Спинномозговая пункция

СПИННОМОЗГОВАЯ  ПУНКЦИЯ

Спинномозговую пункцию  применяют с диагностической  и терапевтической целью. Для  исследования спинномозговую жидкость обычно получают при помощи поясничной пункции, но в отдельных случаях  она может быть добыта пункцией мозжечково-мозговой цистерны или боковых желудочков.

Поясничную пункцию можно производить больному в положении лежа или сидя, чаще извлекают спинномозговую жидкость у больного в положении лежа, во избежание возможных осложнений (падение внутричерепного давления, ущемление продолговатого мозга в большом отверстии затылочной кости, попадание иглы в кость, сосудистое сплетение, нервный корешок и др ).

Наиболее удобным является положение на левом боку у самого края кровати или кушетки с  подложенным под голову валиком. Помощник, стоя напротив, правой рукой  пригибает голову больного к его  груди, левой, захватив ноги в области  подколенных. ямок, приводит ноги к животу. Спина и поясница должны находиться в строго вертикальном положении. Пункцию лучше производить между III и IV или IV и V поясничными позвонками. Если по каким-нибудь причинам нельзя произвести пункцию между этими позвонками, пунктировать можно в других межпозвоночных промежутках.

Руки и кожу поясницы необходимо обработать спиртом и 10 % спиртовым  раствором йода. Пункцию производят под местной анестезией новокаином или хлорэтилом. Перед самой пункцией кожу поясницы следует протереть  спиртом, чтобы убрать следы йода, попадание которого с иглой в  подпаутинное пространство может быть одной из причин раздражения мозговых оболочек Определив место пункции, при помощи пересечения линии, соединяющей верхние края подвздошных костей и линии, проходящей через остистые отростки позвонков, строго в горизонтальной плоскости с небольшим каудальныч наклоном вводят стерильную специальную иглу с мандреном по дистальной фаланге большого пальца левой руки, фиксирующей кожу у места пункции.

Прохождение иглы через межостные связки и твердую мозговую оболочку сопровождается некоторым усилием, которое внезапно исчезает, как только игла попадает в подпаутинное пространство. Достоверным доказательством такого попадания является появление жидкости из отверстия иглы после извлечения манд-рена. Для диагностических целей берут около 10 мл спинномозговой жидкости, истечение которой регулируется мандреном; при нормальном давлении она вытекает каплями. После пункции больного переносят или перевозят на каталке в палату, где укладывают в постель на двое-трое суток. Больному рекомендуется неподвижно лежать на животе без подушки первые два часа, затем до утра следующего дня больной должен находиться в постели, но может поворачиваться. В отдельных случаях (опухоль задней черепной ямки) приподнимают один конец койки таким образом, чтобы голова находилась несколько ниже ног.

Отмечаются следующие осложнения поясничной пункции.

1. Попадание иглы в  кость позвонка; в этом случае  иглу следует, не вынимая из  тканей, несколько потянуть на  себя, изменить направление и  повторить попытку ее введения.

2. Истечение чистой крови  из отверстий иглы свидетельствует  о попадании ее в сосуд. В  этом случае надо извлечь иглу  и сделать пункцию в другом  межпозвоночном промежутке. Если  в спинномозговой жидкости имеется  примесь крови (из-за повреждения  сосудов во время пункции), то  по мере ее истечения из  иглы спинномозговая жидкость  постепенно просветляется.

3. Попадание иглы в  корешок вызывает внезапную острую  боль, отдающую в ногу и исчезающую  при изменении направления иглы.

4. Перелом иглы вследствие  неправильного манипулирования  ею может привести к тяжелым  последствиям.

5. После поясничной пункции,  вследствие раздражения мозговых  оболочек, может развиться постпункционный синдром с явлениями менингизма.

Менингеальный симптомокомплекс заключается в ухудшении общего самочувствия, появлении головной боли, тошноты, рвоты, гиперестезии кожи, светобоязни, непереносимости резких звуков, вегетативно-сосудистых нарушений, нередко повышении температуры тела, спутанности сознания, а также ригидности мышц затылка, симптомов Кернига и Брудзинского.

Ригидность мышц затылка обнаруживается их сопротивлением попыткам наклонить голову к груди. При этом отмечается верхний симптом Брудзинского — защитное сгибание ног в коленном и тазобедренных суставах (а у детей — и рук в локтевых суставах). Симптом Кернигазаключается в невозможности полного разгибания ноги в коленном суставе после предварительного сгибания под прямым углом в этом и тазобедренном суставах в результате резкого сопротивления сгибателей голени и болевой реакции у больного, даже если он находится в бессознательном состоянии. В то же время, если попытаться согнуть ногу больного в тазобедренном суставе при разогнутом колене, она рефлекторно сгибается в коленном суставе. Так же, как и верхний и нижний симптомы Брудзинского, симптом Кернига относят к менингеальным контрактурам.

Нижний, или контрлатеральный, симптом Брудзинского состоит в рефлекторном непроизвольном сгибании больным одной ноги при сгибании исследующим его другой ноги в коленном и тазобедренном суставах.

Средний симптом  Брудзинского (лобково-экстензорный) заключается в непроизвольном сгибании ног в коленных и тазобедренных суставах при надавливании кулаком на лобковую область больного.

Во избежание оболочечного раздражения необходимо полностью  удалять остатки йода, которые  могут быть занесены иглой в подпаутинное пространство, производить пункцию тонкой иглой (минимальное травмирование тканей).

К тяжелому осложнению, которое  может привести к летальному исходу, относится дислокация продолговатого мозга и мозжечка с ущемлением их в большом затылочном отверстии  затылочной кости в результате быстрого падения давления во внутрипозвоночном пространстве. С целью предупреждения такого осложнения рекомендуется выпускать спинномозговую жидкость медленно, редкими каплями, регулируя ее истечение с помощью мандрена;

забор спинномозговой жидкости делать в небольшом количестве (2—3 мл); после поясничной пункции уложить  больного таким образом, чтобы голова его находилась несколько ниже ног.

Поясничная пункция противопоказана  при наличии воспалительных процессов (фурункулез, абсцесс, флегмона, рожа и др.) или пролежней в области поясницы и крестца, что таит в себе опасность возникновения гнойного менингита в результате заноса иглой инфекции в подпаутинное пространство спинного мозга.

Субокципитальная, или цистернальная, пункция производится с целью извлечения спинномозговой жидкости из мозжечково-мозговой цистерны и требует большой осторожности, так как во время продвижения иглы в цистерну возможно повреждение позвоночной артерии и жизненно важных центров мозгового ствола. Поэтому, хотя субокципитальная пункция имеет и свои положительные стороны (в частности она не сопровождается раздражением мозговых оболочек), пользоваться ею следует только в случаях, когда поясничная пункция не может быть произведена в силу определенных причин (изменения позвоночного столба, спайки подпаутинного пространства, воспалительные процессы кожи и др.).

Пункция бокового желудочка производится через трепанационное отверстие по особым показаниям только в нейрохирургическом стационаре. Лечебное значение ее заключается в срочной разгрузке желудочковой системы при вклинивании головного мозга в текториальное и большое затылочное отверстие.

Необходимость в диагностических  вентрикулярных пункциях (с целью введения контрастных веществ) в настоящее время значительно снизилась благодаря возможности производить серийное ангиографическое исследование.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ  И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙКОЙ  ФЕДЕРАЦИИ 
ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 
КАФЕДРА ХИМИИ

Спинномозговая пункция

Подготовила: 
студентка II курса                                        лечебного факультета                                         21 группы 
Карпова О.Ю.