Щитовидная железа

  Общие сведенияон рак

Щитовидная железа (glandula thyroidea) – важный эндокринный орган, расположенный в переднем отделе шеи. По величине это самая большая эндокринная железа человека. Обычно у лиц, не проживающих в эндемических по зобу местностях, щитовидная железа визуально не определяется, но в молодом возрасте при соответствующем строении шеи она доступна пальпации и осмотру, особенно при глотании. Чаще всего железа состоит из трех основных долей. Две боковые доли лежат на боковых поверхностях трахеи и глотки. Верхние полюсы их доходят до средней части щитовидного хряща. Правая доля в большинстве случаев больше левой. В нижней части боковые доли соединены между собой перешейком. Боковые доли прилежат к боковым поверхностям щитовидного и перстневидного хрящей гортани и боковым поверхностям первых 2-4 хрящей трахеи. Задними краями они доходят до стенок пищевода. Перешеек покрывает переднюю поверхность 2-4 хрящей трахеи. В ряде случаев имеется четвертая доля – пирамидальная (пирамидальный отросток – пирамида Лилюэтта). Эта долька отходит от перешейка или внутренней части одной из боковых долей. Вес железы у взрослого человека равен 25 – 30 г. Наибольший вес органа отмечается в период полового созревания или в постпубертатном возрасте, а после 50 лет начинается инволюция щитовидной железы. 
Средние размеры железы взрослого человека: боковые доли от нижнего до верхнего полюса – 3-7 см справа, 3-6 см слева, ширина – 3-4 см, толщина – 1-2 см.  
Фиброзная капсула, покрывающая железу, интимно спаяна с тканью железы. Над капсулой находится второй фасциальный листок – наружная капсула. Она является средней фасцией шеи. Между этими двумя листками проходят кровеносные сосуды. Спереди наружная капсула тонкая, на боковых и задней поверхностях толще и плотней.  
Спереди и частично сбоку щитовидная железа покрыта мышцами, которые заключены в свои фасциальные влагалища. Поверхностно располагается подкожная мышца – m. platysma. Под ней расположена грудинно-подъязычная мышца (m. sternohyoideus), кзади и латеральнее - грудинно-щитовидная мышца – m.sternothyroideum. Глубже и латеральнее к наружной капсуле прилежит нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы (m. оmohyoideus). В средине фасциальные влагалища этих мышц соединяются, образуя так называемую белую линию шеи. Лишь грудинно-подъязычные мышцы соединяются свободными краями, прикрывая белую линию шеи. При увеличении одной из долей щитовидной железы белая линия шеи может смещаться.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Микроскопическое строение щитовидной железы.

Щитовидная железа человека имеет  дольчатое строение : от плотной  соединительнотканной капсулы, покрывающей  железу, отходят прослойки рыхлой волокнистой соединительной ткани  – междольковые перегородки, разделяющие паренхиму на дольки По междольковым перегородкам проходят магистральные сосуды – междольковые артерии и вены.     

 Структурно-функциональными единицами  (аденомерами) паренхимы щитовидной железы являются фолликулы – замкнутые  шаровидные или слегка вытянутые пузыревидные образования варьирующих размеров с полостью внутри. Их средняя величина 40 – 50 мкм. В просвете фолликула накапливается коллоид – секреторный продукт эпителиальных клеток, составляющих выстилку фолликула. При жизни коллоид представляет собой вязкую жидкость, состоящую в основном из тироглобулина.

Фолликулы разделяются прослойками  рыхлой волокнистой соединительной ткани, по которым проходят многочисленные кровеносные и лимфатические капилляры, оплетающие фолликулы, а также нервные волокна. В этих же прослойках обнаруживаются компактные скопления тироидных эпителиальных клеток. Кроме того, в межфолликулярных соединительнотканных прослойках всегда встречаются лимфоциты и плазматические клетки, а также тканевые базофилы.    

 В паренхиме щитовидной железы  различают три типа клеток : собственно  фолликулярные клетки, оксифильные клетки или онкоциты (клетки Ашкинази – Гюртле) и парафолликулярные нейроэндокринные клетки или С – клетки.

Фолликулярные эндокриноциты, или тироциты – железистые клетки, составляющие б?льшую часть стенки фолликула и экстрафолликулярного эпителия. В фолликулах тироциты образуют выстилку (стенку) и располагаются в один слой на базальной мембране, ограничивающей фолликул снаружи. Коллоид, секретируемый ими, заполняет в виде гомогенной массы просвет фолликула. Основной функцией фолликулярных клеток является осуществление биосинтеза и секреции тиреоидных гормонов.     

 Парафолликулярные эндокриноциты или кальцитониноциты во взрослом организме локализуются в стенке фолликулов, залегая между основаниями соседних тироцитов, но не достигая своей верхушкой просвета фолликула (интраэпителиальная локализация). Кроме того, парафолликулярные клетки располагаются также в межфолликулярных прослойках соединительной ткани . Количество их в нормальной железе незначительно – менее 0.1 % от общей массы тиреоидной ткани. В отличие от тироцитов, парафолликулярные клетки не поглощают йод, но совмещают образование нейроаминов (норадреналина и серотонина) с биосинтезом белковых (олигопептидных) гормонов – кальцинонина и соматостатина.  Паренхима щитовидной железы отличается повышенной способностью к пролиферации. Источником роста тиреоидной паренхимы является эпителий фолликулов.                                                                     Деление тироцитов приводит к увеличению площади фолликула, вследствие чего в нем возникают складки, выступы и сосочки, вдающиеся в полость фолликулов (интрафолликулярная регенерация). Размножение клеток может привести к появлению эпителиальных почек , оттесняющих базальную мембрану кнаружи, в межфолликулярное пространство. С течением времени в пролиферирующих тироцитах этих почек возобновляется биосинтез тироглобулина, что приводит к дифференцировке островков в микрофолликулы. Микрофолликулы в результате продолжающегося синтеза и накопления коллоида в их полостях увеличиваются в размерах и становятся такими же, как материнские (экстрафолликулярная регенерация). Парафолликулярные клетки в фолликулогенезе участия не принимают.

Кровоснабжение

Щитовидная железа имеет  очень богатое кровоснабжение, причем оно осуществляется не из одного пучка, а из отдельных сосудов, что представляет большую трудность во время операции. Невозможно добиться обескровливания  ее путем перевязки одного сосуда. Крупные артерии ветвятся до входа  в железу, ветви их широко анастомозируют с ветвями противоположной стороны и артерий близлежащих органов. Перевязка даже 4 крупных стволов, кровоснабжающих щитовидную железу, не дает полного обескровливания. К этим стволам относятся две верхние и две нижние щитовидные артерии. Существует также одна непостоянная ветвь – a. thyroidea ima, которая встречается в 10% случаев.  
Верхняя щитодидная артерия (a. thyroidea superior) отходит от начальной части наружной сонной артерии или от общей сонной артерии. 
Нижняя щитовидная артерия (a. thyroidea inferior) отходит от щитошейного ствола, направляясь от него косо вверх и медиально, перекрещивая сзади внутреннюю яремную вену и общую сонную артерию. У нижнего отдела щитовидной железы артерия перекрещивает нижний гортанный нерв, причем чаще справа она проходит спереди от него, а слева – сзади. Широко анастомозируя с ветаями верхней щитовидной артерии, она объединяет систему наружной сонной и подключичной артерий.  
Вены щитовидной железы не всегда повторяют ход артерий, а их суммарный просвет больше такового артерий. Они образуют сплетения, множество анастомозов и не имеют клапанов, поэтому при перерезке кровотечение отмечается из центрального и периферического конца. Вены как правило отсутствуют на задней поверхности железы.  

Иннервация.

Щитовидная железа имеет как  симпатическую, так и парасимпатическую  иннервацию. Она осуществлена нервными волокнами вегетативной нервной системы. Волокна симпатической иннервации происходят из верхнего шейного ганглия (ganglion cervicae superius) и образуют верхние и нижние щитовидные нервы. Парасимпатическая иннервация осуществляется ветвями блуждающего нерва (nervus vagus) — верхним гортанным и возвратным гортанным нервами (nervi laryngei).

Возвратный  гортанный нерв.

Возвратные  гортанные нервы отходят от блуждающих и проходят в пищеводно-трахеальной борозде, прилегая к заднемедиальной поверхности щитовидной железы. С правой стороны нерв огибает подключичную артерию и восходит в косом направлении снаружи внутрь, пересекая нижнюю щитовидную артерию у задней поверхности нижней доли щитовидной железы. Слева нерв начинается ниже, на уровне дуги аорты, огибает ее и ложится в левую пищеводно-трахеальную борозду. Ветви: нерв имеет наружную ветвь, обеспечивающую сенсорную иннервацию гортани, и внутреннюю ветвь, идущую к мышцам глотки.Повреждение возвратного гортанного нерва, с развитием паралича гортанных мышц и нарушением фонации, чаще всего происходит либо там, где он пересекает нижнюю щитовидную артерию, либо там, где он прободает мембрану между перстневидным и щитовидными хрящами. Повреждение нерва во время операции, требующей удаления доли железы, можно предупредить, предварительно выделив его.

Верхний гортанный нерв.

Нерв  интимно переплетен с ветвями верхней щитовдной артерией. Ветви: верхний гортанный нерв дает сенсорную наружную ветвь, иннервирующую гортань и моторную внутреннюю ветвть к перстневидно-щитовидной мышце. Верхний гортанный нерв может быть травмирован при мобилизации верхнего полюса железы, особенно если доля увеличена. Повреждение вызывает ослабление голоса, что имеет большое значение для певцов и ораторов. Повреждение можно предупредить, если перевязывать ветви верхней щитовидной артерии при вхождении последних в ткань железы. Следует избегать отдаленного лигирования артерии. 
 

 Физиология щитовидной железы

 

Щитовидная железа — железа внутренней секреции, в клетках которой — тироцитах — вырабатываются два гормона (тироксин, трийодтиронин), контролирующие обмен веществ и энергии, процессы роста, созревания тканей и органов. C-клетки (парафолликулярные), относящиеся к диффузной эндокринной системе, секретируют кальцитонин — один из факторов регулирующих обмен кальция в клетках, участник процессов роста и развития костного аппарата (наряду с другими гормонами). Как избыточная (гипертиреоз, тиреотоксикоз), так и недостаточная (гипотиреоз) функциональная активность щитовидной железы является причиной разнообразных заболеваний, некоторые из которых могут вызвать побочные эффекты в виде системной дистрофии или ожирения.

Тироксин и трийодтиронин влияют на морфологию и функции органов й тканей: рост и развитие организма, на все виды обмена веществ, активность ферментных систем, на функции ЦНС, высшую нервную деятельность, вегетативные функции организма. 
Влияние на рост и дифференциацию тканей. При удалении щитовидной железы у экспериментальных животных и при гипотиреозе у людей молодого возраста наблюдаются задержка роста (карликовость) и развития почти всех органов, в том числе половых желез, замедление полового созревания (кретинизм). Недостаток тиреоидных гормонов у матери неблагоприятно сказывается на процессах дифференциации зародыша, в частности его щитовидной железы. Недостаточность процессов дифференциации всех тканей и особенно ЦНС вызывает ряд тяжелых нарушений психики. 
Влияние на обмен веществ. Тиреоидци гормоны стимулируют обмен белков, жиров, углеводов, водный и электролитный «обмен, обмен витаминов, теплопродукции, основной обмен. Они усиливают окислительные процессы, процессы поглощения кислорода, расхода питательных веществ, потребление тканями глюкозы. Под влиянием этих гормонов уменьшаются запасы гликогена в печени, ускоряется окисления жиров. Усиление энергетических и окислительных процессов является причиной похудения, наблюдается при гиперфункции щитовидной железы. 
Влияние на ЦНС. Гормоны щитовидной железы необходимы для развития мозга. Влияние гормонов на ЦНС проявляется изменением условнорефлекторной деятельности, поведения. Повышенная их секреция сопровождается повышенной возбудимостью, эмоциональностью, быстрым истощением. При гипотиреоидная состояниях наблюдаются обратные явления - слабость, апатия, ослабление процессов возбуждения. 
Тиреоидные гормоны значительной мере влияют на состояние нервной регуляции органов и тканей. Вследствие повышения активности вегетативной, преимущественно симпатической, нервной системы под действием тиреоидных гормонов ускоряются сердечные сокращения, увеличивается частота дыхания, усиливается потоотделение, нарушаются секреция и моторика ЖКТ. Кроме того, тироксин снижает способность крови к свертыванию за счет уменьшения синтеза в печени и других органах факторов, участвующих в процессе свертывания крови. Этот гормон пригйичуе функциональные свойства тромбоцитов, их способность к адгезии (склеивания) и агрегации. 
Гормоны щитовидной железы влияют на эндокринные и другие железы внутренней секреции. Об этом свидетельствует тот факт, что удаление щитовидной железы приводит к нарушению функции всей эндокринной системы задерживается развитие половых желез, атрофируется пидгрудинна железа, разрастаются передняя доля гипофиза и кора надпочечников.

 

 

 

 

 

 

Регуляция функции щитовидной железы.

Контроль за деятельностью щитовидной железы имеет каскадный характер. Прежде пептидергични нейроны в преоптической области гипоталамуса синтезируют и выделяют в воротную вену гипофиза тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ). Под его влиянием в аденогипофиза (в присутствии Са2 +) секретируется тиреотропный гормон (ТТГ), который заносится кровью в щитовидную железу и стимулирует в ней синтез и выброс тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Влияние ТРГ моделируется рядом факторов и гормонов, прежде всего уровнем гормонов щитовидной железы в крови, по принципу обратной связи тормозят или стимулируют образование ТТГ в гипофизе. Ингибиторами ТТГ также глюкокортикоиды, гормон роста, соматостатин, дофамин. Эстрогены, наоборот, повышают чувствительность гипофиза к ТРГ. 
На синтез ТРГ в гипоталамусе влияет адренергические система, ее медиатор норадреналин, который, действуя на а-адренорецепторы, способствует выработке и выделению ТТГ в гипофизе. Его концентрация также увеличивается при снижении температуры тела » 
Нарушение функции щитовидной железы могут сопровождаться как повышением, так и снижением ее гормонотворчои функции. Если гипотиреоз развивается в детском возрасте, то бывает кретинизм. При этом заболевании наблюдаются задержка роста, нарушение пропорций тела, полового и психического развития .. Гипотиреоз может обусловить другой патологическое состояние - микседему (слизистый отек). У больных отмечаются увеличение массы тела за счет избыточного количества межтканевой жидкости, одутловатость лица, психическая заторможенность, сонливость, снижение интеллекта, нарушение половых функций и всех видов обмена веществ. Заболевание развивается преимущественно в детском возрасте и в климактерическом периоде.

 

Заболевания щитовидной железы

• Гипотиреоз
• Гипертиреоз (Тиреотоксикоз)
• Аутоиммунный тиреоидит
• Микседема
• Кретинизм
• Базедова болезнь
• Зоб Хасимото
• Аденома щитовидной железы
• Рак щитовидной железы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гиперфункция щитовидной железы

При гиперфункции щитовидной железы (гипертиреозе) развивается тиреотоксикоз (базедова болезнь). Типичными признаками этого заболевания являются непереносимость повышенной температуры воздуха, диффузное потливость, увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия), повышение основного обмена и температуры тела. Несмотря на хороший аппетит, человек худеет. Увеличивается щитовидная железа, появляется пучеглазие (экзофтальм). Наблюдаются повышенная возбудимость и раздражительность, вплоть до психоза. Для этой болезни характерны возбуждение симпатической нервной системы, мышечная слабость и повышенная утомляемость. 
В некоторых географических регионах , где наблюдается дефицит йода в воде, население болеет эндемический зоб. Этот недуг характеризуется увеличением щитовидной железы вследствие значительного разрастания ее ткани. Количество фолликулов в ней увеличивается (компенсаторная реакция в ответ на снижение содержания тиреоидных гормонов в крови). Эффективной мерой профилактики заболевания является йодирование поваренной соли в этих районах. Для оценки функции щитовидной железы в клинике используют ряд проб: введение радионуклидов - йода-131, технеция, определение основного обмена, установление концентраций ТТГ, трийодтиронина и тироксина в крови, исследование с помощью ультразвука.