или ошибочное распознавание болезни; 
2) ошибки тактические — неправильное определение показа¬ний к операции, ошибочный выбор времени проведения опера¬ции, ее объема и т.п.; 
3) ошибки технические — неправильное использование медицинской техники, применение несоответствующих медикаментов и диагностических средств и т.д. 
Врачебные ошибки обусловлены как объективными, так и субъективными причинами. 
Объективные затруднения в диагностике ряда заболеваний возникают из-за скрытого атипичного течения болезни, которая нередко может комбинироваться с другими недугами или проявиться в виде других заболеваний, а иногда затруднения в диагностике заболеваний и травм связаны с состоянием алкогольного опьянения больного. 
Большие затруднения вызывает также своевременная диагностика воспаления легких у детей в возрасте 1—3 лет, особенно на фоне катара верхних дыхательных путей. 
 
Пример. 
Клава Б., 1 года 3 месяцев, умерла во время дневного сна в яслях 29 января 1998 г. С 5 по 17 января она перенесла острую респираторную инфекцию, по поводу которой ясли не посещала. Врач яслей принял ребенка 18 января с остаточными явлениями после перенесенного катара верхних дыхательных путей (обильные слизистые выделения из носа, прослушивались единичные сухие хрипы в легких), в последующем ребенок был осмотрен врачом лишь 26 января. Диагноз пневмонии установлен не был, но было отмечено, что явления катара верхних дыхательных путей держатся, но температура у ребенка была нормальная. Лечение продолжалось в яслях (микстура — от кашля, капли в нос — от насморка). Ребенок выглядел плохо, был вялым, сонливым, ел без аппетита, кашлял. 
29 января 1998 г. в 13 ч Клаву Б. вместе с другими детьми в спальной комнате уложили спать. Ребенок спал спокойно, не кричал. При подъеме детей в 15 ч Клава Б. не подавала признаков жизни, но была еще теплой. Старшая сестра яслей немедленно стала делать ей искусственное дыхание, сделала два укола кофеина, тело ребенка согревалось грелками. Прибывшим врачом скорой медицинской помощи производились искусственное дыхание рот в рот и непрямой массаж сердца. Однако оживить ребенка не удалось. 
При судебно-медицинской экспертизе трупа Клавы Б. были обнаружены: катаральный бронхит, распространенная серозно-катаральная пневмония, интерстициальная пневмония, множественные фокусы кровоизлияний в легочную ткань, что и послужило причиной смерти ребенка. 
По мнению экспертной комиссии, ошибочность действий врачей в данном случае заключалась в том, что ребенок был выписан в ясли не выздоровевшим, с остаточными явлениями респираторной инфекции. Врач яслей должен был обеспечить активное наблюдение за ребенком, провести дополнительные исследования (рентгеноскопию, анализ крови). Это дало бы возможность более правильно оценить состояние больного ребенка и активнее проводить лечебные мероприятия. Более правильным было бы лечение ребенка производить не в условиях здорового коллектива детей в яслях, а в лечебном учреждении. 
Отвечая на вопросы органов следствия, экспертная комиссия указала, что дефекты ведения больного ребенка обусловлены в значительной степени трудностью диагностики интерстициальной пневмонии, которая протекала при малонарушенном общем состоянии ребенка и нормальной температуре тела. Пневмония могла развиться и в последние дни жизни ребенка. Смерть детей при пневмонии может наступать и во сне без каких-либо выраженных признаков заболевания. 
Экспертная комиссия рекомендовала данный случай атипичного течения пневмонии обсудить в детских медицинских учреждениях, обратив внимание на терапевтическую тактику врача при ведении такого рода больных детей. 
 
       Практика показывает, что большинство врачебных ошибок связано с недостаточным уровнем знаний и небольшим опытом врача. Вместе с тем ошибки, например диагностические, встречаются не только у начинающих, но и у опытных врачей. 
Реже ошибки обусловлены несовершенством применяемых методов исследования, отсутствием необходимой аппаратуры или техническими недочетами в процессе ее использования. 
 
Пример. 
Больной П., 59 лет, поступил 10 февраля 1998 г. в больницу № 131 с диагнозом: гипохромная анемия. При клиническом обследовании установлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рентгенологически обнаружена ниша в нижнем отделе пищевода. 
Для уточнения характера ниши и исключения злокачественного новообразования по медицинским показаниям больному 12 февраля 1998 г. про¬ведена эзофагоскопия, в процессе которой было установлено, что слизистая оболочка пищевода настолько утолщена, что трубку не удалось провести даже в верхнюю треть пищевода. В связи с неясностью эзофагоскопической картины были рекомендованы повторное рентгенологическое исследование и эзофагоскопия под наркозом. 
На следующий день состояние больного П. резко ухудшилось, температура повысилась до 38,3°С, появилась боль при глотании. При рентгенологическом исследовании 15 февраля у больного выявился дефект в левой стенке пищевода и обнаружено затемнение в области верхнего отдела средостения. Диагноз: разрыв пищевода, медиастинит. В этот же день произведена срочная операция — вскрытие околопищеводной клетчатки слева, опорожнение абсцесса, дренирование средостения. Послеоперационное течение протекало тяжело, на фоне анемии. 
2 марта 1998 г. у больного П. внезапно появилось массивное кровотечение из раны на шее, от которого он через 10 минут скончался. 
При судебно-медицинской экспертизе трупа П. установлено: инструментальный разрыв передней и задней стенок шейного отдела пищевода, гнойный медиастинит и осумкованный левосторонний плеврит; состояние после операции — дренирование абсцесса околопищеводной клетчатки слева; небольшая эрозия левой общей сонной артерии; большое количество темно-красных свертков крови в полости дренажного канала, малокровие кожных покровов, миокарда, печени, почек, умеренно выраженный атеросклероз аорты и венечных артерий сердца, рассеянный мелкоочаговый кардиосклероз, сетчатый пневмосклероз и эмфизема легких. 
 
В данном случае техническая ошибка в процессе эзофагоскопии привела к тяжелому заболеванию, осложнившемуся смертельным кровотечением. 
Современной формой врачебных ошибок являются ятрогенные заболевания, возникающие обычно от неосторожного слова или неправильного поведения врача или среднего медицинского персонала. Неправильное поведение медицинского работника может оказать сильное неблагоприятное воздействие на психику больного, вследствие чего у него развивается ряд новых болезненных ощущений и проявлений, которые могут перейти даже в самостоятельную форму заболевания. 
Подавляющее большинство ятрогенных заболеваний зависит не столько от неопытности и незнания врача, сколько от его невнимательности, бестактности, отсутствия достаточной общей культуры. Такой врач почему-то забывает, что он имеет дело не только с болезнью, но и с мыслящим, чувствующим и страдающим больным человеком. 
Чаще ятрогенные заболевания развиваются в двух формах: значительно ухудшается течение имеющегося у больного органического заболевания или появляются психогенные, функциональные невротические реакции. Во избежание ятрогенных заболеваний информация больному о болезни должна быть дана в понятной, простой и неустрашающей форме. 
Для предупреждения любых ошибочных действий врача каждый случай врачебной ошибки должен быть тщательно изучен и обсужден на врачебных конференциях. 
При оценке врачебных ошибок с помощью судебно-медицинских экспертных комиссий необходимо вскрыть сущность и характер неправильных действий врача и в результате получить основание для квалификации этих действий как добросовестных и, следовательно, допустимых, или, наоборот, недобросовестных и недопустимых. Объективные трудности выявления некоторых заболеваний возникают как следствие особенностей самого патологического процесса. Болезнь может протекать скрыто или принимать атипичное течение, комбинироваться с другими заболеваниями, что, естественно, не может не отразиться на диагностике. Например, сильная степень алкогольного опьянения лиц, получивших повреждения черепа, затрудняет неврологиче¬ское обследование и распознавание черепно-мозговой травмы. Ошибочная диагностика иногда обусловливается поведением больных, которые могут активно противодействовать исследованиям, отказываться от биопсии, госпитализации и т.д. 
 
Несчастные случаи в медицинской практике 
           Иногда неблагоприятный исход операции или иного врачебного вмешательства является случайным, причем врач был не в состоянии предвидеть несчастье. Такие исходы в медицинской литературе получили название несчастных случаев в медицинской практике. До настоящего времени нет единого понятия «несчастный случай». Некоторые врачи и юристы пытаются неправомерно широко истолковывать этот термин, включая в несчастные случаи неосторожные действия медицинских работников, врачебные ошибки и даже отдельные случаи халатного отношения медицинского персонала к своим обязанностям. 
К несчастным случаям относятся все летальные исходы, которые для врача оказались неожиданными. В качестве примеров подобных исходов можно назвать: 1) активацию хронической инфекции после операции; 2) послеоперационные осложнения — случаи перитонита и кровотечений после простых аппендэктомий, разрыв операционного рубца или тромбоз спустя много дней после операции, воздушная эмболия сердца и многие другие; 3) задушение рвотными массами во время наркоза; 4) смерть после энцефалографии, эзофагоскопии и т.д. 
Профессор А.П. Громов под несчастным случаем в медицинской практике предлагает понимать неблагоприятный исход врачебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не может предвидеть и предотвратить. Для доказательства несчастного случая в медицинской практике необходимо полностью исключить возможность профессионального невежества, небрежности, халатности, а также врачебной ошибки. Такие исходы иногда связаны с непереносимостью и аллергией к некоторым лечебным препаратам, что при жизни больного было неизвестно. К настоящему времени в литературе накопился значительный материал о побочных действиях различных медикаментов, в том числе об аллергических и токсических реакциях после парентерального введения антибиотиков. Одним из мероприятий по предупреждению неблагоприятных исходов от анафилактического шока при введении антибиотиков является предварительное определение чувствительности к ним больных. 
Случайные неблагоприятные исходы могут наблюдаться при обследовании больных в момент различных диагностических манипуляций. Судебно-медицинская практика показывает, что подобные исходы иногда наблюдаются при диагностической ангиографии с использованием препаратов йода. 
Иногда случайные смертельные исходы наблюдаются при переливании крови, соответствовавшей по группе крови больных, или при переливании кровезаменителей. 
Случайная смерть во время оперативных вмешательств наиболее трудна для распознавания, поскольку не всегда можно полностью выяснить причины и механизм ее наступления. 
Таким образом, к несчастным случаям в медицинской практике можно относить лишь такие неудачные исходы, при которых исключается возможность предвидеть последствия врачебных действий, когда неудачи в лечении не зависят от врачебных ошибок и других упущений, а связаны с атипичным течением заболевания, индивидуальными особенностями организма, а иногда и с отсутствием элементарных условий для оказания экстренной медицинской помощи. 
Юристы должны знать, что все это необходимо учитывать судебно-медицинским экспертным комиссиям при оценке летальных исходов в медицинской практике. Прежде чем прийти к выводу о наступлении летального исхода в результате несчастного случая или связать его с неосторожными действиями врача, такие комиссии должны детально изучить все обстоятельства, относящиеся к данному происшествию.