Школа атеросклероза

Атеросклероз

Атеросклероз – это распространенное прогрессирующее заболевание, поражающее крупные и средние артерии в результате накопления в них холестерина, приводящее к нарушению кровообращения. 
В экономически развитых странах атеросклероз является самой частой причиной заболеваемости и общей смертности.

Причины атеросклероза

В возникновении  и формировании атеросклероза играют роль: 
- нарушения липидного (жирового) обмена; 
- наследственный генетический фактор; 
- состояние сосудистой стенки.

Холестерин относится  к липидам (жирам) и выполняет  множество важных функций в организме  человека. Он является строительным материалом для стенок клеток организма, входит в состав гормонов, витаминов, без  которых невозможно нормальное существование  человека. До 70% холестерина в организме  синтезируется в печени, остальная  часть поступает с пищей. В  организме холестерин находится  не в свободном состоянии, а входит в состав липопротеинов (комплексные соединения белка и жиров) которые переносят его по кровотоку из печени в ткани, а при избытке холестерина – из тканей обратно в печень, где лишний холестерин утилизируется. В случае нарушения этого процесса и развивается атеросклероз.

Накопление  холестерина

Главная роль в развитии атеросклероза принадлежит липопротеинам низкой плотности (ЛПНП), которые осуществляют транспорт холестерина из печени в клетки, его должно быть строго необходимое количество, по превышению его уровня определяют риск возникновения атеросклероза.

Обратный транспорт  холестерина из тканей в печень обеспечивают липопротеины высокой плотности (ЛПВП) – это антиатерогенный класс липопротеинов. Он очищает поверхность клеток от избытка холестерина. Повышение уровня холестерина ЛПНП и понижение уровня холестерина ЛПВП увеличивает риск возникновения и развития атеросклероза.

Начальные изменения  в стенке артерий большого и среднего калибра возникают в молодом  возрасте и эволюционируют до фиброаденоматозных бляшек, которые часто развиваются после 40 лет. Атеросклеротическое поражение сосудов имеет место уже у лиц до 20 лет в 17% случаев, до 39 лет в 60% случаев, а в 50 лет и старше в 85% случаев.

В середину артериальной стенки проникают холестерин, фибрин и другие вещества, которые в дальнейшем образуют атеросклеротическую бляшку. Под действием избытка холестерина  бляшка увеличивается, и возникают  препятствия для нормального  тока крови через сосуды в месте  сужения. Уменьшается приток крови, развивается воспалительный процесс, образуются и могут оторваться тромбы, с опасностью закупоривания жизненно важных сосудов, прекращения доставки крови в органы.

В развитии и прогрессировании атеросклероза играют роль факторы: 
- модифицируемые (которые можно устранить или откорректировать)  
- не модифицируемые (изменить их нельзя).

К модифицируемым факторам относят:

1.Образ жизни: 
    - гиподинамия,  
    - злоупотребление жирной, богатой холестерином пищей,  
    - особенности личности и поведения – стрессовый тип характера,  
    - злоупотребление алкоголем,  
    - курение. 
2. Артериальная гипертензия, артериальное давление 140/90мм.рт.ст. и выше. 
3. Сахарный диабет, уровень глюкозы в крови натощак  более 6ммоль/л. 
4. Гиперхолестеринемия (повышение уровня холестерина в крови). 
5. Абдоминальное ожирение (объем талии у мужчин более102см и более 88см у женщин).

К не модифицируемым факторам относят: 

1. Возраст: мужчины  старше 45 чет и женщины старше 55 лет или с ранней менопаузой. 
 2. Мужской пол (мужчины раньше женщин на 10 лет заболевают атеросклерозом). 
 3. Наличие в семейном анамнезе случаев раннего атеросклероза. Семейные гиперхолестеринемии, имеющие генетическую основу. Инфаркт миокарда, инсульт, внезапная смерть у ближайших родственников в возрасте до 55 лет мужчины и 65 лет женщины.

Неблагоприятные влияние  факторов риска приводят к нарушению  целостности эндотелия (внутренний слой сосудов), который теряет свою барьерную функцию, на фоне  нарушения липидного обмена ведут к развитию атеросклероза.

Симптомы  атеросклероза.

Отложение холестерина  в стенке артерий сопровождается компенсаторным ее выбуханием наружу, благодаря этому длительное время  явные симптомы атеросклероза отсутствуют. Но с течением времени происходит трансформация атеросклеротической  бляшки от стабильной до нестабильной под воздействием системных факторов: физическая нагрузка, эмоциональный  стресс, артериальная гипертензия, нарушение  сердечного ритма. Они приводят к  возникновению трещин или разрыву  бляшки. На поверхности нестабильной атеросклеротической бляшки  образуются тромбы – формируется атеротромбоз, ведущий к прогрессирующему сужению сосудов. Происходит нарушение кровообращения в органах  и тканях, появляются клинические симптомы, заметные для пациента.

В зависимости от локализации в сосудистой системе, атеросклероз является основой таких  заболеваний:

1. Ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть, аритмии, сердечная недостаточность).  
2. Цереброваскулярные заболевания (транзиторная ишемическая атака, ишемический инсульт).  
3. Атеросклероз артерий нижних конечностей (перемежающая хромота, гангрена стоп и голеней).  
4. Атеросклероз аорты. 
5. Атеросклероз почечных артерий. 
6. Атеросклероз мезентериальных артерий (инфаркт кишечника).

Поражение атеросклерозом

Атеросклеротический процесс ведет к поражению  нескольких сосудистых бассейнов. При  перенесенном инсульте вероятность  развития инфаркта миокарда у таких  пациентов выше в 3 раза, а поражение  периферических артерий увеличивает  риск развития инфаркта миокарда в 4 раза, инсульта – в 3 раза.

Атеросклероз коронарных артерий имеет множество симптомов, в зависимости от выраженности атеросклероза, проявляясь стенокардией или острой коронарной недостаточностью, характеризуясь развитием инфаркта миокарда, сердечной  недостаточностью. Все формы ишемической  болезни сердца протекают на фоне атеросклероза. На кардиальные проявления атеросклероза приходится примерно половина всех атеросклеротических  поражений.

Атеросклероз аорты  часто проявляется после 60 лет. При  атеросклерозе грудного отдела аорты  появляются  интенсивные жгучие  боли за грудиной, отдающие в шею, спину, верхнюю часть живота. При физической нагрузке и на фоне стресса боль усиливается. В отличие от стенокардии боль продолжается сутками, периодически усиливаясь и ослабевая.  Могут появиться нарушения глотания, охриплость голоса, головокружения, обморочные состояния. Для  атеросклероза брюшного отдела аорты характерны боли в животе, вздутие живота, запоры. При атеросклеротическом поражении бифуркации аорты (место разделения аорты на ветви) развивается синдром Лериша с такими проявлениями как: перемежающаяся хромота, похолодание нижних конечностей, импотенция, язвы пальцев стоп. Грозным осложнением атеросклероза аорты является аневризма (расслоение) и разрыв аорты.

Атеросклероз мезентериальных сосудов проявляется резкими, жгучими, режущими болями в животе во время приема пищи, продолжающаяся 2-3 часа, вздутием живота, нарушением стула.

Для атеросклероза  почечных артерий характерно стойкое  повышение артериального давления, изменениями в анализе мочи.

Атеросклероз периферических артерий проявляется слабостью  и повышенной утомляемостью мышц ног, ощущением зябкости в конечностях, перемежающейся хромотой (боль в конечностях  появляется во время ходьбы, вынуждает  больного остановиться).

Обследование  при атеросклерозе.

Первичную диагностику  атеросклероза проводит терапевт, семейный врач во время ежегодного диспансерного  осмотра. Измеряет артериальное давление, определяет индекс массы тела, выявляет факторы риска (гипертоническая  болезнь, сахарный диабет, ожирение).

1. Определение уровня  липидов, после 30 лет:  
      - общий холестерин (норма менее 5,0 ммоль/л); 
      -  холестерин ЛПНП (норма ниже 3,0 ммоль/л); 
      -  холестерин ЛПВП (норма выше 1,0 ммоль/л (у мужчин) и выше 1,2 ммоль/л (у женщин); 
      -  триглицериды плазмы крови (норма ниже 1,2 ммоль/л); 
      - соотношение общего холестерина/холестерина ЛПВП (индекс атерогенности – фактор развития кардиоваскулярных осложнений). Низкий риск от 2,0 до 2,9, средний риск – от 3,0до 4,9, высокий риск – более 5.

2. Определение группы  риска у пациентов без клинических  проявлений атеросклероза. Определить  индивидуальную степень риска  для пациентов позволяет шкала  SCORE (системная оценка коронарного  риска), с помощью которой можно  оценить вероятность фатальных  сердечно - сосудистых событий (инфаркт  миокарда, инсульт) в течение 10 лет. Низкий риск - <4%, умеренный  риск — 4–5%, высокий риск —  5–8% и очень высокий риск —  >8%.

При подозрении на атеросклеротические изменения  показана консультация специалистов: 
- кардиолога (при ишемической болезни сердца);  
- окулиста (атеросклероз сосудов глазного дна); 
- невролога (церебральный атеросклероз); 
- нефролога (атеросклероз почечных артерий); 
- сосудистого хирурга (атеросклероз сосудов нижних конечностей, аорты).

Для уточнения степени  атеросклеротического поражения  могут быть назначены дополнительные инструментальные методы исследования:

1. Электрокардиография,  с нагрузочными тестами, ультразвуковое  исследование сердца, аорты. 
2. Ангиография, коронарография, внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Это инвазивные методы исследования. Выявляют атеросклеротические бляшки, позволяют оценить суммарное атеросклеротическое поражение. Применяют у пациентов с клиническими проявлениями атеросклероза (ишемической болезнью сердца). 
3. Дуплексное и триплексное сканирование. Исследование кровотока с ультразвуковой визуализацией сосудов: сонных артерий, брюшного отдела аорты и ее ветвей, артерий нижних и верхних конечностей. Выявляет атеросклеротические бляшки в  артериях, оценивает состояние кровотока в сосудах. 
4. Магнитно-резонансная томография. Визуализация стенки артерий и атеросклеротических бляшек.

Лечение атеросклероза.

1.  Без клинических проявлений атеросклероза пациенту с умеренным риском (до 5% по шкале SCORE) и уровнем общего холестерина выше 5 ммоль/л рекомендована модификация образа жизни. Она включает в себя: отказ от курения, употребления алкоголя, антиатеросклеротическая  диета, повышение физической активности. При достижении целевого уровня холестерина (общий холестерин до 5 ммоль/л, холестерина ЛПНП ниже 3 ммоль/л) повторный осмотр следует проводить не реже 1 раза в5 лет.

Начало лечения  пациента с высоким риском (выше 5% по шкале SCORE) и уровнем 
общего холестерина выше 5 ммоль/л также следует начать с рекомендаций по изменению образа жизни на 3 месяца и провести повторное обследование по окончании этого периода. При достижении пациентом целевых уровней общего холестерина до 5 ммоль/л и холестерина ЛПНП ниже 3 ммоль/л в дальнейшем проводят ежегодный контроль уровня липидов. Если риск остается высоким (выше 5% по шкале SCORE), назначают медикаментозную терапию.

2. Пациентам имеющие  признаки атеросклеротического  поражения любой локализации  рекомендована модификация образа  жизни и медикаментозная терапия.

Антиатеросклеротическая  диета.

Рекомендации по соблюдению диеты даются всем пациентам  с учетом уровня холестерина и  других факторов риска: ожирения, артериальной гипертензии, сахарного диабета. Пищевой рацион должен быть разнообразным, в соответствии с культурными традициями пациента. Калорийность суточного рациона должна  быть достаточной для достижения и поддержания нормального веса.

Потребление общего жира не должно превышать 30% калорийности пищевого рациона. 
Рекомендуется ограничить потребление животных жиров (масло, сливки, мясо, сало), заменяя их растительными жирами.  Ежедневное потребление свежих овощей и фруктов должно составлять не менее 400г в сутки.

Рекомендуется потребление  нежирного мяса и птицы без  кожи, кисломолочные продукты, нежирный творог, хлеб зерновой, с отрубями, продуктов, обогащенных ω3-ненасыщенными жирными  кислотами (морская и океаническая рыба – лосось, скумбрия, тунец и  др.).  Ограничение потребления поваренной соли до 6г в сутки, что соответствует 1 чайной ложке. Соблюдение диеты позволяет снизить уровень холестерина до 10%.

Нормализация  показателей массы тела.

Избыточная масса  тела и ожирение, особенно абдоминальное (объем талии у мужчин более102см и более 88см у женщин), повышают риск развития кардиоваскулярных заболеваний. Для снижения веса подбирается  индивидуальная диета с учетом возраста и сопутствующих заболеваний.

Физические  нагрузки при атеросклерозе.

Увеличение физической активности дает положительный эффект для больных атеросклерозом. 
Пациентам без клинических проявлений атеросклероза показаны физические нагрузки в течение 40 мин, ежедневно. Интенсивность нагрузок должна составлять 60% максимальной частоты сердечных сокращений (рассчитывается = 220 – возраст).

Больным сердечно - сосудистыми заболеваниями необходим  постоянный режим динамических физических нагрузок с учетом результатов нагрузочных  тестов. Полезны ходьба, плавание, танцы -  умеренной интенсивности 60-90минут в неделю. Недопустимы изометрические (силовые) нагрузки.

Рекомендовано использовать любые возможности  для физических нагрузок: ходить пешком, реже пользоваться автомобилем.

Прекращение курения.

Курение (активное и пассивное), в результате резкого  снижения ЛПВП (антиатерогенного класса липопротеидов), патологического воздействия на сосудистую систему, нарушения реологических свойств крови - увеличивает на 20% риск заболеваемости и смертности от кардиоваскулярных осложнений. У курильщиков риск развития ишемического инсульта в 2 раза выше, чем у некурящих.