Симптоматология брюшных грыж. Клиника и диагностика. Принципы хирургического лечения. Этапы грыжесечения

38. Симптоматология  брюшных грыж. Клиника и диагностика. Принципы хирургического лечения. Этапы  грыжесечения.

Симптомы брюшной грыжи

Ключевой симптом любого вида брюшной грыжи – появление бугорка в области живота или паха. Этот бугорок можно увидеть и найти на ощупь. Тем не менее, далеко не во всех случаях узел или выступ под кожей в районе живота может быть симптомом брюшной грыжи – в отдельных случаях это просто увеличившийся лимфоузел или другое отклонение в мускульной системе брюшной стенке. Правильнее всего при обнаружении подозрительного выступа проконсультироваться с врачом.

Совсем не обязательно брюшная грыжа сопровождается болезненными ощущениями: некоторые виды грыжи вообще не имеют никаких симптомов. Зачастую грыжа обнаруживается только во время рутинного медицинского осмотра. В отдельных случаях симптомы грыжи развиваются со временем. Дополнительный список симптомов грыжи брюшной стенки включает:

• Болезненные ощущения при поднятии предметов или кашле (напряжении мышц брюшной стенки).

• Изменения мочевого пузыря.

• Боль при опорожнении кишечника или мочевого пузыря.

• Болезненные ощущения после продолжительного сидения или стояния.

• Дискомфорт, головокружение.

• Лихорадка.

• Тошнота.

• Запоры.

Клиническая симптоматика при наружных грыжах живота, помимо наличия характерного выпячивания в области брюшной стенки, может включать в себя тянущие боли и ощущение дискомфорта в месте его локализации, а именно: над/под пупком, непосредственно в самом пупке, по средней линии живота, в области постоперационного рубца и т.д. Жалобы, как правило, возникают либо усиливаются при натуживании, напряжении мышц брюшного пресса, в ходе выполнения физической нагрузки, при занятиях спортом, наклонах, продолжительной ходьбе и не зависят от размеров грыжи.

Само же выпячивание имеет мягкоэластичную консистенцию, способно изменять свои очертания, уменьшаться в горизонтальном положении и при надавливании на него пальцами и увеличиваться при натуживании и сильном кашле, что указывает на вправимость грыжи. Поднять его в кожной складке никогда не удаётся. После вправления содержимого грыжи доктор пальцем, введенным непосредственно в грыжевые ворота, уточняет размеры и форму наружного отверстия грыжевых ворот, податливость их краёв.

Если содержимым грыжевого мешка является кишечная петля, при пальпации определяется её мягко эластическая консистенция и становится слышным урчание, а при перкуссии получается тимпанический звук, если же в мешке расположен сальник или другой неполый внутренний орган, звук будет притуплённым.

Обязательно исследуется так называемый «симптом кашлевого толчка» - восприятие пальцем доктора, введенным в предполагаемые грыжевые ворота, толчка, возникающего при кашле пациента. При натуживании и кашле устанавливают максимальный размер больших грыж и выявляют незначительные и малозаметные грыжевые выпячивания, тщательно обследуя при этом все слабые места брюшной стенки.

При пупочных (умбиликальных) грыжах, в особенности больших, выясняют наличие диастаза (расхождения) прямых мышц живота и его протяжённость, а также исключают грыжи белой линии. В случае предъявления больными жалоб на боли в пупке без заметного визуально грыжевого выпячивания обращают особое внимание на над- и подпупочную область и ощупыванием определяют иногда мало заметную резистентность и умеренно болезненную околопупочную либо косую пупочную грыжу. При невправимых больших умбиликальных грыжах нельзя упустить из виду периодическое увеличение выпячивания, его напряжённость, что указывает на развитие копростаза (калового застоя).

Белую линию живота всегда пальпируют на всё её протяжении. При наличии жалоб на боли и/или дискомфорт в подложечной области, изжогу, тошноты, рвоту, похудание назначают полную диагностику желудочно-кишечного тракта, включая рентгенологические методы, без которых нельзя обойтись и тогда, когда боли локализуются в районе мечевидного отростка грудины, так как они вполне могут быть связаны с захождением на него высоко расположенной грыжи белой линии. Одновременно таким пациентам следует проверить и состояние сердечно-сосудистой системы, так как стенокардитические боли вполне могут иррадиировать в подложечную область.

Женщин, которые обследуются по поводу грыж живота, направляют на гинекологический осмотр, чтобы исключить заболевания половых органов. Только после этого можно перейти к решению вопроса об определении показаний к операции по поводу грыжи.

 Основные принципы хирургического лечения грыж живота

Основной принцип хирургического лечения грыж живота - индивидуальный и дифференцированный подход к выбору способа грыжесечения для каждого конкретного пациента и безукоризненное выполнение всех деталей операции, которое, кстати, имеет не меньшее значение, чем разработка оптимальной тактики.

При этом обязательно учитывается форма грыжевого выпячивания, патогенетические условия его формирования, величина грыжевого дефекта и состояние тканей, образующих брюшную стенку. В ряде случаев выбор метода может быть ограничен возрастом и общим состоянием пациента, необходимостью выполнить лишь минимальное паллиативное вмешательство. Клиническая ситуация такого рода может возникнуть при наличии флегмонозного воспаления грыжевого мешка в результате длительного ущемления грыжи либо при ущемлении гигантской грыжи живота, вправление которой во время операции и сшивание краёв её грыжевых ворот угрожает развитием асфиксии (удушья).

Грыжесечение должно быть максимально простым и минимально травматичным и в то же время обеспечивать радикальность лечения. При оценке того либо иного способа герниопластики следует учитывать степень сложности и тяжесть всех его этапов, определяющих решение конкретной задачи - качественной, надёжной ликвидации дефекта, имеющегося в брюшной стенке с применением либо аутотканей, либо синтетических материалов (сетчатых трансплантатов).

Если, к примеру, в лечении неосложнённых пупочных грыж можно получить хорошие результаты при помощи довольно простых методик, то при сложных послеоперационных, гигантских, комбинированных и рецидивных грыжах грыжесечение становится зачастую очень сложным и трудоёмким процессом. В данных случаях необходимо отдавать предпочтение наиболее современным, безопасным и проверенным многолетним клиническим опытом способам операций с тем, чтобы свести к минимуму нарушение анатомии брюшной стенки.

Универсальных операций в герниологии не существует, так как ход вмешательства и его объём во многом определяются величиной грыжи, размером грыжевых ворот, возрастом пациента, его общим самочувствием, состоянием тканей брюшной стенки, опытом оперирующего хирурга и экстренностью принятия мер. Нельзя надеяться на получение идентичного эффекта при грыжах малых размеров с совсем небольшими грыжевыми воротами и при грыжах гигантских или рецидивных, используя одну и ту же методику вмешательства. По сути, для каждого отдельно взятого способа есть своя, строго определённая ниша в пластической хирургии.

И, конечно же, важнейший принцип любой операции, производимой по поводу грыжи живота - это её безукоризненное техническое выполнение. Ведь грыжесечение - это очень деликатное вмешательство, которое даже в достаточно простых клинических ситуациях требует высочайшего оперативного мастерства и серьёзного опыта. Именно здесь проявляется умение врача-хирурга бережно относиться к тканям, свободно ориентироваться в их непростых топографо-анатомических взаимоотношениях и обеспечивать максимальный уровень асептики и тщательный гемостаз (профилактику и остановку кровотечений).

Грыжесечение - предоперационная подготовка и постоперационный период

После принятия решения о плановом оперативном лечении грыжи живота и установления предварительной даты госпитализации, пациенту необходимо сдать общий анализ крови с подсчётом лейкоформулы и числа тромбоцитов, определить её групповую принадлежность и резус-фактор, уровень глюкозы в ней, показатели свёртывающей системы, а также общий белок, билирубин, трансаминазы, креатинин. Обязательно проводится реакция Вассермана, исследуются маркеры вирусных гепатитов В и С, ВИЧ, назначается электрокардиограмма, а далее - по ситуации (общий анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости, рентгеноскопия грудной клетки и т.д.).

Если больной постоянно принимает какие-либо предписанные ему врачом лекарства, об этом обязательно сообщают анестезиологу до операции. На протяжении двух-трёх суток перед хирургическим вмешательством пациентам строжайше запрещают употреблять психотропные препараты, наркотические средства и алкогольные напитки. Режим дня и питание накануне процедуры абсолютно обычные, однако последний приём пищи должен быть не позже восьми вечера. Полезна будет очистительная клизма.

В случае чрезмерного волнения на ночь рекомендуют принять лёгкое снотворное, выпить успокаивающий травяной сбор и постараться обеспечить семи-восьмичасовой сон. Непосредственно в день, когда будет выполняться хирургическое вмешательство не следует есть, пить, надевать металлические украшения и пользоваться косметикой.

При предоперационной подготовке специалисты учитывают тот факт, что во время операций по поводу грыж живота, имеющих большие и гигантские размеры (чаще пупочных и послеоперационных), вследствие обратного введения в брюшную полость содержимого грыжевого мешка уменьшается объём брюшной полости, и в результате возрастает уровень внутрибрюшного давления, а затем и внутригрудного, снижается дыхательная экскурсия лёгких и нередко изменяется электролитическая ось сердца. Кроме того, возросшее таким образом внутрибрюшное давление и операционная травма угрожают развитием пареза кишечника, что в свою очередь чревато увеличением образования и всасывания эндотоксинов. Поэтому крайне необходимо адаптировать внутренние органы и ткани брюшной стенки, сердечно-сосудистую и дыхательную систему к повышению внутрибрюшного давления, произвести полноценное опорожнение желудочно-кишечного тракта от его содержимого и уделить внимание стимуляции репаративных способностей макроорганизма.

Что касается постоперационного периода, его течение и длительность реабилитации во многом определяются способом выполненной операции и типом доступа. Так, при лапароскопических методиках восстановление происходит быстрее и практически безболезненно, при использовании же традиционного, открытого подхода, обусловливающего существенно большую травматизацию тканей, оно требует больше времени и тяжелее переносится пациентами. В любом случае больным нужно строго соблюдать рекомендации врача в плане ограничения физических нагрузок и приёма назначенных лекарственных препаратов. Для предупреждения возникновения запоров, что на данном этапе лечения крайне не желательно, следует соответствующим образом корректировать свой рацион. Возвращаться к работе, начинать заниматься спортом и т.п. можно только предварительно проконсультировавшись со своим доктором