Стенозирующие лигаментиты

ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ  МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра:Гигиены труда с курсом профпатологии

Заведующая кафедрой:                     

Преподаватель:                                                       

Реферат:

«Стенозирующие лигаментиты»

Выполнила: студентка 5 курса

педиатрического факультета

533 группы

Омск, 2013г.

Стенозирующие лигаментиты

У лиц, работа которых  связана со значительным напряжением  верхних конечностей, с выполнением  множества однообразных или многообразных движений, связанных с микротравматизацией мышц и связок, могут возникать своеобразные заболевания связок, приводящие к стенозу сухожильных каналов (т.е. к их сужению), что сопровождается сдавливанием сухожилий. Развиваются стенозирующие лигаментиты (от лат. “стенозис”, т.е. “сужение”; “лигаментум”, что означает “связка”, и окончания “-ит”, означающего воспаление). Чаще всего они возникают у шлифовщиков, штукатуров, каменщиков, полировщиков, маляров, столяров, плотников, ткачей, портных, доярок ручного доения и т.д. 
 
В зависимости от локализации выделяют следующие формы патологического процесса: 
 
1) стенозирующий лигаментит тыльной связки запястья по ходу 1-го канала (стилоидит, болезнь де Кервена); 
 
2) стенозирующий лигаментит тыльной связки запястья по ходу 6-го канала; 
 
3) стенозирующий лигаментит поперечной связки запястья; 
 
4) стенозирующий лигаментит кольцевых связок пальцев. 
 
Все эти формы отличаются медленным постепенным течением и характеризуются развитием хронического асептического немикробного воспалительного процесса, приводящего, как правило, к рубцовому перерождению и стенозу связок запястья или кольцевых связок пальцев. Помимо этого, наблюдаются сдавление нервно-сосудистого пучка, нарушение кровоснабжения, питания, иннервации тканей и в результате этого — нарушение функции руки. Следует отметить, что изменение сухожильного влагалища носит вторичный характер. 
Анатомические соотношения создают определенные предпосылки для развития заболевания преимущественно в 1-м канале, который поражается в 95 % случаев, а на остальные 5 каналов приходится всего лишь 5 %. Эти каналы являются образованиями, которые в анатомо-физиологическом отношении выполняют функцию блоков, по которым скользят сухожилия разгибателей. Естественно, что при движениях кисти и пальцев, а особенно при их разгибании, связка и ее эндотелиальная выстилка подвергаются трению и давлению, что зависит от быстроты и размаха движений и от напряжения разгибательных мышц. При выполнении многих работ наибольшая нагрузка падает на I палец. Работа, связанная с боковыми движениями кисти, неминуемо приводит к еще большей травматизации стенки I канала. 
Наиболее часто из этих заболеваний встречается стилоидит лучевой кости (болезнь де Кервена).

Стенозирующий лигаментит тыльной связки запястья по ходу l-гo канала (стилоидит, болезнь де Кервена) 
 
Патогенез 
 
Заболевание развивается вследствие длительной травматизации тыльной связки, что приводит к сдавлению сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца кисти, т.е. тех мышц, которые работают на отведение большого пальца и всей кисти в целом. Изменения сухожильного влагалища этих мышц, а также надкостницы шиловидного отростка в виде воспаления являются вторичными. 
Заболевание чаще встречается у лиц, которым в процессе работы приходится совершать частые и напряженные отведения большого пальца, а также у маляров, штукатуров, плотников, ткачей, шлифовщиков, полировщиков, машинисток. 
 
Клиническая картина 
 
Заболевание, как правило, развивается исподволь, медленно, постепенно и начинается с болей в области дистального отдела предплечья, т.е. со стороны лучевой кости. Нередко проходит много дней, а иногда и недель, прежде чем больной обращается к врачу. 
Жалобы больных стилоидитом одинаковы. Больные указывают на шиловидный отросток лучевой кости как на место наибольшей болезненности. Характер болей различный. Иногда боль появляется только при движениях I пальца и кисти, в других случаях она носит постоянный характер, а совершение движений лишь усиливает боль. В одних случаях отмечается только местная боль, в других — боли распространяются вниз по ходу I пальца или вверх до локтя, плечевого сустава, шеи. Распространение болей отмечается у большинства больных и нередко приносит им больше беспокойства, чем местные боли в области шиловидного отростка. Вследствие этого нарушается сон, появляется повышенная раздражительность. Иногда боль иррадиирует в надплечье или шею, что может привести к ошибке в диагнозе. В дальнейшем затрудняются движения в I пальце, особенно связанные с его отведением и разгибанием. Резкую болезненность вызывает отведение всей кисти: больной перестает справляться с работой, требующей какого-либо напряжения рук. 
Особенно трудно бывает выполнять работу, сопровождающуюся частыми движениями I пальца (например, завязывание нити, щипковые движения и т.д.). 
Почти все больные жалуются на припухлость в области шиловидного отростка лучевой кости, которую они замечают еще в начале заболевания. В самом начале заболевания при объективном осмотре выделяется припухлость в области шиловидного отростка лучевой кости. Эта припухлость округлая и, начинаясь на 2—4 см проксимальнее шиловидного отростка, переходит на ладонь. Ощупывание зоны шиловидного отростка вызывает резкую боль. Ограничено и болезненно отведение I пальца. Сближение кончиков I—IV и особенно I—V пальцев либо очень затруднено и болезненно, либо невыполнимо (симптом Элькина). При попытке выполнить отведение кисти в локтевую сторону (при условии приведенного к ладони I пальца и плотно прижатого четырьмя другими) появляется сильная боль в зоне шиловидного отростка (симптом Финкельстайна). 
Рентгенологическое исследование имеет существенное значение для диагностики стенозирующего лигаментита тыльной связки. На рентгенограммах отмечается отчетливое утолщение мягких тканей в области шиловидного отростка лучевой кости, а при большой давности заболевания (полгода и более) иногда определяется гиперостоз (т.е. усиленное окостенение) с шероховатой поверхностью и деформацией самого шиловидного отростка. 
 
Диагноз 
 
При постановке диагноза, помимо выяснения характера работы, необходимо обратить внимание на начало заболевания, отсутствие в анамнезе травмы этой руки, на односторонность и определенную локализацию поражения. Стойкая припухлость в области шиловидного отростка и прогрессирующее ограничение функции I пальца в совокупности с рано обнаруживаемыми на снимках изменениями мягких тканей в виде их утолщения позволяют полностью исключить артрит лучезапястного сустава, его ревматическое или подагрическое поражение. 
В некоторых случаях стилоидит следует дифференцировать от асептических некрозов некоторых костей кисти, которые, как правило, приводят к нарушению функции лучезапястного сустава. Рентгенологическое исследование позволяет поставить правильный диагноз и предотвратить диагностические ошибки. 
 
Лечение 
 
В начальном периоде осуществляют иммобилизацию кисти на срок не менее 2 недель с одновременным назначением физиотерапевтических процедур. Широко применяют парафиновые аппликации, грязи, озокерит. Массаж категорически противопоказан. 
В дальнейшем рекомендуются инъекции гидрокортизона под тыльную связку по ходу канала. 
Гидрокортизон (25—30 мг) лучше назначать с 0,5%-ным раствором новокаина (не более 3—5 мл). 
При далеко зашедших случаях показано оперативное вмешательство — рассечение тыльной связки запястья по ходу l-го канала. После операции, как правило, функция кисти восстанавливается. 
 
Экспертиза трудоспособности 
 
После проведенного лечения, даже в начальных стадиях (для исключения рецидива), показаны временный перевод на другую работу, не связанную с напряжением конечностей, и предоставление трудового больничного листа сроком до 6 недель. В дальнейшем больные нуждаются в диспансерном наблюдении для предупреждения дальнейшего прогрессирования процесса.

Стенозирующий лигаментит тыльной связки запястья по ходу 6-го канала (локтевой стилоидит) 
 
Заболевание чаще наблюдается у мужчин. Возникает в результате сдавления сухожилия локтевого разгибателя запястья и тыльной ветви локтевого нерва. В начале заболевания появляются боли в зоне шиловидного отростка локтевой кости, которые выявляются только при надавливании на него при отведенной в лучевую сторону кисти. 
Трудоспособность при этой форме стилоидита обычно не нарушается.

Стенозирующий лигаментит поперечной связки запястья (синдром запястного, или карпального, канала) 
 
Это сравнительно редкое среди профессиональных заболевание. Встречается преимущественно у женщин, работающих с напряжением конечностей. Часто наблюдается у людей, работающих на компьютере и печатной машинке при неудобном положении запястья. Характеризуется сморщиванием поперечной связки запястья, образующей вместе с ладонной связкой и костями запястья карпальный канал, в котором проходят сухожилия мышц, нервы и сосуды. Все это сопровождается сдавлением проходящих в нем сухожилий сгибателей пальцев и дистального отрезка срединного нерва. 
 

Клиническая картина 
 
Основными жалобами, которые предъявляют больные, являются боли в пальцах рук, особенно во II-м и III-м, ноющего характера, больше беспокоящие по ночам, а также парестезии (необычные ощущения в пальцах рук), онемение пальцев. Боли усиливаются при разгибании II—III-го пальцев. В дальнейшем отмечается болезненность и при разгибании всех пальцев. При осмот-ре больного обращает на себя внимание вынужденное положение пораженной кисти (чаще правой). Активные движения, особенно разгибание II-го и III-го пальцев, резко болезненны. Кисть на ощупь холодная, кожа пальцев бледная, с синюшным оттенком. Отмечается гипалгезия (понижение болевой чувствительности и реакции на болевые раздражители) в области II—III-го пальцев. 
Определяется снижение мышечной силы. При перкуссии поперечной связки (симптом Теннеля) появляется боль во II-м и III-м пальцах. Патологический процесс носит чаще односторонний характер. 
 
Лечение 
 
В начальной стадии заболевания назначают инъекции гидрокортизона с новокаином в карпальный канал, физиотерапевтические процедуры. В случае отсутствия эффекта от проведенного лечения показано оперативное вмешательство — рассечение поперечной связки. Лечение должно сочетаться с рациональным временным трудоустройством. Рекомендуется предоставление трудового больничного листа сроком на 2 месяца. После активного лечения функция руки и трудоспособность восстанавливаются полностью.

 
Стенозирующий лигаментит кольцевых связок пальцев кисти (болезнь “защелкивающегося пальца”, болезнь Нотта, узловатый тендинит, стенозирующий тендовагинит сгибателей пальцев) 
 
Патогенез 
 
Представляет собой своеобразное профессиональное заболевание, которое встречается преимущественно у молодых рабочих. Развивается чаще у лиц, занятых в профессиях, работа в которых требует длительной и значительной нагрузки на пальцы рук с преобладанием давления на ладонь. Особенно часто встречается у электросварщиков, штамповщиков, обрубщиков, полировщиков, закройщиков и т.д. Развитию заболевания часто способствует недостаточная тренировка рук. Чаще всего поражается I-й палец правой руки, иногда 2 пальца и более на одной руке или на обеих руках. 
 
Клиническая картина 
 
Характерными и постоянными являются симптомы защелкивающегося пальца (при сгибании и разгибании), болезненность при надавливании на ладонь над пястно-фаланговым суставом и небольшая припухлость на этом же месте. 
Симптом защелкивающегося пальца может возникать остро или постепенно. Острое начало заболевания встречается редко, лишь в случаях чрезмерного напряжения руки на работе либо травмы пальца. 
Заболевание обычно развивается исподволь. Появляется боль по ладонной поверхности соответственно пястно-фаланговому суставу, усиливающаяся при сгибании и разгибании пальца. Чаще всего палец болит во время работы, но нередко боли беспокоят и в покое, в частности по ночам. Иногда отмечается распространение болей в кисть, шею. Через некоторое время появляется симптом защелкивающегося пальца. Больной ощущает при сгибании и особенно разгибании какую-то помеху, для преодоления которой необходимо приложить усилие. Отмечается болезненность при ощупывании ладони над соответствующим пястно-фаланговым суставом (“типичное место”). При пальпации “типичного места” нередко удается определить плотное круглое образование диаметром 2—3 мм. 
 
В клиническом течении заболевания обычно выделяют 3 фазы. 
 
В первой фазе боли в “типичном месте” пальца возникают при быстрых и напряженных движениях и при надавливании на это место. Во время сгибания пальца возникает ощущение внезапно появляющейся помехи. Вскоре палец “защелкивается”, т.е. фиксируется в согнутом положении, и не может свободно разогнуться. “Защелкивание” сопровождается болями, возникает изредка и довольно легко устраняется произвольным напряжением разгибателей. 
Во второй фазе “защелкивание” наступает часто, сопровождается значительными болями, которые нередко распространяются вверх, и устраняется только с помощью второй руки, т.е. пассивно. После устранения “защелкивания” боли держатся довольно долго. Пальпация “типичного места” болезненна, при этом определяется небольшой узелок на сухожилии, плотный и болезненный при надавливании на него. 
В третьей фазе “защелкивание” устраняется с большим трудом или часто остается неустраненным, а палец фиксируется в разогнутом или согнутом положении. Болезненное уплотнение в “типичном месте” отмечается постоянно. 
 
Диагноз 
 
Для постановки правильного диагноза необходимо учитывать наличие типичных симптомов заболевания, соответствующий профессиональный анамнез; проводится исключение травм и других заболеваний. 
Возникновение заболевания зависит от характера профессии, хотя “защелкивание” пальца может наблюдаться и на фоне других заболеваний: хронических артрозов пястно-фаланговых и межфаланговых суставов. 
Однако при артрозах и артритах движения в суставах резко болезненны, иногда сопровождаются хрустом, уплотнения в “типичном месте” не отмечается, а ощупывание самого сустава резко болезненно. Все это дает возможность правильно поставить диагноз, который может быть подтвержден и рентгенологически. 
 
Лечение 
 
В самом начале заболевания необходимы срочное отстранение от работы, связанной с травматизацией ладони, иммобилизация заболевшего пальца или всей кисти, назначение физиотерапевтических процедур: парафиновых или грязевых аппликаций, ультрафиолетового облучения, УВЧ. Эффективны также инъекции гидрокортизона с новокаином под кольцевую связку. 
При отсутствии эффекта во 2-й и 3-й фазах консервативного лечения производят оперативное вмешательство — рассечение кольцевой связки пальцев. Показано временное трудоустройство по трудовому больничному листу сроком до 2 месяцев. Обычно своевременно проведенное лечение приводит к полному излечению.