Клинические признаки для различия между височным и центральным вклинениями
- нарушения уровня сознания наблюдаются в раннем периоде при центральном вклинении и в позднем - при височном вклинении
- височное вклинение редко приводит к декортикационной ригидности
Субтенториальные дислокации
1) мозжечково-тенториальное вклинение
2) смещение мозжечка в шейно-затылочную дуральную воронку;
Мозжечково-тенториальное вклинение
- Обусловленно выпясиванием переднего края верхней поверхности мозжечка вперед и вверх через тенториальную вырезку
- Возникает при выраженном повышении давления в задней черепной ямке (при опухолях мозжечка)
- Сдавление верхних отделов варолиева моста и среднего мозга – понтомезенцефальные нарушения: -
- сужение зрачков без реакции на свет
- горизонтальный и вертикальный нистагм
- парез взора вверх
- острые гипертензионные кризы
- угнетение сознания до комы
- деформация заднего отдела III желудочка и сильвиева водопровода + компрессия и деформация вен Галена и Розенталя
повышение супратенториального давления.
- При сдавлении верхних мозжечковых артерий отмечается инфаркт верхних отделов мозжечка.
Вклинение миндалин мозжечка в дуральную воронку
- Миндалины мозжечка смещаются вниз и вклиниваются между продолговатым мозгом и дуральной воронкой, вызывая бульбарные расстройства с нарушениями дыхания и СС деятельности
- Один из наиболее частых видов дислокации мозга при опухолях ЗЧЯ
- Продолговатый мозг сдавливается сзади и с боков на уровне выхода корешков языкоглоточного, блуждающего, добавочного и подъязычного нервов.
Выделяют:
1) Ранняя стадия
- боли в затылочной области,
- ригидность затылочных мышц,
- тахипноэ,
- парез спинальных корешков добавочного нерва,
- гипертензионно-гидроцефальные приступы головной боли с брадикардией,
- мозжечковые расстройства,
- бульбарные нарушения
2) Поздняя стадия
- сознание долго сохранено,
- нарушение ритма и частоты пульса,
- прогрессирующие расстройства дыхания,
- гипертензионно-окклюзионные приступы,
- парез отводящего нерва,
- снижение мышечного тонуса,
- угасание рефлексов,
- грубые бульбарные нарушения
- Обычно вклинение в большое затылочное отверстие часто приводит к фатальному прекращению дыхания и кровообращения настолько быстро, что морфологические изменения оказываются незначительными.
Лечение
- Первая группа - общереанимационые мероприятия
- Непременным условием лечения дислокации является устранение вызвавшей её причины.
- Уточнение механизма повышения ВЧД
Поддержание адекватной ИВЛ и оксигенации
- Цель: нормокапния (рСO2 арт - 36-40 мм рт.ст.), насыщение кислородом Нв в оттекающей от мозга крови не менее 60%
- Показаниями к ИВЛ
1) кома (по ШКГ — 8 баллов и менее);
2) апноэ или неэффективное дыхание (частота дыхания
реже 12 или свыше 35 в минуту);
3) патологические типы дыхания;
4) ЧМТ, сочетанная с травмой лицевого скелета и/или грудной клетки;
5) прогрессирующее ухудшение неврологического статуса;
6) серийные эпиприпадки;
7) гипоксия и/или гиперкапния (рО2<75 мм рт. ст., рСО2>45
мм рт. ст.)
- Для этого используют высокое содержание кислорода в дыхательной смеси – не менее 0,5.
- Для поддержания нормокапнии необходимо поддержание нормального минутного объема дыхания – 6-8 л/мин.
- положительное давление в конце выдоха (РЕЕР) – 5-10 см вод.ст
- При наличии двигательной активности больного - седативные препараты короткого действия
- Комбинация пропофола и короткодействующего наркотического анальгетика (например, фентанила)
- При наличии судорожной активности используют антиконвульсанты (наиболее эффективное средство – лоразепам)
Поддержание адекватного уровня АД и ЦПД.
- ЦПД на уровне не менее 70 мм рт. ст
- САД в пределах 100–140 мм рт. ст.
- Инфузионная терапия изоосмоляльными кристаллоидами в объеме 50-60 мл/кг/сут
(Полиглюкин, Макродекс, Желатиноль, Плазма)
- Если она малоэффективна, проводится инотропная поддержка (допамин — 3–8 мкг/кг в минуту).
- При наличии дополнительного внутричерепного объема – гематомы, приводящей к деформации или полному сдавлению желудочка на стороне компрессии;
- деформация базальных цистерн или отсутствие их визуализации,
- вдавленного перелома,
- гематомы, локализующиеся в задней черепной ямке проводится экстренное оперативное вмешательство.
Уточнение механизма повышения ВЧД
- При этом виде операции выполняют разрез мягких тканей — линейный или подковообразный. Выпиливается костный лоскут размером 6*7; 10*12 см, затем он обычно удаляется и консервируется, твердая мозговая оболочка вскрывается полуовальным разрезом, не ушивается, производится ее пластика аллотрансплантатом с подшиванием в виде фартука.
декомпрессивная трепанация черепа.
- При развитии обструкции ликворных путей методом выбора является хирургическое лечение.
- (Фракционное выведение ликвора из желудочков мозга).
Чаще всего пунктируется нижний рог бокового желудочка.
На черепе накладывают трепанационное отверстие на 3 см выше и 3 см кзади от наружного слухового отверстия.
Канюлю вводят в передних отделах верхней височной извилины по направлению к ближайшей боковой поверхности турецкого седла.
Извлекают ликвор
- Длительный вентрикулярный дренаж
Боковые желудочки дренируются через передние или задние рога.
В качестве дренажа-силиконовая трубка диаметром 1,5 -2 мм с Ме мандреном, запаянным концом и 1-2 боковыми отверстиями
ЦСП оттекает в банку Боброва, уст на уровне 120-160 мм Hg
- Эвакуация ликвора проводится до достижения оптимального уровня ВЧД (не выше 15 мм рт. ст. или 200-250 мм водн. ст.).
- Болюсное введение маннитола
Осмодиуретики создают временный градиент осмотического давления между кровью и
интерстициальным пространством мозга, что вызывает временное перемещение жидкости из мозга в кровь, позволяет снизить ВЧД и предупредить дислокацию мозга, но не вылечить его отек
Борьба с отеком мозга
Маннитол
Начальная доза - 0,5-1,0 г/кг массы тела,
повторная доза - 0,25 г/кг
в виде повторных болюсов с интервалом 6-8 часов до достижения эффекта.
Применение осмодиуретиков требует тщательного учета диуреза.(Избыточные потери жидкости могут спровоцировать ухудшение притока крови к пораженному мозгу и увеличить его ишемию )
контроля осмотических показателей плазмы крови
- Фуросемид (лазикс) обладает меньшим влиянием на ВЧД, чем маннитол, но учитывая его натрийуретический эффект, его применение у больных с ВЧГ целесообразно при развитии гипернатриемической гиперосмоляльности.
- Кроме того фуросемид потенциирует и удлиняет гипотензивный эффект маннитола.
- Доза 0,5-1 мг/кг массы тела
- Назначение глюкокортикоидов позволяет скомпенсировать состояние больного за счет уменьшения зоны перитуморозного отека и снижения ВЧД.
- Дексаметазон до 1 мг/кг в первые 6 ч, затем по 0,5 мг/кг каждые 6 ч в течение 2-7 дней с последующим снижением дозы позволяет
- При исключении хирургической ситуации и сохраняющемся или нарастающем синдроме внутричерепной гипертензии с развитием признаков дислокационного синдрома используют более агрессивные методы:
- барбитуровый наркоз,
- умеренную гипотермию,
- глубокую гипервентиляцию,
- Умеренная гипотермия (центральная температура 32— 33°С)
- замедляет процессы, ведущие к необратимому повреждению нейронов за счет снижения метаболизма последних.
- Это уменьшает потребность в высокоэнергетических субстратах и снижает аккумуляцию токсических метаболитов.