Щитовидная железа

Тюменская государственная

медицинская академия

Кафедра факультетской хирургии

 

 

 

 

                                                                   

 

                                                                  Зав. кафедрой:

профессор Гиберт Б. К.

 

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

на тему:

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                             Выполнила:

                                                                                       студентка 418 гр.

Тезелашвили Т. Н.

 

 

 

 

Тюмень 2002г.

 

 

Методы лабораторной и инструментальной диагностики

 заболваний щитовидной  железы

1.   Определение холестерина  в сыворотке крови. Повышение функции щитовидной железы ведет к ускорению процессов выведения многих веществ. Для гипертиреоза характерны низкие цифры холестерина, в то время как при гипотиреозе наблюдаются высокие цифры холестерина.

NB: Низкие цифры холестерина  в сыворотке крови имеют большую диагностическую значимость для лиц пожилого возраста, т.е. для диагностики гипертиреоза у лиц пожилого возраста. Токсический зоб чаще всего встречается у пожилых людей и его надо дифференцировать с атеросклерозом в основном поражающим миокард (часто у пожилых вместо токсического зоба ставят диагноз ИБС)

Высокие цифры холестерина в сыворотке крови имеют большую диагностическую значимость у молодых лиц.

Содержание общего холестерина в сыворотке крови в зависимости от возраста. По Fredrickson,1967.

0 - 19 лет                                       3.1 - 5.9 ммоль/л

21 - 29 лет                                     3.1 - 6.2  ммоль/л

30 - 39 лет                                     3.6 - 7.02  ммоль/л

40 - 49 лет                                     3.9 - 8.06 ммоль/л

50 - 59 лет                                     4.2 - 8.9  ммоль/л

2. Исследование основного обмена. При гипотиреозе основной обмен  снижается, при гипертиреозе наоборот  увеличивается.

3. Методом радиоиммуного анализа  определяется концентрация трийодтиронина, тироксина, СТГ и тиреотропин рилизинг-фактор, пролактин. Все веществ  вызывающие диспротениемию влияют на результаты исследования. Так, например, большое содержание эстрогенов изменяет сродство гормона к белку. При беременности и у лиц с гормональной контрацепцией эти исследования малопоказательны.

4. Метод радиологического исследования: используют препараты I (изотопы 121,123, 131), так как йод имеет высокое сродство к щитовидной железы. В норме к 24 часам возникает максимум захвата йода щит. железой (в норме не должен превышать 50% от индикаторной дозы). При гипотиреозе наблюдается низкая кривая, при токсическом зобе наблюдается быстро нарастающая кривая с быстрым спадом. У лиц с неврозами будет наблюдаться равномерно нарастающая кривая. Важно учитывать факт, что йодсодержащие препараты искажают результаты исследования.

5. Сканирование щитовидной железы  позволяет:

а. можно установить расположение щитовидной железы (при дистопиях щитовидная железа располагается у корня языка, за грудиной, около сердца)

б. можно дифференцировать узловой зоб от токсического.  При этом методе  лучевая нагрузка в 10 раз больше чем при радиологическом исследовании выведения.

6. Функциональные пробы и тесты. Основаны на том, что при введении гормонов щитовидной железы из вне, активность щитовидной железы падает.                       На практике используется так называемый супрессивный тест с трийодтиронином: в течение 10 дней дается по 100 мг/сут трийодтиронина. На 8 сутки приема препарата выполняется радиологическое исследование. Без патологии в щитовидной железе (например, при истерии, неврозах) при радиологическом исследовании кривая становится ниже при этом больной чувствует себя также или даже лучше. При токсическом зобе щитовидная железа продуцирует гормоны еще больше и при радиологическом исследовании обнаруживают парадоксальную кривую. Больной при приеме препаратов начинает чувствовать себя хуже. Эта проба используется в дифференциальной диагностике между токсическим зобом и неврозом.

7. УЗИ-исследование позволяет выявить узлы и кисты в щитовидной железе. С помощью УЗИ можно смотреть размеры железы в динамике.

8. Определение антител к различным  элементам щитовидной железы (к  тиреоглобулину, к микросомальным  элементам)

        9.  Рентген: зоб можно определить только  при больших размерах и большой  плотности за счет кальциноза. Можно увидеть ширину и смещаемость трахеи.

10. Ангиография щитовидной железы -  так как железа богата сосудами. Производится пункция бедренной  артерии, вводится зонд и доводится до тиреощитовидного ствола. Вводится контраст.

11. Тиреолимфография. Вводятся сверхжидкие масляные контрастные вещества. Нормальная структура: ажурная сеть лимфатических сосудов. Если есть узловые поражения, то будет дефект накопления контраста.

12. УЗИ: определяем размеры, структуру  тканей (можно определить кисту  величиной 2-3 мм), степень плотности ткани (если киста, то эхогенность снижена, если опухоль или узлы то - повышена). Чаще изоэхогенные узлы.

13. Решающее  значение имеет морфология. Морфологи ставят диагноз на  основе морфологических признаков. До операции пункционная аспирационная  тонкоигольная биопсия. Диагноз ставится в 80-90%.

Трепанобиопсия - используется игла с фрезой. Затем препарат направляется на гистологическое исследование. Под местной анестезией. При небольших образованиях с помощью аппарата УЗИ контролируют введение иглы.

 

 

Оценка функции щитовидной железы.

1. Радиоиммунный анализ позволяет прямо измерять содержание Т3, Т4, ТТГ. При этом следует учитывать соотношение между свободными и связанными формами гормонов.
2. Поглощение гормонов смолами - широко используемый непрямой метод определения связывающих гормоны белков.
3. Индекс свободного тироксина - оценка свободного Т4 с учетом содержания связывающих гормоны белков.
4. Тест стимуляции ТТГ тиролиберином определяется секрецию в кровь тиротропина в ответ на внутривенное введение тиролиберина.
5. Тесты выявления АТ к рецепторам ТТГ выявляют гетерогенную группу Ig, связывающихся с рецепторами ТТГ эндокринных клеток щитовидной железы и изменяющих ее функциональную активность.
6. Сканирование щитовидной железы при помощи изотопов технеция (99мТс) позволяет выявить области пониженного накопления радионуклида (холодные узлы), обнаружить эктопические очаги щитовидной железы или дефект паренхимы органа, технеций накапливается только в щитовидной железе, период полувыведения составляет всего 6 часов.
7. Исследование поглощения радиоактивного йода при помощи иода-123 (123I) и иода -131.
8. Содержание йода в питьевой воде. Проводится йодирование воды на водопроводных станциях.

Классификация заболеваний щитовидной железы.

I  Врожденные аномалии щитовидной железы: аплазия, гипоплазия, эктопия.

II Эндемический зоб

1. По форме:

• узловой
• диффузный
• смешанный

2. По функции:

• эутиреодный
• гипертиреоидный
• гипотиреоидный

III Спорадический  зоб:

1. По форме:

• узловой
• диффузный
• смешанный

2. По функции:

• эутиреодный
• гипертиреоидный
• гипотиреоидный

IV Диффузный токсический зоб

По степени выраженности тиреотоксикоза:

• легкая
• средняя
• тяжелая

V Гипотиреоз

По степени выраженности:

• легкий
• средний
• тяжелый (микседема)

VI Воспалительные заболевания:

• острый тиреоидит (струмит- воспаление зоба)
• подострый тиреоидит
• хронический тиреоидит лимфоматозный (аутоиммунный, Хашимото)
• тиреоидит Риделя (фиброзный)
• редкие воспалительные заболевания специфического характера: туберкулез, сифилис

VII Повреждения щитовидной железы:

• открытые
• закрытые

VII   Злокачественные опухоли

 

Диффузный токсический зоб.

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - наиболее частое заболевание (как среди заболеваний щитовидной железы, так и в структуре эндокринных заболеваний)  ДТЗ развивается в любом возрасте, чаще в трудоспособном.

Этиология.

Изучена  недостаточно, в настоящее время ДТЗ расценивается как генетическое заболевание аутоиммунной природы, и обусловлено врожденным дефектом в системе иммунологического контроля. Свидетельством генетической природы заболевания является высокая частота семейных форм, обнаружение в крови у родственников антител к различным элементам щитовидной железы более чаще чем в популяции,   также частой сочетание ДТЗ с другими заболеваниями аутоиммунной природы (ревматоидный артрит и др.)

Результатом нарушения клеточного и гуморального иммунитета является накопление в крови Ig (в основном класса G) обладающих способностью взаимодействовать с рецепторами тиреотропного гормона на плазматической мембране тиреоцитов и подобно ТТГ стимулировать щитовидную железу. Эти тиреостимулирующие иммуноглобулины успешно конкурируют за рецепторы к ТТГ вытесняя действие ТТГ.

В отличие от ТТГ эти иммуноглобулины длительно сохраняют свою активность. Комплексы этих иммунноглобулинов называют как длительно действующие стимуляторы щитовидной железы. Эти комплексы сохраняют свою активность более 2-х недель. Этот патологический фактор никакой регуляции не поддается (является автономным). Щитовидная железа при этом приобретает полную автономность, вне зависимости от какой-либо регуляции. ТТГ хотя и существует, но он не участвует в регуляции щж (концентрация его может быть различна). Антиген к-й, вызывает выработку этих антител не выявлен.

Патогенез основных симптомов заболевания обусловлен влиянием избыточного количества гормонов. Исключением из этого правила является поражение глаз (офтальмопатия) - этот симптомокомплекс развивается вне непосредственной связи с избытком тиреоидных гормонов.

Из-за многообразного действия тиреоидных гормонов клиника вариабельна. Наиболее чувствительной к избытку тиреоидных гормонов является ЦНС (первые симптомы - это симптомы со стороны ЦНС).

Жалобы: психическая возбудимость, раздражительность, нарушение сна, наличие тремора.

Симптомы: тахикардия, которая появляется рано и является следствием повышения активности симпатического отдела вегетативной нервной системы; поведение больных: больные суетливы, многословны, непоследовательны, торопливые, несобранные.

3.  Симптомы, вызванные повышением  основного обмена:

одышка  в начале не является проявлением сердечно-дыхательной недостаточности. Это компенсаторная реакция организма на повышением основного обмена (повышение потребности в кислороде)

усиление потоотделения, теплоотдачи. Больной ощущает постоянное чувство жара. Пот успевает быстро испаряться, кожа становится мягкой, эластичной, “бархатной".

Усиление выведения и катаболизма, что способствует уменьшению веса, и повышению аппетита (одно из редких заболеваний, где потеря в весе сопровождается повышением аппетита) Иногда встречаются случаи повышения массы тела - " жирный базедов", чаще встречается у девушек. Стойкая тахикардия отражает повышение основного обмена и повышение потребности миокарда в кислороде. Дифференциально-диагностический тест с неврозом: надо посчитать пульс днем и ночью, при неврозе, ночью, пульс будет нормальным, при ДТЗ частота пульса не изменится.

В патологический процесс вовлекаются все органы и системы:

Кожные покровы: эластичные, теплые, мягкие, нередко появляется специфическая окраска - бронзовая (гиперпигментация кожных покровов) - это свидетельство тяжелого тиреотоксикоза и связано это с тем что тиреоидные гормоны усиливают метаболизм многих гормонов, в том числе кортизола, и тем самым повышают в нем потребность организма, компенсаторно стимулируется надпочечники засчет выработки АКТГ, к-й и обладает свойством усиливать пигментацию. Эта  пигментация диффузная чаще на верхних и нижних веках (симптом Еренека). Примерно у 10-15% больных появляется специфические изменения кожи голени в виде уплотнения, гиперемии. Иногда гиперпигментации, при этом уплотняется кожа передней поверхности голени, чаще на тыле стопы, формируя плотный слизистый отек - претибиальная микседема - формируется за счет накопления мукополисахаридов, солей, белков. Эти изменения иногда ведут к диагностическим ошибкам - эти отеки приписывают первичной недостаточности щитовидной железы.