Септический шок

 

 

Септический шок 

 

 

• Септический шок — это угрожающее жизни осложнение тяжелых инфекционных заболеваний, характеризующееся снижением перфузии тканей, что нарушает доставку кислорода и других веществ к тканям и приводит к развитию синдрома полиорганной недостаточности.

 

 

       При септическом шоке погибают от 20 до 80% больных.  Явной тенденции к снижению этого осложнения за последние годы не наблюдается. Это объясняется многими причинами:

• Изменением характера микрофлоры, появлением антибиотикоустойчивых форм микроорганизмов;
• Изменением клеточного и гуморального иммунитета вследствие широкого применения антибиотиков, цитостатиков;
• Возросшей аллергизацией больных
• Широким внедрением в практику инвазивных методов исследования.

 

 

 

этиология

 

Грамотрицательная флора:

кишечная палочка,

протей, клебсиела,

синегнойная палочка.

При разрушении они 

выделяют эндотоксин.

 

 

Грамположительная флора:

энтерококк,

стафилококк,

стрептококк.

Они вырабатывают 

экзотоксин

 

 

 

этиология

 

Снижение общей 

резистентности

организма больной

 

массивное 

проникновение 

возбудителя и его 

токсинов в кровоток.

 

 

 

В акушерско-

гинекологической 

практике в 

большинстве 

случаев очагом

 инфекции 

является матка

 

 

• Беременная матка, являющаяся хорошими входными воротами для инфекции;
• Сгустки крови и остатки плодного яйца, служащие питательной средой для микроорганизмов;
• Особенности кровообращения беременной матки, содействующие легкому поступлению бактериальной флоры в кровеносное русло женщины;
• Изменение гормонального гомеостаза;
• Гиперлипидемия беременных, облегчающая развитие шока.

 

 

 

Септический очаг

 

Прорыв инфекта в кровоток

 

Бактериемия            Эндотоксемия      Продукты тканевого распада

 

Извращение гуморальных и клеточных защитных механизмов

 

Нарушения

теплопродукции

и теплорегуляции

 

Агрегация

клеток крови

микроэмболия

 

Выброс

гуморальных

факторов

 

Увеличение

проницаемости

мембран

 

Нарушение регуляторных механизмов и

истощение жизненно важных функций

 

Расстройство

легочного

газообмена

 

Нарушения

циркуляторного

гомеостаза

 

Увеличение

нагрузки

на миокард

 

Септический шок

 

 

                         Клиника

Ранние симптомы: частый, но ритмичный пульс, одышка, иногда влажные хрипы.

Классический симптом – озноб и гипертермия до 39-400 С с последующим снижением до нормальных или субнормальных цифр.

Кожные покровы вначале багрово-красные, затем мраморность на фоне бледности, позднее высыпания типа герпеса, иногда с отслойкой эпидермиса. Появляются парестезии, мышечные боли.

Печень и селезенка вначале не увеличены, но возникают схваткообразные боли в в животе, может появиться обильный меленообразный стул.

 

 

 

Моча вначале кровянистая, затем бурого цвета с выраженной протеинурией, затем олигоанурия (ОПН).

Острая сердечная недостаточность: гипотония или коллапс вследствие депонирования крови на периферии, уменьшения венозного возврата. Увеличение и болезненность печени – первый симптом прогрессирующей сердечной недостаточности.

 

 

 

 

 

Может быть сильная головная боль и ри  -гидность затылочных мышц, нарушение сознания, кома.

ДВС-синдром:  кровоточивость,наличие пурпуры, кровоподтеков, мраморность кожи, геморрагический некроз кожи лица

ЦНС: вначале – возбуждение, беспокойство, неадекватная оценка состояния, затем безразличие и заторможенность.

  

 

 

• I фаза (компенсации): общая гиперестезия, боль в мышцах, суставах, животе, без определенной локализации, резкая головная боль, беспокойство, одышка, тахикардия, гиперемия лица, бледность кожи, акроцианоз, возможно рвота и судороги. АД в пределах нормы или незначительно повышено, снижение диуреза. Конечности теплые на ощупь.
• II фаза (субкомпенсации): критическое снижение АД, тахикардия, пульс слабого наполнения, гипотермия, бледность, цианоз кожи, нарастание частоты дыхания, заторможенность, апатия. Кожа холодная на ощупь, возможна геморрагическая сыпь.
• III фаза (декомпенсации): снижение АД, нарастание тахикардии. Пульс слабый, аритмичный. Тоны сердца глухие, прогрессирует одышка, заторможенность, олигоанурия, возможны кровотечения.
• ІVфаза (поздняя стадия шока): понижение температуры до субнормальной, кожа холодная, землистого оттенка, цианотичные пятна, анурия, пульс нитевидный, нарушение сознания, сопор, кома.

 

 

 Критерии диагностики  СШ:

• Гипертермия выше 38 0 С , озноб
• Эритродермия, переходящая в десквамацию эпителия
• Поражение слизистых оболочек
• Артериальная гипотония, ортостатический коллапс, нарушение сознания
• Синдром полиорганной недостаточности

а)  ж-кишеч. тракт: тошнота, рвота, диарея

б) ЦНС: нарушение сознания без очаговой неврологической симптоматики

в) почки: протеинурия, олигоурия, повышение мочевины, креатинина

 

 

 

г) печень: повышение билирубина, активности ферментов более чем в 2 раза

д)  кровь: анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения, гиперосмоляльность, снижение КОД, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипергликемия, гиперлактатемия, метаболический ацидоз;

е) легкие: РДС взрослых, гипоксия, тахипноэ

ж) с-сосуд. система: ишемия миокарда,  гипер- и гиподинамический синдром,  нарушение микроциркуляции

6. Септическое состояние или хирургические вмешательства на фоне инфекции

 

 

        Для уточнения диагноза и назначения адекватной терапии при СШ необходимы следующие мероприятия:

0. Контроль АД, ЦВД, ЧДД каждые 30 мин
1. Контроль диуреза ежечасно
2. Посев крови и мочи на бактериологичес. исследование при госпитализации и во время ознобов

 

4. Биохимический мониторинг уровня электролитов, азота, креатинина, мочевой кислоты, рН, газового состава крови

5.  ЭКГ

6. Рентгенологическое исследование грудной клетки, брюшной полости

7. Общий анализ крови, исследование лейкоцитарной формулы, гематокрита, показателей свертывания крови – количества тромбоцитов, фибриногена, РКМФ, ПДФ, МНО, антитромбина III, агрегации тромбоцитов и др.

 

      

 

 

• Неотложная помощь
• 1. Положить под ноги грелку (ноги приподнять до 30°), дать увлажненный кислород. Немедленно сообщить врачу.
• 2. По назначению врача ввести: 
  - реополиглюкин – 10-15 мл/кг внутривенно капельно; 
  - 20% раствор альбумина 100-150 мл; 
  - кристаллоидные растворы (лактосоль, квартосоль); 
  - 10% раствор глюкозы с инсулином (1 ЕД на 5 г глюкозы) в объеме до 1500 мл под контролем АД и диуреза.
• 3. Ввести контрикал – 1000 ЕД/кг или гордокс – 7000 ЕД/кг внутривенно.
• 4. Ввести раствор дофамина 0,5% – 15 мл в 400 мл 5% раствора глюкозы, внутривенно медленно (18-20 капель в 1 мин).
• 5. Гепарин – 500 ЕД/кг в сутки, внутривенно капельно.
• 6. 5% раствор аскорбиновой кислоты – 4,0 внутривенно струйно.
• 7. 0,05% раствор строфантина – 0,5 внутривенно капельно на изотоническом растворе хлорида натрия.

 

 

• 8. 2,5% раствор пипольфена – 2 мл внутривенно струйно.
• 9. Кокарбоксилаза – 100 мг внутривенно на 10% растворе глюкозы.
• 10. 4% раствор натрия гидрокарбоната – 200,0 внутривенно капельно.
• 11. 2,4% раствор эуфиллина – 10 мл внутривенно струйно после нормализации АД.
• 12. 5% раствор аминокапроновой кислоты – 250 мл внутривенно капельно.
• 13. Трентал – 2-4 мг на 1 кг массы внутривенно капельно на изотоническом растворе натрия хлорида.
• 14. Лазикс – 4,0 внутривенно струйно.
• 15. Антибактериальные средства внутривенно: 
  - цефалоспорины – 100 мг на 1 кг массы в сутки; 
  - аминогликозиды – 10 мг на 1 кг массы в сутки.

 

 

 

                        Лечение

     Последовательность проводимых  реанимационных мероприятий определяется по формуле:

VIP – PhS:

V – вентиляция,

I – инфузионная терапия,

P – поддержание

сердечного выброса и артериального давления,

Ph -  фармакотерапия.

 

 

 

Инфузионно-трансфузионная 

                    терапия

Показания:

• Гиповолемия,
• Клеточноя и белковая недостаточность крови,
• Нарушения водно-электролитного баланса
• Нарушения кислотно-основного состояния
• Нарушения гемостаза, реологии крови,
• Нарушения транскапиллярного обмена,
• Синдром эндогенной интоксикации

 

 

Восполнение объема циркулирующей крови  в режиме умеренной гемодилюции:

Кровозаменители с гемодинамическим эффектом, созданные на основе гидроэтил крахмала, желатина, полиэтиленгликоля.

они улучшают реологические свойства крови, устраняют стаз и агрегацию форменных элементов крови, улучшают микроциркуляцию, повышают ОЦК, адсорбируют токсины

 

 

 

 

 

 Белковые препараты: 10% и 20% альбумин, протеин, СЗП.

СЗП применяется только для восстановления гемостаза.

Гемотрансфузия не является основным

средством ликвидации гиповолемии при 

СШ, проводится при Hb – 70 г/л, Ht  < 25%.

Кристаллоиды: 10% или 20% глюкоза, восполняя энергетические затраты организма,

обладает осмодиуретическим действием,

 

 

 

Коррекция КОС и электролитов проводится  под контролем содержания электролитов,  Ph крови, осмоляльности плазмы:

 растворы калий-магний-аспарагинат, Рингера, лактосол, трисамин, триада Лабори,хлорид натрия, бикарбонат натрия и др.

Коррекция окислительно–восстановительных процессов: глюкоза, витамины В-1

В-6, В-12, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота,холин-хлорид, эссенциале, сирепар, мафусол 500–1000 мл в/в (нормализует КОС,

Ph, восстанавливает клеточный метаболизм способствует утилизации жирных кислот)

 

 

 

 

Более раннее и полное устранение и дренирование септического очага

Промедление с радикальным удалением септического очага, связанное как с преодолением морального барьера неизбежности удаления матки, так и с крайне тяжелым состоянием больных, может стоить жизни пациентки.

Операцией выбора является экстирпация матки с удалением маточных труб, дренированием параметрия и брюшной полости.

 

 

Антибактериальная терапия

При СШ является экстренной, времени на идентификацию флоры и определение ее чувствительности к антибиотикам нет.

Используются новые мощные антибиотики как монотерапия, так и комбинация, воздействующая на основные патогены.

В качестве монотерапии применяются пени- циллины, резистентные к пеницеллиназе: аугментин, тиментин, уназин, тазоцин, уреидопенициллины (азлоциллин, мезлоциллин)

Цефалоспорины II, III, IV поколений. К цефалоспоринам II поколения, в отличие от III, высокочувствительны анаэробы:

цефотокситин, цефотетан, цефметазол.

Карбопенемы (меропенем, тиенам) – в качестве монотерапии.

Комбинация препаратов с учетом их взаимодействия: линкозамины с аминогликозидами, цефалоспорины III и IV поколений с метранидазолом, фторхинолоны с метранидазолом.

 

 

 

 

       Экстракорпоральные методы

                     детоксикации

Плазмаферез. Основной механизм лечебного действия – механическое удаление патологических ингредиентов плазмы, криоглобулинов, микробов и их токсинов.

Плазмосорбция, лимфосорбция, гастро-

энтеросорбция.

Изолированная продленная гемофильтра-