Стеноз гортани. Трахеостомия

Стеноз гортани 
Код МКБ-10: J38.6 Стеноз гортани 
Определение: Стеноз гортани – сужение просвета гортани, ведущее к быстро или 
постепенно нарастающему затруднению для прохождения воздуха через голосовую щель. 
Классификация по скорости развития и этиологическому фактору: 
1.Молниеносный. Развивается в течение непродолжительного времени: от 
нескольких секунд до нескольких минут. Этиология: инородное тело гортани, травмы 
гортани. 
2.Острый. Развивается в течение большего промежутка времени: от нескольких 
минут до суток. Этиология. Отек - аллергический и при воспалительном процессе 
(эпиглоттит, хондроперихондрит, абсцесс гортани, гортанная ангина, флегмоны шеи и т. 
д.); травмы (огнестрельные ранения, термический и химический ожоги), оперативные 
вмешательства (повреждение нижних гортанных нервов при струмэктомии), длительная 
верхняя трахеобронхоскопия, травматическая интубация при эндотрахеальном наркозе, 
рефлекторный спазм голосовых складок при воздействии боевых отравляющих веществ 
(например, хлора); ларинготрахеит при острых респираторных вирусных инфекциях 
(самая частая причина отека в раннем детском возрасте). 
3.Подострый. Развивается в течение нескольких дней (до недели). Этиология. 
Дифтерия гортани, а также те заболевания, которые могут приводить к развитию острого 
стеноза гортани. 
4.Хронический. Развивается в течение нескольких недель, месяцев или лет. 
Этиология. Папилломатоз гортани у детей, доброкачественные и злокачественные 
опухоли гортани; специфические инфекционные гранулемы – гуммозный сифилис, 
туберкулез, склерома, проказа; рубцовые изменения как следствие перенесенного 
хондроперихондрита гортани, ожогов, травматических повреждений, огнестрельных 
ранений; внегортанные процессы, приводящие к параличу обоих нижнегортанных нервов; 
врожденные и приобретенные мембраны и кисты гортани. 
Стадии (степени) стеноза гортани 
I. Стадия компенсации характеризуется углублением и урежением дыхания, 
уменьшением __________пауз между вдохом и выдохом, урежением пульса, появлением инспираторной одышки при физической нагрузке. 
II. Стадия неполной компенсации. Для вдоха требуется выраженное усилие, ды- 
хание становится шумным, слышимым на расстоянии, кожа - бледной. Больной ведет себя беспокойно, мечется, в акте дыхания принимает активное участие мускулатура шеи и 
грудной клетки, отмечается втяжение надключичного и подключичного пространств, 
яремной ямки, межреберных промежутков и эпигастральной области во время вдоха. 
Описанные симптомы проявляются при незначительной физической нагрузке. 
III. Стадия декомпенсации дыхания: состояние больного тяжелое, дыхание частое, 
поверхностное, кожные покровы имеют бледно-синюшный опенок, первоначально 
наблюдается акроцианоз, затем - распространенный цианоз. Больной занимает 
вынужденное положение полусидя с запрокинутой головой, гортань совершает 
максимальные экскурсии вниз при вдохе и вверх при выдохе, появляется потливость, 
пульс частый, слабого наполнения. 
IV. Терминальная стадия (асфиксия): у больного развиваются резкая усталость и 
безразличие, дыхание поверхностное, прерывистое (Чейна-Стокса), кожа бледно-серого 
цвета, пульс частый, нитевидный, зрачки расширены, затем наступает потеря сознания, 
непроизвольное мочеиспускание, дефекация и смерть. 
Диагностические критерии: Причину стеноза гортани обычно удается установить 
при сборе анамнеза и на основании результатов осмотра гортани. Основные клинические 
симптомы независимо от причины, вызвавшей стеноз гортани и скорости развития: 1) 
инспираторная одышка, 2) участие в акте дыхания мышц шеи и грудной клетки, со- 
провождающееся втяжением податливых участков грудной клетки (яремной, над- и 
подключичных ямок, межреберных промежутков и эпигастральной области во время 
вдоха), 3) определяется экскурсия щитовидного хряща, вниз - при вдохе и вверх - при 
выдохе. 4) замедление дыхательного ритма (замедление вдоха, уменьшение дыхательных 
пауз), 5) возникновение гортанных шумов, изменение голоса (хриплый или беззвучный), 
6) венозный стаз, 7) пароксизмальный пульс (замедление и/или исчезновение во время 
вдоха). 
Дифференциальная диагностика дифтерийного крупа и крупа другой этиологии 
Признак Истинный дифтерийный круп Ложный круп Голос Нарастающая осиплость голоса, переходящая в стойкую афонию Осиплость голоса непостоянная, афонии нет Кашель Сухой, грубый, лающий, глухой. Теряющий звучность, вплоть до полной афонии Грубый, лающий, не теряющий звучности Налеты Грязно-белые, трудно снимаемые, остается кровоточащая поверхность после удаления налетов Поверхностные, легко снимаются Шейные лимфатические узлы Увеличенные, припухшие с обеих сторон, слегка болезненные, отек клетчатки вокруг узлов Увеличены, очень болезненные, отека нет. Пальпируются отдельные лимфатические узлы Развитие стеноза Стеноз гортани развивается постепенно, вначале дыхание шумное, переходящее в приступ удушья, самостоятельно не проходит. Стеноз возникает внезапно, чаще ночью. Вдох громкий, слышен на расстоянии, иногда стеноз 
проходит спонтанно

Перечень основных и  дополнительных диагностических мероприятий: 
Перечень основных диагностических мероприятий: 
1.Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический 
1.Визуальный осмотр общетерапевтический 
2.Измерение частоты дыхания, аускультация легких 
3.Измерение АД, пульса 
4.Осмотр верхних дыхательных путей с использованием дополнительных 
источников света, шпателя и зеркал 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 
1.Определение газового состава крови 
2.Консультация реаниматолога 
Тактика оказания медицинской помощи: 
Цели лечения:

1. Как можно быстрее восстановить  дыхательную функцию и улучшить  состояние 
больного. 
2. Предупредить прогрессирование стеноза гортани. 
3. Предупредить летальные исходы 
Медикаментозное лечение. Выбор метода лечения, в первую очередь, определяется 
стадией стеноза, а во вторую - причиной, вызвавшей стеноз. 
При I - II степени стеноза гортани (субкомпенсацииff~CА_BCп=): 
1.Создать для пациента эмоциональный и психический покой. 
2.Восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных путей. 
Попытаться уменьшить явления стеноза с помощью рефлекторно отвлекающих процедур 
 (горячие ножные ванны, горчичники на грудную клетку и икроножные мышцы, паровые 
ингаляции), которые назначают при отсутствии гипертермии и сердечно-сосудистой 
недостаточности. 
3.Полусидячее положение, теплое щелочное питье. 
4.Ингаляция увлажненного кислорода. 
При II - III степени (декомпенсации): 
5. Медикаментозное лечение. Преднизолон 3% р-р 60-90 мг (3-5 мг/кг веса ребенка) 
в/м, в/в струйно. Хлоропирамин 2% -1,0 (0,1 на год жизни ребенка) или димедрол 1% -1,0 
(0,1 на год жизни ребенка), в/м, в/в. Седуксен 0,5% -2,0 (0,1 мл/год жизни ребенка) в/м, 
в/в. 
При стенозе III-IV степени 
5. Экстренная интубация трахеи и, при необходимости, перевод больного на ИВЛ, 
при невозможности выполнить интубацию и имеющейся реальной угрозе жизни 
производится коникотомия или коникотомию. 
Показания к экстренной госпитализации: 
•?Стеноз III- IV степени- в реанимационное отделение. 
•?Прогрессирование стеноза меньшей степени. 
•?Подозрение на дифтерийный круп. 
Перечень основных и дополнительных медикаментов: 
Перечень основных медикаментов: 
1.*Кислород для ингаляций (медицинский газ) 
2.*Преднизолон раствор для инъекций 30 мг/мл; 
3.*Диазепам раствор для инъекций 5 мг/мл в ампуле 2 мл 
4.Димедрол раствор для инъекций 10 мг/мл в ампуле 
Перечень дополнительных медикаментов: 
1. *Хлоропирамин раствор для инъекций 20 мг/мл в ампуле 
Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи: 
1.Восстановление дыхательной функции 
2.Улучшение состояния больного.

Трахеостомия

Трахеостомия - хирургическая операция образования временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой (стома — свищ), осуществляемое путем введения в трахею канюли или подшиванием стенки трахеи к коже.

Трахеостомия выполняется чаще всего по жизненным показаниям, в  плановом или срочном порядке. В  экстренных случаях должна быть выполнена крикоконикотомия, которую должен уметь сделать врач в любых условиях, любыми инструментами (иногда ими могут служить кухонный нож и носик от фарфорового чайника).

Показания

трахеостомия хирургическая операция трахея

1. Состоявшаяся или угрожающая  непроходимость верхних дыхательных  путей

Острейшая (молниеносная). Развивается  за секунды. Как правило, это –  обтурация инородными телами

Острая. Развивается за минуты. Инородные тела, истинный круп при дифтерии (обтурация пленками), отеки Квинке, реже – подсвязочный ларингит

Подострая. Развивается за десятки минут, часы. Ложный круп, гортанная ангина, отёк при химических ожогах пищевода etc

Хроническая. Развивается за сутки, месяцы, годы. Перихондрит, рубцовые сужения  трахеи, рак гортани

Наиболее часто к  непроходимости верхних дыхательных  путей приводят следующие состояния:

Инородные тела дыхательных  путей (при невозможности удалить  их при прямой ларингоскопии и  трахеобронхоскопии);

Нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи;

Острые стенозы гортани  при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш, корь, сыпной или возвратный тиф, рожа);

Стенозы гортани при  специфических инфекционных гранулемах (туберкулез, сифилис, склерома и др.);

Острый стеноз гортани при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп);

Стенозы гортани, вызванные  злокачественными и доброкачественными опухолями (редко);

Сдавление колец трахеи извне струмой, аневризмой, воспалительными инфильтратами шеи;

Стенозы после химических ожогов слизистой оболочки трахеи уксусной эссенцией, каустической содой, парами серной или азотной кислоты и т. д.;

Аллергический стеноз (острый аллергический отек);

2. Необходимость респираторной поддержки у больных, находящихся на длительной искусственной вентиляции лёгких Необходима при тяжелой черепно-мозговой травме, при отравлении барбитуратами, при ожоговой болезни и др.

3. Необходимость длительной  санации ТБД.

4. Защита ДП от попадания  инородных тел пищи при угнетенных гортанно-глоточных рефлексах

5. Этап анестезиологического  пособия при ларингоэктомии или  трудной интубации

Крикотиреотомия

Выполняется при чрезвычайно  острой необходимости в доступе  к дыхательным путям. Показания.

Отсутствие возможности выполнить интубацию трахеи и неэффективная вентиляция через маску

Субтотальная или тотальная  обструкция ВДП, с гипоксией без  возможности быстрой ликвидации обструкции

Классификация

По уровню рассечения трахеи относительно перешейка щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию.

По направлению разреза  трахеи — продольную, поперечную, П-образную (по Бьерку) трахеостомии.

Взрослым производят верхнюю трахеотомию, детям нижнюю, так как у них щитовидная железа расположена выше. Среднюю трахеотомию производят крайне редко, если невозможно произвести верхнюю или нижнюю, например, при особом анатомическом варианте расположения щитовидной железы или при опухоли щитовидной железы.

Инструментарий для  трахеостомии

Набор общехирургических  инструментов: цапки, скальпель, пинцеты анатомические, пинцеты хирургические, кровоостанавливающие зажимы Бильрота и Кохера, скальпель, прямые и куперовские ножницы, острые крючки, тупые крючки, зонд желобоватый, катетер эластичный для отсасывания крови, шприц, подходящий к катетеру, или хирургический электроаспиратор, подушка с кислородом, иглодержатели, 10—15 игл различных номеров.

Специальные инструменты  для трахеостомии:

Трахеостомические канюли. Наибольшее распространение получила канюля Люэра, которая состоит из двух трубок — наружной и внутренней. Современная конструкция состоит из металлических колец и устроена по типу гофрированной трубки;

Острый однозубый трахеостомический  крючок Шессиньяка, предназначенный  для фиксации трахеи;

Тупой крючок для отодвигания  перешейка щитовидной железы;

Трахеорасширитель для раздвигания краев разреза трахеи перед введением в ее просвет канюли. Наибольшее распространение получили трахеорасширители Труссо (1830) и С. И. Вульфсона (1964).

Техника выполнения

Больной лежит на спине, под плечи подкладывается валик, голова запрокинута назад. Такое положение больного позволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под эндотрахеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей, как правило, используется эндотрахеальный наркоз. Местную инфильтрационную анестезию выполняют 0,5—1 % раствором новокаина или 0,5 % раствором тримекаина. В экстремальных условиях оперируют без анестезии.

Техника верхней трахеостомии.

Проводят послойный  разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и белой линии шеи длиной 4—6 см от щитовидного хряща вниз, после чего обнажают грудино-щитовидную мышцу(m. sternothyroideus) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы, находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок внутришейной фасции (f. endocervicalis) в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажив таким образом верхние хрящи трахеи. После этого фиксируют гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку трахеи вскрывает третий, а иногда и четвертый хрящи трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (вверх). После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается, наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после этого в трахеотомическую рану вставляют трахеорасширитель. Раздвигая его, берут трахеостомическую канюлю и, поставив ее поперек трахеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводят в просвет трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи. Кожную рану ушивают до трахеостомической трубки.

Техника нижней трахеостомии.

Разрез проводят от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают  поверхностный листок собственной  фасции шеи и проникают в надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale). Тупым способом разъединяют клетчатку и, отодвинув книзу венозную яремную дугу, рассекают глубокий листок собственной фасции шеи (лопаточно-ключичную фасцию) и обнажают мышцы (грудино-подъязычную и грудино-щитовидную) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы в стороны, рассекают пристеночную пластинку внутришейной фасции (f. endocervicalis) и проникают в предтрахеальное пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживают венозное сплетение и иногда низшую щитовидную артерию (a. thyroidea ima). Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающего ее висцерального листка внутришейной фасции и рассекают четвертый и пятый хрящи трахеи. Скальпель необходимо держать, как указанно выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол. Дальнейшие приемы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.

Техника крикоконикотомии:

1. Одномоментным вертикальным  разрезом по срединной линии  шеи ниже щитовидного хряща  рассекаем кожу, дугу перстневидного  хряща и щитоперстневидную связку. 2. В разрез вводим зажим и  раздвигаем бранши, что обеспечивает  поступление воздуха в дыхательные пути. 3. После исчезновения асфиксии крикоконикотомию заменяем трахеостомией.

Ошибки и осложнения

Как любая серьезная  операция, трахеотомия имеет свои осложнения. Их тяжесть варьируется  от косметических дефектов до летального исхода. Причем, чем больше времени прошло после операции, тем меньше вероятность возникновения тяжелых осложнений.

Осложнения, возникновение  которых возможно в процессе выполнения операции:

Разрез, проведенный не по срединной линии шеи, может  привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии (не следует забывать о возможности возникновения воздушной эмболии при повреждении шейных вен).

Недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и развитие асфиксии.

Длина разреза трахеи должна по возможности соответствовать диаметру канюли.

Ранение задней стенки пищевода.

Перед введением канюли следует  убедиться, что слизистая оболочка трахеи рассечена, а просвет ее вскрыт, иначе можно ввести канюлю в подслизистый слой, что приведет к выпячиванию  слизистой оболочки в просвет трахеи и усилению асфиксии.

Осложнения, возникновение которых  возможно сразу после выполнения операции: существует угроза гипоксии, перфорации задней стенки трахеи, перелома кольца трахеи, ранения пищевода, подкожной  эмфиземы, пневмоторакса.