Средства наркотизации

Ингаляционная анестезия - наиболее распространенный вид общей  анестезии, которая достигается  введением в организм летучих  или газообразных наркотических  веществ через дыхательные пути.

Из используемых в настоящее  время ингаляционных анестетиков наиболее низкая растворимость в жирах у закиси азота, что и обусловливает слабый ее наркотический эффект. Для получения даже неглубокой анестезии концентрацию N₂O во вдыхаемой смеси приходится доводить до 70—75 об.%. В отличие от N₂0, фторотан, обладающий высокой растворимостью в жирах, обеспечивает адекватную анестезию при 2-3% содержании его паров во вдыхаемой газовой смеси. Хорошо растворимые в жирах анестетики, например фторотан, во время анестезии постепенно насыщают жировую клетчатку. Поэтому после многочасовых хирургических вмешательств сравнительно медленно поступающий из нее анестетик несколько замедляет выход из анестезии. При использовании ингаляционных анестетиков необходимо учитывать ряд факторов, влияющих на процесс насыщения, динамику проявления анестетического эффекта и элиминацию анестетика.

 

Средства наркотизации

При осуществлении ингаляционной  анестезии необходимо обязательное соблюдение трех основных условий: а) правильное дозирование анестетика; б) поддержание  достаточной концентрации О₂ во вдыхаемой смеси; в) адекватное выведение из организма углекислоты.

При интубации через нос  в условиях прямой ларингоскопии  трубку проводят в гортань со стороны  носоглотки. Ее дистальный конец у  входа в гортань обычно удается  направить посредством небольшого изменения положения головы. Если таким приемом корригировать  направление ее не удается, прибегают  к использованию щипцов. Иногда по особым показаниям интубацию осуществляют под местной анестезией или под общей анестезией фторотаном без предварительного введения миорелаксантов.

Поддержание анестезии при  любом способе подведения ингаляционных анестетиков к дыхательным путям больного в настоящее время очень редко осуществляется только ингаляционными средствами. Чаще их комбинируют с неингаляционными. Несмотря на совершенство современных дозирующих узлов аппаратов ИН, в ходе анестезии необходим постоянный контроль уровня ее с тем, чтобы своевременно его корригировать. При использовании только ингаляционных анестетиков, в отличие от неингаляционных средств, остаточное угнетение сознания (N₂О и фторотан) бывает кратковременным. Это облегчает наблюдение и уход за больными в ближайшем послеоперационном периоде.

Анестетик может быть подведен к дыхательным путям через  маску, воздуховод (назофарингеальный  метод) или эндотрахеальную трубку. При этом может быть использован  один из четырех контуров дыхания:

1) открытый, при котором  анестетик поступает в легкие вместе с воздухом, вдыхаемым из атмосферы, и выводится при выдохе в атмосферу;

2) полуоткрытый контур, когда  больной вдыхает анестетик в  смеси с О₂, поступающим из баллона, выдох же происходит в атмосферу;

3) полузакрытый контур, при  котором часть выдыхаемого воздуха  уходит в атмосферу, а часть  вместе с содержащимся в ней  анестетиком, пройдя через поглотитель  СО₂, возвращается в систему циркуляции и, следовательно, при очередном вдохе поступает больному;

4) закрытый контур, характеризующийся тем, что газонаркотическая смесь рециркулирует в аппарате ингаляционного наркоза с включенным поглотителем СО₂ в полной изоляции от атмосферы. Первый и четвертый контуры при работе в обычных условиях используют редко.

Наркотизация через маску  технически проста и осуществляется обычно в условиях спонтанного дыхания. При ней обязательной является профилактика западения языка, что может приводить к нарушению дыхания. Это достигается выдвижением нижней челюсти вперед с предварительным введением воздуховода. Вторым возможным осложнением является попадание в дыхательные пути желудочного содержимого при рвоте или регургитации. Возникновение регургитации возможно при неотложных операциях, проводимых без полноценной предварительной подготовки больных.

Сущность метода назофарингеальной  наркотизации состоит в том, что  коннектор аппарата ИН присоединяют не к маске, а к введенному через нос воздуховоду. При правильном положении воздуховода обеспечивается надежная проходимость верхних дыхательных путей и создаются более благоприятные условия, чем при анестезии через маску, для проведения вспомогательного дыхания и искусственной вентиляции легких, если в них возникает временная необходимость. Кроме того, метод более приемлем, чем масочный, при операциях на голове и шее.

Эндотрахеальный способ наркотизации сложнее. Для использования его нужен навык в выполнении ларингоскопии и интубации трахеи, иначе могут возникнуть серьезные осложнения. Метод предусматривает обязательный перевод больного на искусственную вентиляцию, что также требует специальных знаний и опыта. Он не лишен преимуществ, обеспечивает надежный контроль проходимости дыхательных путей и возможность проведения искусственной вентиляции легких на фоне миорелаксации.

Методика ларингоскопии  и интубации трахеи доступом через  рот в общих чертах сводится к  следующему. Обычно на фоне неглубокой общей анестезии и действия миорелаксанта голову больного несколько запрокидывают назад. Второй и третий пальцы руки накладывают на передние зубы нижней челюсти, создавая таким образом фиксированное положение головы. При этом первый палец той же руки должен быть опорой для шпателя ларингоскопа в момент введения его в полость рта и подведения к задней стенке глотки. Затем дистальным концом шпателя отжимают корень языка и обнаруживают надгортанник. При использовании прямого шпателя им подхвашвают надгортанник и оттесняют его вверх. Если шпатель изогнутый, вход в гортань обнаруживают путем надавливания дистальным концом шпателя на корень языка. Эндотрахеальную трубку, обращенную кривизной вниз и несколько вправо, вводят, скользя концом ее по шпателю, в голосовую щель под контролем глаза. В трудных случаях пользуются проводником.

К абсолютным противопоказаниям к ингаляционной  анестезии относятся:

• патология сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, злокачественная гипертония, выраженная гипотония, вызванная шоком, коллапсом, интоксикацией, анемией;

• патология дыхательной системы, при которой резко выражена дыхательная недостаточность — острая пневмония, бронхоэктатическая болезнь, тяжелые формытуберкулеза;

• патология гепатобиллиарной системы с резким нарушением функции печени, развитием печеночной недостаточности — циррозом, гепатитом;

• патология почек с тяжелым нарушением их функций, развитием почечной недостаточности — тяжелый гломерулонефрит;

• тяжелые эндокринные патологии — сахарный диабет в стадии декомпенсации обменных процессов;

• анемии тяжелой степени;

• выраженная кахексия тяжелой формы;

• повышенное внутричерепное давление при опухолях мозга, гематомах.

Относительными противопоказаниями являются различные патологии органов  и систем, при которых нарушения  их функций выражены незначительно  и поддаются медикаментозной  коррекции.

 

Свойства идеального ингаляционного анестетика:

• Достаточная сила

• Низкая растворимость в  крови и тканях

• Устойчивость к физической и метаболической

деградации, отсутствие повреждающего  действия на

органы и ткани организма

• Отсутствие предрасположенности  к развитию судорог

• Отсутствие раздражающего  воздействия на дыхательные

пути

• Отсутствие или минимальное  влияние на сердечно-

сосудистую систему

• Экологическая безопасность (отсутствие влияния на

озоновый слой земли)

• Приемлемая стоимость

Анестезия закисью азота. Закись азота - бесцветный газ. Выпускается в жидком виде в баллонах серого цвета под давлением 50 атм; 1 кг жидкой закиси азота образует 500 л газа. Применяется в смеси с кислородом в различных соотношениях (1:1; 2:1; 4:1). Концентрация ее в смеси с кислородом не должна превышать 80% из-за опасности гипоксемии.

Положительными свойствами являются быстрое введение больного в со- стояние наркоза и быстрое  пробуждение, отсутствие токсического влияния на паренхиматозные органы, раздражающего действия на слизистую  оболочку дыхательных путей. Закись азота не вызывает гиперсекреции. Не воспламеняется и не взрывается, но поддерживает горение.

Она относится к слабым анестетикам, что главным образом проявляется  в недостаточном наркотическом  действии. Поэтому обычно закись азота  используют в сочетании с другими  анестетическими средствами. Вне  комбинации ее применяют лишь при  небольших хирургических вмешательствах, перевязках, других болезненных манипуляциях, в амбулаторной практике, а также  при острых болевых синдромах  различного происхождения. Важным качеством  закиси азота является очень быстрое  наступление после начала анестезии  фазы равновесия, т. е. проявления максимального  анестетического эффекта при  данной концентрации анестетика. Такая  динамика обусловлена низкой растворимостью анестетика в крови. Это же свойство определяет и быструю элиминацию N2О из организма после прекращения  поступления ее в дыхательные  пути больного. Незначительная тропность N2О в отношении белков и липидов  обусловливает необходимость поддержания  высокой концентрации ее во вдыхаемой  газовой смеси. Так, даже для проведения анестезии на первом уровне хирургической  стадии приходится давать больному наркотическую  смесь в составе 75% N2O и 25% О2.

Методика. Масочный наркоз закисью азота можно проводить любым наркозным аппаратом, имеющим дозиметры для закиси азота и кислорода. После прикрепления маски больной дышит чистым кислородом в течение 3 мин (с целью денитрогенации). Затем подключают закись азота, увеличивая ее концентрацию до 70-80% и соответственно кислорода — до 30-20% (газоток от 8 до 12 л/мин при полуоткрытом контуре). Стадия аналгезии наступает через 2-3 мин после начала ингаляции, а пробуждение — через 5-6 мин после прекращения подачи анестетика. Важно помнить, что после прекращения ингаляции закиси азота этот газ быстро (в течение первых 3 мин периода пробуждения) диффундирует из крови в альвеолы. Если при этом отключить кислород, то создается опасность развития так называемой диффузионной гипоксии. В связи с этим закись азота отключают медленно, одновременно проводя ингаляцию кислородом в течение 5-6 мин.

Клиническая картина. При наркозе  закисью азота стадии проявляются  неотчетливо, глубина наркоза не превышает III1 (по классификации Гведела).

I стадия (аналгезии) развивается  через 2-3 мин после начала ингаляции  закиси азота при концентрации  ее не менее 50-60% и кислорода  — 50-40%. Для этой стадии характерна  легкая эйфория при затуманенном  сознании, часто сопровождающаяся  смехом («веселящий газ»), красочными  сновидениями. Болевая чувствительность  исчезает при сохранении восприятия  тактильных, слуховых и зрительных  раздражений. Кожные покровы розовой  окраски, пульс учащен, АД повышается  на 10-15 мм рт. ст., дыхание ритмичное,  учащенное, зрачки умеренно расширены,  с хорошо выраженной реакцией  на свет.

II стадия (возбуждения) наступает  через 4—5 мин с момента ингаляции  закиси азота, продолжается не  более 2 мин. Сознание затемнено,  пульс и дыхание учащены, АД  повышено (на 15—20 мм рт. ст.), кожные  покровы гиперемированы, зрачки  расширены, реакция на свет  живая, наблюдаются речевое и  двигательное возбуждение, судорожные  сокращения мышц, иногда кашель, рвотные движения. При увеличении  концентрации закиси азота до 75—80% быстро наступает следующая  стадия. Необходимо отметить, что  стадия возбуждения никогда не  развивается при подаче закиси  азота в смеси с кислородом  в соотношении 1:1.

III стадия развивается через  5—7 мин с момента начала  наркоза и поддерживается концентрацией  закиси азота не менее 75—80% (следует учитывать индивидуальные  особенности больного — возраст,  злоупотребление алкоголем, лабильность  психики и т.д.). Для этой стадии  характерно полное выключение  сознания. Пульс, дыхание, АД возвращаются  к исходному уровню, кожные покровы  становятся бледными с сероватым  оттенком, зрачки умеренно сужены, живо реагируют на свет, роговичные  рефлексы сохранены, расслабления  мускулатуры не отмечается. При  передозировке (концентрация закиси  азота более 80%) появляется цианоз  кожных покровов и слизистых  оболочек, учащается пульс, уменьшается  его наполнение, снижается АД, дыхание  становится учащенным, поверхностным,  аритмичным, могут наблюдаться судорожные  подергивания мышц, иногда позывы  на рвоту. При появлении признаков  передозировки необходимо немедленно  отключить подачу закиси азота,  увеличить ингаляцию кислорода,  применить ВВЛ или ИВЛ, ввести  сердечные средства, центральные  аналептики, кровезаменители и др.

Широкое использование закиси азота  при комбинированной анестезии  объясняется выраженным ее анальгетическим  действием и большой управляемостью анестетическим эффектом при незначительном побочном действии. В сочетании с  неингаляционными анестетиками N2O позволяет  значительно снизить их дозы и  тем самым уменьшить неблагоприятное  остаточное действие. Особенно это  проявляется применительно к  фентанилу и дроперидолу при  нейролептаналгезии. При комбинированной  общей анестезии в зависимости  от показаний используют различные  соотношения N2O и О2, в частности 3:1, 2:1, 1:1. Абсолютных противопоказаний к  применению закиси азота нет.

Анестезия фторотаном. Фторотан (галотан, флюотан, наркотан) - летучая бесцветная жидкость с нерезким запахом. Фторотан не горит, не взрывается. Под действием света фторотан медленно разлагается, но в темной посуде с добавлением 0,01% тимола препарат стоек и при хранении токсических продуктов в нем не образуется.

Фторотан является мощным наркотическим  средством, что позволяет его  использовать самостоятельно (с кислородом или воздухом) для достижения хирургической  стадии наркоза или использовать в качестве компонента комбинированной  анестезии в сочетании с другими  наркотическими средствами, главным  образом с закисью азота.

Методика анестезии. В проведении фторотановой анестезии есть определенные особенности. В премедикации это находит выражение в важной роли, которая отводится атропину. Он предназначен для уменьшения вагусного влияния на сердце в условиях угнетения фторотаном тонуса симпатикуса. Не рекомендуется включать в премедикацию наркотические анальгетики, так как на фоне их действия в процессе наркотизации фторотаном сильнее угнетается дыхание. Для фторотана используют специальные испарители («Фторотек», «Флюотек»), расположенные вне круга циркуляции. После прикрепления маски больной в течение нескольких минут дышит кислородом. Затем подключают фторотан, постепенно повышая концентрацию до 2—3% по объему (осторожно, в течение 2—4 мин). Анестезия наступает быстро, через 5-7 мин от начала подачи фторотана. После наступления хирургической стадии наркоза дозу фторотана уменьшают (до 1-1,5% по объему) и поддерживают в пределах 0,5—1,5% по объему. Пробуждение больного наступает быстро, через несколько минут после отключения фторотана. По окончании операции увеличивают поток кислорода для более быстрой элиминации фторотана и устранения возможной гиперкапнии. Поскольку фторотан имеет низкий коэффициент растворимости, парциальное давление его в начале анестезии быстро нарастает и возникает опасность передозировки. Для предупреждения последней необходимо учитывать условия, влияющие на концентрацию фторотана при выходе из испарителя: количество газа, проходящего через испаритель, скорость газового потока, разность температуры в испарителе и окружающей среде. Поэтому применяют такие испарители, которые создают стабильную концентрацию независимо от температуры окружающей среды и количества анестетика в испарителе.