Автор работы: Пользователь скрыл имя, 02 Марта 2014 в 20:16, реферат
Системная красная волчанка (СКВ) - атоиммунное ревматическое заболевание, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегляторных процессов, приводящего к образованию множества антител к собственным клеткам и их компонентам и возникновению иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение многих органов и систем. Прогрессирющее поражение жизненно важных органов и систем определяет жизненный и социальный прогноз больных СКВ.[1]
Системная красная волчанка (СКВ) - атоиммунное ревматическое заболевание, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегляторных процессов, приводящего к образованию множества антител к собственным клеткам и их компонентам и возникновению иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение многих органов и систем. Прогрессирющее поражение жизненно важных органов и систем определяет жизненный и социальный прогноз больных СКВ.[1]
Эпидемиология
Заболеваемость СКВ колеблится в пределах 4-250 случаев на 100 000 населения в год. Заболевание наиболее часто развивается у женщин репродуктивного возраста: риск обострения СКВ возрастает во время беременности и в послеродовом периоде. Соотношение мужчин и женщин-10:1, пик заболеваемости приходиться на возраст 15-25 лет. Смертность при СКВ в 3 раза выше, чем в популяции.[2]
Этиопатогенез
Этиология СКВ остается не ясной. Имеется ряд косвенных подтверждений пусковой роли РНК-содержащих вирусов и так называемых медленных вирусов (ретровирусы) в развитии патологического процесса. Косвенным доказательствами роли хронической вирусной инфекции при Скв является образование множества антител к ДНК-и РНК-содержащим вирусам, присутствие парамиксовирусных цитоплазматических включений, обнаруживаемых с помощью электронной микроскопии, а также включений типа С-онкорнавируса в биоптате почек и кожи. Однако попытки выделить вирус из тканей больных СКВ не увенчались успехом, несмотря на применение различных современных методик.
Вместе с с тем в возникновении СКВ имеет значение генетические, эндокринные факторы, а также факторы окружающей среды. Показано, что в семьях страдающих СКВ, увеличена частота других диффузных болезней соединительной ткани. При СКВ чаще, чем в популяции, встречаются HLA-антигены В8, DR2,DR3, а также селективные В-клеточные аллоантигены. Известно отрицательное влияние эстрогенов, что проявляется значительным ухудшением состояния больных в период беременности и непосредственно после родов. Имеются подтверждения защитной роли андрогенов. Из факторов окружающей среды, способствующих возникновению СКВ, следует отметить ультрафиолетовое облучение, бактериальные инфекции, некоторые лекарственные препараты, оказывающие влияние через различные звенья иммуной системы.
При СКВ происходит неконтролируемая продукция антител, образующих иммунные комплексы, обусловливающие различные признаки болезни. В основе патологического процесса лежит дисфункция как Т-, так и В-лимфоцитов, а также нарушение их взаимодействия. При СКВ имеется значительное снижение абсолютного числа Т-лимфоцитов. При более глубоком изучении выявлено снижение естественно киллерной активности Т-лимфоцитов при СКВ в среднем в 2 раза по сравнению со здоровыми людьми.
Центральная роль в патогенезе СКВ уделяется неконтролируемому синтезу специфических антител-так называемом, антинуклеарному фактору (АНФ). Однако антитела к ДНК определяются лишь в 50 % случаев, причем не всегда их уровень коррелерует с активностью заболевания. С другой стороны, антинуктеарные антитела, наиболее часто обнаруживаемые при СКВ, имеют достаточно низкий уровень специфичности. Как показали многочисленные исследования, АНФ выявляется в большом проценте случаев и при других аутоиммуных заболеваниях.
Обострению СКВ всегда сопутствуют большое количество активированных поликлональных В-лимфоцитов, появление множества антител и аутоантител. При Скв вырабатываются аутоантитела примерно к 40 из более чем 2000 потенциально аутоантигенных клеточных компонентов, наиболее выраженных из которых – ДНК и внутриклеточные нуклеопротеиновые комплексы, в первую очередь,-нуклеосомы,которые являются элементарными единицами упаковки хроматина. Высвобождение нуклеосом, а соответственно и ДНК из клеток связывают с нарушением апоптоза- программированной гибели клеток. Нарушение апоптоза может вызывать также персистирование и экспансию аутореактивных клонов Т-и В-клеток, которые у здоровых людей удаляются именно путем апоптоза, и образование антител к нуклеосомам у генетически чувствительных индивидов. Фиксация в почках иммуных комплексов, содержащих нуклеосомы, приводит к нарушению проницаемости гломерулярной базальной мембраны и активации эффекторныхмеханизмов повреждения почек (комплимента, нейтрофилов, цитокинов), т.е к восполительному ответу. Предполагается, что иммунизация нуклеосомами вызывает при СКВ и образование анти-ДНК-антител. В тоже время не исключается возможность перекрестного реагирования антител к ДНК с собственно клубочковыми антигенами; они могут связыватся с кардиолипином и другими отрицательно заряженными фосфолипидами, с различными веществами, входящих в состав почечных клубочков.
Разнообразные дефекты клеточного иммунитета характеризуются гиперпродукцией провосполительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10), которые являются факторами активации В-лимфоцитов, синтезирующих антиядерные аутоантитела. Эстрогены также способны стимулировать синтез Th2-цитокинов.
Циркулирующие иммунные комплексы откладываются в субэндотелиальном слое базальной мембраны сосдов многих органов. Отложившиеся в тканях иммунные комплексы оказывают воспалительную реакцию, активизируя комплимент, миграцию нейтрофилов, высвобождая кинины, простаглондины и другие повреждающие вещества.[1]
Классификация СКВ
В настоящее время в нашей стране принята рабочая классификация клинических вариантов течения СКВ, учитывающая характер течения, активность патологического процесса, клинико – морфологическую характеристику поражения органов и систем. (см. приложение – таб. №1)
Выделяют острое, подострое и хроническое течение болезни.
Острое течение: внезапное начало, множественност поражения органов, быстрое вовлечение процесс печени и ЦНС.
Подострое течение: заболевание начинается с поражения кожи и суставов, постепенное вовлечение других орагнов соспровождается обострением заболевания. Развернутая картина болезни формируется через 5 – 6 лет, отличается полисиндромностью.
Хроническое течение: болезнь начинается постепенно, незаметно, преобладает поражение какого- либо одного органа (моносиндромность). С годами могут присоединяться поражения других органов.
Клинико-иммунологические варианты
СКВ в пожилом возрасте (возникающая после 50 лет). Более благоприятное течение заболевания, чем с дебютом в молодом возрасте. В клинической картине преобладают конституциональные проявления , поражение суставов (обычно крупных), легких (пневмонит с ателектазами, легочный фиброз), синдром Шегрена, переферическая неропатия. При лабораторном исследовании АТ к
Клиническая картина
Характерны полиморфизм симптомов, прогрессирующее течение; нередко смертельный исход в связи с недостаточностью функции того или иного органа, присоединением вторичной инфекции.
Первыми признаками болезни чаще всего бывают повышение температуры тела, недомогание боли в суставах, кожные высыпания. Похудание. Реже болезнь начинается с того или иного висцерита, например, плеварита, гломерулонефрита. Самые частые проявления СКВ – боли в суставах и кожные высыпания( которыми может ограничиться клиническая картина болезни), самые тяжелые поражения – почек ЦНС.
Поражение суставов.
Артралгии или артриты наблюдаются у 80 – 90% больных. Поражаются преимущественно мелкие симметричные суставы кистей, лучезапястные , голеностопные суставы, но возможно поражение и крупных суставов. Развиваются в исходе сгибательные контрактуры. Ритм болей – воспалительный. Боль часто выраженная, но внешне суставы могут быть мало изменены, хотя нередко бывают отечны, дефигурация развивается редко. Нередко развиваются миалгии, иногда – миозит.
При рентгенологическом исследовании обнаруживают эпифизарный остеопороз главным образом межфаланговых суставов кистей, при длительном течении возможно небольшое сужение межсуставной щели.
У 5 – 10 % больных отмечаются асептические некрозы костей, преимущественно головок бедренных и плечевых.
В основе асептического некроза лежит васкулит с тромбозами, ишемией и тканевой деструкцией. Постепенно появляются и нарастают боли в пораженном суставе, усиливающиеся при движении, нарастает ограничение движений в суставе, появляется своеобразная «утиная походка». При рентгенологическом обследовании выявляется уплощение головок бедренных или плечевых костей, неравномерность структуры губчатого вещества. Позже головки резко деформируются
Поражение кожи.
В 85 – 90% случаев имеется картина поражения кожи, в 15% - СКВ протекает без кожных проявлений.
В 25 - 30% кожные проявления являются дебютом СКВ, а в 60 – 70% кожные проявления появляются при генерализации процесса.
Чаще возникает эритема в виде «бабочки» на лице и в области скуловых дуг и спинке носа. Появление ее часто связано с инсоляцией. Она может быть в виде:
Возможны энантемы на твердом небе, стоматит, поражение красной каймы губ (хейлит).
Часто встречаются капилляриты – поверхностные васкулиты на кончиках пальцев – на мякоти и вокруг ногтевого ложа, на ладонях и стопах. Нередко на конечностях наблюдается сетчатое ливедо ( у больных с антифосфолипидными антителами), реже – пурпура.
В основе этих поражений лежит васкулит. Поражение волосяного фолликула ведет к выпадению волос, возможно очаговое или полное облысение, истончение и ломкость волос. Следствием васкулита являются такие трофические расстройства. Как изменение ногтей, кожи, афтозно – язвенный стоматит.
Доброкачественным вариантом болезни является дискоидная волчанка, при которой поражение кожи часто является единственным признаком, хотя со временем могут развиться и системные проявления. Сыпь на лице имеет характерный вид – четко ограниченные эритематозные бляшки, которые в последствии подвергаются рубцеванию и пигментации.
Поражение серозных оболочек.
Наблюдается в 80 – 90 % случаях. Особенно часто поражаются плевра и перикард, реже – брюшина. Вовлечение в процесс плевры – ранний признак болезни. Плевриты обычно двухсторонние, рецидивирующие, сухие либо с небольшим количеством выпота, который богат фибрином. Боль при плеврите резкая, особенно при диафрагматите, при развитии выпота появляется одышка, кашель. О ранее перенесенном плеврите свидетельствуют плевральные спайки, утолщение плевры и высокое стояние диафрагмы на рентгенограммах грудной клетки.
Может развиваться
ограниченное поражение
Возможно обнаружить шум трения плевры или перикарда.
Поражение сердечно – сосудистой системы.
При люпус – кардите поражаются все оболочки сердца..
Чаще наблюдается перикардит, который проявляется болями за грудиной, одышкой. При аускультации – глухость сердечных тонов. На ЭКГ – снижение вольтажа зубцов, амплитуды или отрицательны зубец Т. Выпот обычно небольшой. Он может быть обнаружен при ЭхоКГ.
Миокардит сопровождается болями в области сердца, тахикардией одышкой. При обследовании выявляют увеличение размеров сердца, глухость тоны систолический шум на верхушке, нарушения ритма. Миокардит обычно сочетается с миопатическим синдромом, при этом определяется высокий уровень креатининфосфокиназы.
При высокой степени активности возможно развитие эндокардита Либмана – Сакса – грубые деструктивные изменения эндокарда.
Синдром Рейно встречается у 10 – 40 % больных – внезапно развивающееся нарушение кровоснабжения кистей рук и стоп с похолоданием и побледнением (с четкой границей) кончиков пальцев, парестезией кожи. Встречается этот синдром чаще у больных с хроническим доброкачественным течением болезни. Характерны так же сетчатое ливедо, рецидивирующий тромбофлебит, хронические язвы голеней.
Поражение легких.
Волчаночный пневмонит характеризуется развитием фиброзирующего интерстициального поражения плевры с рестирктивной дыхательной недостаточностью. Рентгенологически определяют стойкое усиление легочного рисунка, дискоидные ателектазы(полосатые тени, располагающиеся параллельно диафрагме). Клинически проявляется одышкой, незначительными болями, кашлем. Возможны массивные экссудативные плевриты, требующие проведения плевральной пункции, в них обнаруживают LE – клетки, повышенное количество Ig, снижение комплемента.
Поражение ЖКТ.
Встречается почти у 50% больных.. Вовлекается в процесс пищевод, возможно поражение желудка и ДПК. Поражение кишечника происходит с вовлечением серозных оболочек, сосудов брыжейки и кишечного эндотелия, что протекает с явлениями т.н. абдоминального криза. В его основе лежат: