Сестринское дело при ревматизме у детей

Сестринское дело при ревматизме у детей

       Ревматизм - инфекционно-аллергическое заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца. Французский ученый Ласег говорил о ревматизме следующее: «Ревматизм лижет суставы, плевру и даже мозговые оболочки, но больно кусает сердце». Данное заболевание развивается, как правило, незаметно. Это и делает его достаточно коварным. Ревматизм был известен уже в V столетии до нашей эры. Гиппократ в труде “Четыре книги болезней” писал: “При артрите появляется лихорадка, острая боль захватывает все суставы тела, и эти боли то более резкие, то более слабые, поражают то один, то другой сустав”. В древности врачи считали, что воспаление в суставах вызывается тем, что какая-то ядовитая жидкость растекается по организму. Отсюда и произошло название болезни – «ревматизм» (от греч. «ревма» – течение). Поражение сердечно-сосудистой системы рассматривали как осложнение суставного синдрома. Лишь после опубликования выдающихся работ французского врача Буйо (1836 г.) и русского врача И.Г. Сокольского (1838 г.) ревматизм был выделен в самостоятельное заболевание, предусматривающее поражение сердца.  По данным статистики: за 2008 год на территории РФ было зарегистрировано 1.929 чел. с острой ревматической лихорадкой, 12.291 чел. с хроническими ревматическими заболеваниями сердца, 8.831 чел. с ревматическими пороками клапанов. В 2009 году эти цифры возросли и составили: 1.938 чел. с острой ревматической лихорадкой, 15.144 чел. с хроническими ревматическими болезнями сердца и 10.295 чел. с ревматическими пороками клапанов. Однако в 2010 году эти показатели снижаются и составляют: 2.533 чел. с острой ревматической лихорадкой, 13.165 чел. с хроническими ревматическими болезнями сердца, 9.254 чел. с ревматическими пороками клапанов. Приведенные данные свидетельствуют о том, что число людей, заболевших ревматизмом, колеблется в разные годы, и зависит от различных факторов, приводящих к заболеванию.

      Департаментом здравоохранения и социальной защиты населения по Белгородской области издан приказ от 03 марта 2011года №343 « Об организации медицинской помощи детям с ревматическими болезнями в Белгородской области»

. В результате болезни развиваются деформации клапанного аппарата сердца и формируется порок сердца. Поражение суставов (преимущественно крупных) в настоящее время наблюдается редко, только в активной фазе болезни, а при ее ликвидации деформации суставов не остается. Ревматизм является хроническим заболеванием, протекает с периодами обострения (активная фаза)  и ремиссии (неактивная фаза). Активная фаза называется также ревматической атакой.

 
      Чаще заболевают дети и подростки в возрасте 7-15 лет. За последние десятилетия заболеваемость значительно снизилась, так как широко применяется лечение и профилактика ревматизма  антибиотиками. 
Развитие заболевания связано с инфицированием организма ребенка бета-гемолитическим стрептококком группы А, который обнаруживается в мазке из зева 80-90 % детей и подростков, больных ревматизмом. Провоцируют развитие ревматизма различные острые инфекции носоглотки и верхних дыхательных путей стрептококковой этиологии. Основное значение имеют ангины. 
Для развития ревматизма необходимо не только инфицирование стрептококком, но и генетическая наследственная предрасположенность организма ребенка. 
Основными механизмами развития патологического процесса при ревматизме являются прямое токсическое действие стрептококковых экзотоксинов на соединительную ткань и развитие иммунопатологических процессов на стрептококковые антигены. 
Для ревматизма характерно поражение сердца, суставов и головного мозга. 
Поражение сердца ревмокардит, развивается при первой атаке у 80-90 % детей и подростков, характеризуется развитием эндомиокардита и формированием пороков сердца в результате склерозирования эндокарда и деформации клапанов. Чаще поражается митральный клапан с формированием комбинированного митрального порока сердца: митральная недостаточность наблюдается у детей, а в пубертатном периоде присоединяется митральный стеноз. 
Поражение суставов развивается у 70-80 % детей и подростков. Чаще поражаются коленные и голеностопные суставы. При назначении противовоспалительной терапии наступает быстрая положительная динамика. Изменения в суставах при ревматизме обратимы. 
Поражение головного мозга при ревматизме - малая хорея, развивается у 15-25 % детей и подростков, характеризуется поражением подкорковых ядер головного мозга. Редко, но развивается более распространенный ревматический энцефалит. 
Для детей и подростков характерно острое или подострое течение ревматизма с высокой активностью. При остром течении начало заболевания острое, длительность атаки 1-2 мес., активность процесса выраженная, быстрое обратное развитие. При подостром течении - продолжительность атаки до 2-3 мес., активность процесса умеренная. 
В настоящее время у большинства детей и подростков ревматизм заканчивается полным выздоровлением.

Субъективные методы обследования: 
Характерные жалобы: 
- ревмокардит: повышение температуры тела, снижение аппетита. слабость, недомогание; сердцебиение и одышка при физической нагрузке; 
- артрит: сильные боли в пораженных суставах; 
- малая хорея: эмоциональная лабильность, непроизвольные беспорядочные подергивания мышц конечностей, гримасничанье, мышечная слабость, неловкие движения, нарушение походки, почерка. 
Анамнез заболевания: развивается через 2-4 нед. после перенесенной острой стрептококковой инфекции, начало острое или подострое с повышения температуры тела до субфебрильных цифр. 
Анамнез жизни: в семье заболевшего ребенка есть больные ревматизмом или хронической стрептококковой инфекцией. 
Объективные методы обследования: 
Осмотр: самочувствие ребенка нарушено, субфебрильная лихорадка; кожные покровы бледные, при физической нагрузке появляется тахикардия и одышка: отечность, локальная гиперемия и гипертермия пораженных суставов: раздражительность, плаксивость, гиперкинезы мимических мышц лица и конечностей, невнятная и нечеткая речь, мышечная гипотония, движения не координированные. 
Результаты лабораторных методов диагностики (из амбулаторной карты или Истории болезни). 
Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение соэ. 
Биохимический анализ крови: появление С-реактивного белка. 
Высокие титры антитоксических противострептококковых антител в крови.

У пациента с ревматизмом нарушаются физиологические потребности: поддерживать температуру тела, поддерживать общее состояние, двигаться, есть, спать, отдыхать, общаться. Появляются проблемы, требующие решения. 
Существующие проблемы, обусловленные общей интоксикацией-. 
- повышение температуры тела, снижение аппетита, слабость, недомогание. 
Существующие проблемы, обусловленные ревматическим воспалением оболочек сердца и суставов: 
- усиление слабости, недомогание: 
- появление тахикардии и одышки при физической нагрузке; 
- сильные артралгии, отечность, локальная гиперемия и гипертермия. 
Существующие проблемы, обусловленные ревматическим поражением головного мозга: 
- эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость, изменчивость настроения; 
- нарушение сна; 
- гиперкинезы - непроизвольные беспорядочные подергивания мышц конечностей, мимических мышц лица, усиливаются при волнении. исчезают во время сна; 
- дизартрия - невнятная, нечеткая речь; 
- рассеянность, снижение памяти; 
- нарушение координации движений: они порывистые, неловкие. изменяются походка и почерк: 
- мышечная гипотония. 
Возможные потенциальные проблемы: 
1. Риск развития миокардиосклероза. 
2.Риск развития сердечной недостаточности. 
3. Риск формирования пороков сердца.

Сестринские вмешательства. 
Цель ухода: Способствовать выздоровлению, не допустить развитие осложнений. 
План ухода: 
1.Обеспечивать организацию и контроль над соблюдением режима: 
постельного (2-3 нед); палатного (от 3-4 нед.до 6 мес.) в зависимости от тяжести заболевания. 
Реализация ухода: 
Независимые вмешательства: 
1. Провести беседу с пациентом и /или родителями о заболевании и профилактике осложнений 
2. Объяснить пациенту и /или родителям о необходимости соблюдения назначенного режима 
3. Контролировать наличие горшка (судна) в палате для пациента 
4. Предупредить пациента и/или родителей о том, что ребенок должен мочиться в горшок или судно. 
Мотивация: 
Охрана ЦНС от избыточных внешних раздражителей. Создание щадящего режима для сердца, суставов, обеспечение максимальных условий комфорта. Уменьшение боли. Удовлетворение физиологической потребности выделять продукты жизнедеятельности. 
2. Организация досуга 
Реализация ухода: 
Рекомендовать родителям принести любимые книги, игры и др. 
Мотивация: 
Создание комфортных условий для соблюдения режима 
3.Создание комфортных условий в палате 
Реализация ухода: 
1. Контролировать проведение влажной уборки и регулярного проветривания 
2. Контролировать регулярность смены постельного белья 
3. Контролировать соблюдение тишины в палате 
Мотивация: 
Удовлетворение физиологических потребностей во сне и отдыхе 
4. Оказание помощи в проведении гигиенических мероприятий, и приеме пищи 
Реализация ухода: 
1.Провести беседу о необходимости соблюдения гигиены. 
2.Рекомендовать родителям принести зубную пасту, расческу, чистое сменное белье 
Мотивация: 
Обеспечение санитарно-гигиенических мероприятий. Потребность быть чистым. 
5. Обеспечивать организацию и контроль над соблюдением питания. 
При сердечной недостаточности - диета № 10 - с ограничением поваренной соли, жидкости,  
разгрузочные дни. 
Реализация ухода: 
Независимые вмешательства: 
- Проведение беседы с пациентом/родителями об особенностях питания 
- Рекомендовать родителям приносить продукты с большим содержанием углеводов фрукты, овощи, печенье; не кормить ребенка насильно, если он отказывается от пищи 
- Осуществлять контроль выпитой жидкости 
Мотивация: 
Удовлетворение физиологической потребности в пище. 
6. Выполнять назначения врача: введение антибиотиков; прием нестероидных противовоспалительных препаратов; глюкокортикостероидов: аминохинолиновых производных: препаратов калия; витаминов; препаратов, улучшающих обменные процессы в миокарде; При малой хорее дополнительно - седативные препараты; Сбор мочи и кала на лабораторные исследования 
Реализация ухода: 
Зависимые вмешательства: 
- Вводить антибиотики и давать все лекарственные препараты в назначенной дозе, регулярно по времени 
-Объяснить пациенту и/или родителям о необходимости введения антибиотиков, приема противовоспалительных и других лекарственных препаратов 
- Провести беседу с пациентом и/или родителями о возможных побочных эффектах лекарственных препаратов 
- Провести беседу с пациентом и/или родителями о необходимости регулярного проведения лабораторных исследований крови, мочи; и инструментальных методов исследования: ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ 
- Научить родных и /или пациента правилам сбора мочи; обеспечить посудой для сбора мочи; контролировать сбор мочи 
- Перед инструментальными исследованиями успокоить ребенка и родителей, объяснить цель и ход проведения, рассказать как себя должен вести ребенок. 
Мотивация: 
Этиотропное лечение. Ликвидация стрептококковой инфекции.Профилактика осложнений. Раннее выявление побочных эффектов. Контроль эффективности проводимого лечения. Психологическая поддержка. 
7. Обеспечивать динамическое наблюдение за реакцией пациента на лечение 
Реализация ухода: 
Независимое вмешательство: 
- Измерение температуры тела утром и вечером 
- Контроль физиологических отправлений 
- Контроль ЧД. ЧСС. АД 
- При ухудшении общего состояния срочно сообщить лечащему или дежурному врачу 
Мотивация: 
Контроль эффективности проводимого лечения и ухода. Раннее выявление и профилактика осложнений.

При правильной организации сестринского ухода выздоровление ребенка наступает в установленные сроки, пациент выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение ревматолога в детской поликлинике или на долечивание в санаторий. 
Пациент и его родители должны знать об особенностях режима, питания, физической нагрузки, которые должен соблюдать ребенок после выписки из стационара, о необходимости диспансерного учета и строгом соблюдении всех рекомендаций.

Разработана трехэтапная система лечения ревматизма.  
Первый этап при острой атаке ревматизма — лечение в кардиологическом или ревматологическом стационаре. 
Второй этап лечения ревматизма - долечивание ребенка после выписки из стационара в местном кардиоревматологическом санатории до полного купирования активности ревматизма. 
Третий этап лечения многолетнее диспансерное наблюдение кардиоревматологом в детской поликлинике по месту жительства. 
Длительность наблюдения за пациентами, перенесшими атаку ревматизма без формирования порока сердца 5 лет. Пациенты с ревматическими пороками сердца на учете находятся постоянно. 
Составляется индивидуальный план проведения лечебных мероприятий: регулярные осмотры врачами кардиологом, ЛОР и стоматологом; лабораторные и инструментальные исследования, вторичная и текущая профилактика. 
Цели диспансеризации: полное выздоровление без формирования порока сердца пациентов с первичным ревмокардитом, предупреждение рецидивов ревматизма и прогрессировать пороков сердца. При сформированных пороках сердца пациентов направляют на консультацию к кардиохирургу для решения вопроса о хирургическом лечении. 
Профилактика ревматизма 
Первичная 
Цель: Предупреждение развития ревматизма у детей и подростков 
Характеристика лечебных мероприятий: 
1. Повышение естественного иммунитета организма: 
- рациональное питание: 
- рациональный режим дня: 
- закаливание; 
- рациональная; 
- физкультура и спорт; 
- профилактика вредных привычек 
2. Ранняя диагностика острых и хронических стрептококковых инфекций 
3. Своевременная изоляция и проведение лечения с применением антибактериальной, противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии 
Вторичная 
Цель: Предупреждение рецидивов ревматизма у детей и подростков, перенесших атаку 
Характеристика лечебных мероприятий: 
1.Диспансерное наблюдение у кардиоревматолога 
2.Круглогодичная бициллинопрофилактика: введение бициллина - 5 доз 1 раз в 3 нед. в течение 3 лет, если порок сердца не сформировался; в течение 5 лет, при формировании порока сердца 
3.Сезонная профилактика: весной и осенью дополнительно назначаются салицилаты, витамины, 
санация хронических очагов инфекции у специалистов - ЛОР и стоматолога 
4.Текущая профилактика: комплексная терапия интеркуррентных инфекций у больных ревматизмом в неактивную фазу.