Селезенка

СЕЛЕЗЕНКА

 

 

 

СЕЛЕЗЕНКА, самый крупный лимфоидный орган, имеющий овальную уплощенную форму, похожий на железу и расположенный в левой верхней части брюшной полости, позади желудка. Она соприкасается с диафрагмой, поджелудочной железой, толстой кишкой и левой почкой. Селезенка не относится к жизненно важным органам, и врожденное ее отсутствие или хирургическое удаление не оказывает глубокого влияния на жизнеспособность и рост организма.

 

 

 

 

 

 

 

 

Анатомия.

Селезенка состоит  из нескольких типов ткани. Эмбрионально она происходит из среднего зародышевого листка – мезодермы. Некоторое количество исходных мезенхимных клеток сохраняется в селезенке всю жизнь, тогда как остальные превращаются в лимфоидные и ретикуло-эндотелиальные клетки. Пульпа (мякоть) селезенки состоит преимущественно из последних, а лимфоидные клетки группируются в лимфоидные образования, т.н. мальпигиевые тельца. Селезенка имеет обильное кровоснабжение, ее цвет – тускло-багровый. В дополнение к брюшине (серозной оболочке) она покрыта плотной эластичной фиброзной капсулой с примесью гладкомышечных волокон. Капсула продолжается в толщу органа в виде перекладин – трабекул, образующих остов селезенки и разделяющих ее на дольки. Селезенка непосредственно связана с системой воротной вены (несущей обогащенную питательными веществами кровь от желудочно-кишечного тракта к печени) и большим кругом кровообращения.

 

 

 

 

 

 

                   

 

 

 

 

 

Физиология.

Гален считал селезенку органом, «полным таинственности». Известно, что древние греки и римляне удаляли бегунам селезенку, чтобы увеличить скорость бега. Функции селезенки не до конца изучены. Долгое время ее считали эндокринной (лишенной выводных протоков) железой. Поскольку нет достоверных данных о секреторной деятельности селезенки, от этой теории пришлось отказаться, хотя в последнее время она в какой-то степени получила вторую жизнь. Теперь селезенке приписывают гормональную регуляцию функции костного мозга.

На ранних стадиях  развития плода селезенка служит одним из органов кроветворения. К девятому месяцу внутриутробного  развития образование как эритроцитов, так и лейкоцитов гранулоцитарного ряда берет на себя костный мозг, а селезенка, начиная с этого периода, производит лимфоциты и моноциты. При некоторых болезнях крови, однако, в селезенке вновь появляются очаги кроветворения, а у ряда млекопитающих она функционирует как кроветворный орган в течение всей жизни.

У взрослого человека селезенка выполняет несколько  функций. Как часть ретикуло-эндотелиальной системы она фагоцитирует (разрушает) отжившие кровяные клетки и тромбоциты, а также превращает гемоглобин в билирубин и гемосидерин. Поскольку гемоглобин содержит железо, селезенка – один из самых богатых резервуаров железа в организме. Как лимфоидный орган селезенка является главным источником циркулирующих лимфоцитов, особенно в юности и у молодых взрослых. Кроме того, она действует как фильтр для бактерий, простейших и инородных частиц, а также продуцирует антитела; люди, лишенные селезенки, особенно маленькие дети, очень чувствительны ко многим бактериальным инфекциям. Наконец, как орган, участвующий в кровообращении, она служит резервуаром эритроцитов, которые в критической ситуации вновь выходят в кровоток.

 

 

 

Развитие  и возрастные особенности селезенки

Закладка селезенки  появляется на 5-6-й неделе внутриутробного  развития в виде небольшого скопления  клеток мезенхимы в толще дорсальной брыжейки. Вскоре в мезенхимном зачатке  появляются клетки лимфоидного ряда, а также образуются щели - будущие  сосуды селезенки, вокруг которых осуществляется тканевая дифференцировка органа. На 2-4-м месяце развития формируются  венозные синусы и другие кровеносные  сосуды. Одновременно внутрь селезенки  от капсулы врастают тяжи клеток - будущие  трабекулы. Вокруг венозных синусов  появляются очаги гемопоэза, а в конце 4-го месяца и на 5-м месяце в селезенке уже обнаруживаются скопления лимфоцитов - будущие периартериальные лимфоидные муфты и лимфоидные узелки. Постепенно количество лимфоидных узелков в селезенке увеличивается, в ник появляются центры размножения. К 8-му месяцу жизни плода гемопоэз в селезенке уменьшается и в дальнейшем прекращается, а интенсивность лимфоцитопоэза, наоборот, нарастает. У новорожденного селезенка округлая, имеет дольчатое строение Масса селезенки равна примерно 9,5 г. В этот период белая пульпа составляет от 5 до 10% от массы органа. На З-м месяце постнатального развития масса селезенки увеличивается до 11-14 г (в среднем), а к концу первого года жизни равна 24-28 г. Количество белой пульпы (периартериальные лимфоидные муфты, лимфоидные узелки и эллипсоиды) в это время достигает максимального значения (20,9%). у ребенка 6 лет по сравнению с годовалым масса селезенки удваивается, к 10 годам достигает 66- 70 г, в 16-17 лет составляет 165-171 г. Относительное количество красной пульпы (82-85%) в течение жизни человека почти не изменяется. Содержание белой пульпы в селезенке ребенка 6-10 лет равно 18,6%, к 21- 30 годам снижается до 7,7-9,6%, а к 50 годам не превышает 6,5 % от массы органа.

 

 

 

Сосуды  и нервы селезенки

К селезенке подходит одноименная (селезеночная) артерия, которая  делится на несколько ветвей, вступающих в орган черев его ворота. Селезеночные ветви образуют 4-5 сегментарных артерий, а последние разветвляются на трабекулярные артерии. В паренхиму селезенки направляются пульпарные артерии диаметром 0,2 мм, вокруг которых располагаются лимфоидные периартериальные муфты и периартериальная вона селезеночных лимфоидных узелков. Каждая пульпарная артерия в конечном итоге делится на кисточки - артерии диаметром около 50 мкм, окруженные макрофагальнолимфоидными муфтами (эллипсоидами) . Образовавшиеся при ветвлении артерий капилляры впадают в широкие селезеночные векулярные синусы, располагающиеся в красной пульпе. Венозная кровь от паренхимы селезенки оттекает по пульпарным, затем трабекулярным венам. Образующаяся в воротах органа селезеночная вена впадает в воротную вену. Иннервация селезенки осуществляется по симпатическим волокнам, подходящим к селезенке в составе одноименного сплетения. Афферентные волокна являются отростками чувствительных нейронов, лежащих в спинномозговых узлах.

 

 

Болезни селезенки.

Первичные заболевания  селезенки довольно редки, но вторично она поражается чаще, чем любой  другой орган.

 

 

 

Пороки  развития.

Встречаются случаи врождённого отсутствия селезёнки, а также случаи, когда у человека имеется две селезенки. К общей  патологоанатомической картине  органа так же можно отнести:

• Проляпсус — выпадение увеличенной селезенки через разрыв диафрагмы в грудную полость. Случаи патологий такого рода описаны у мелких животных(собак и кошек).
• Перегибы и смещения селезенки сопровождаются её ущемлением, сдавливанием венозных сосудов, гиперемией застойного характера.
• Амилоидная дистрофия селезенки — процесс носит характер очагового отложения амилоида в фоликулах (саговая форма) или диффузного отложения (ветчинная селезенка). В стенках капиляров фоликулов могут откладываться так же гиалин  и различные пигментные основы — гематоидин, меланин, уголь (антракоз).
• Воспаление селезенки является основным патогнамоничным процессом, коим сопровождаются многие инфекционные, инвазионные и вирусные заболевания, протекающие с септическики, гемолитическики явлениями. Воспалительный процесс в данном органе протекает строго по экссудативному типу, описаны случаи серозного, геморагического и гнойного воспаления.
• При параличе мышечного аппарата селезенки при септических заболеваниях (сибирская язва, кокковый сепсис) в селезенке скапливается избыточное количество крови пульпа её размягчается и, на вскрытии, легко отделяется с поверхности разреза в виде кашицеобразной массы. Такое состояние органа называется — септическая селезенка.

 

 

 

Инфаркт

Инфаркт селезенки – довольно частое явление, хотя очаги инфаркта обычно мелкие. Причины инфаркта – лейкоз и некоторые инфекции.

 

Перекручивание  ножки

(заворот) селезенки  приводит к нарушению ее кровообращения  и требует хирургического вмешательства.

 

 

Абсцессы.

Причиной абсцессов  может быть ее инфаркт, а также  брюшной тиф или подострый  бактериальный эндокардит. Обычно это  хронический, протекающий без болей  процесс с тенденцией к самоизлечению.

 

 

 

Кисты.

Крайне  редко в селезенке образуют эпителиальные  и вызванные эхинококком кисты. Серозные кисты встречаются чаще и, так же как и разрывы, обычно являются следствием травмы.

 

 

 

 

 

Пальпация селезенки

 

 

При пальпации селезенки (рис. 63) больной должен лежать на правом боку или на спине. Руки его должны располагаться вдоль туловища, ноги вытянуты. Исследующий садится справа от больного, лицом к нему и левую  руку кладет на нижнюю часть левой  половины его грудной клетки (по подмышечным линиям), слегка сдавливает ее (необходимо ограничить подвижность  грудной клетки при дыхании, чтобы  усилить движение диафрагмы и  селезенки вниз). Правую руку со слегка согнутыми пальцами он устанавливает  на передней брюшной стенке, напротив X ребра, параллельно реберной дуге, на 3—5 см ниже ее (если перкуторно селезенка не изменена) или полюса увеличенной селезенки. Затем на выдохе больного поверхностным движением этой руки оттягивает кожу по направлению к пупку и кончики пальцев погружает в глубь брюшной полости, перемещая их в сторону левого подреберья. Далее, не отпуская правой руки, врач просит больного сделать глубокий вдох. При этом край селезенки входит в карман и при дальнейшем движении диафрагмы вниз выходит из него, огибая пальцы. Если ощутить селезенку не удалось, пальпацию повторяют, несколько смещая пальцы правой руки вверх от их первоначального положения.

 

 

Рис. 63. Пальпация  селезенки.

Селезенка не пальпируется, если она не увеличена. Если же селезенка  пальпируется у края реберной дуги, то это свидетельствует об ее увеличении приблизительно в полтора раза. Отличить увеличенную селезенку от опухолей, исходящих их других органов брюшной  полости (левой почки, кишечника  и т. д.), позволяет наличие характерных  для нее вырезок (1—3) на переднем крае.

Пальпация селезенки проводится четырьмя (II— V) слегка согнутыми пальцами правой руки, которые располагают  примерно напротив X ребра на 3—4 см ниже левой реберной дуги (если увеличения селезенки не было обнаружено при  перкуссии) параллельно ей. Кожа передней стенки живота слегка оттягивается по направлению к пупку, пальцы пальпирующей руки погружаются вглубь брюшной  полости, образуя своеобразный «карман» (аналогично тому, как это имело  место при пальпации печени). Далее  просят больного сделать глубокий вдох, во время которого селезенка, если она  увеличена, выходит из под края реберной дуги, наталкивается на пальпирующие пальцы (которые так же, как и при пальпации печени, должны оставаться неподвижными) и «соскальзывает» с них. Если при таком положении пальцев прощупать селезенку не удалось, то их переносят выше, до тех пор, пока они не окажутся непосредственно под левой реберной дугой. 
В норме селезенка не пальпируется, поскольку ее передний край не доходит приблизительно 3—4 см до края реберной дуги. Опущение селезенки встречается очень редко (например, при экссудатив-ном плеврите в случае большого скопления выпота).

Считается, что селезенку  удается прощупать при ее увеличении, как минимум, в 1,5 раза (спленомегалия I степени). При спленоме-галии II степени увеличенная селезенка доходит до середины расстояния между пупком и левым подреберьем. Спленомегалия III степени характеризуется тем, что селезенка начинает занимать уже всю левую половину брюшной полости. Наконец, при сплено-мегалии IV степени (например, у больных хроническим миелолей-козом) увеличенная селезенка может переходить уже в правую половину брюшной полости, спускаясь иногда и в малый таз. При значительном увеличении селезенки пальпаторно в ряде случаев удается обнаружить характерные вырезки, позволяющие отличить ее от других объемных образований брюшной полости, в частности, увеличенной почки. При пальпации селезенки оценивают также ее форму, консистенцию, состояние поверхности, подвижность, болезненность.

Так, изменение формы селезенки  с появлением на ней глубоких вырезок  или формированием дольчатой  селезенки встречается при пороках  развития этого органа. Увеличенная  селезенка мягкой консистенции, создающей  даже иногда трудности для ее пальпации, отмечается при различных инфекционных заболеваниях. При циррозах печени, нарушениях кровообращения (тромбоз  селезеночной вены), болезнях крови  и некоторых других заболеваниях консистенция селезенки становится плотной. При обширных инфарктах  селезенки отмечается болезненность  при ее пальпации, обусловленная  явлениями периспленита. С развитием спаечного процесса вокруг селезенки часто бывает связано и уменьшение ее подвижности. Неровная, бугристая поверхность селезенки может быть результатом ее опухолевого поражения.

Если при перкуссии  и пальпации селезенки не удается  выявить каких-либо патологических изменений, то соответствующая запись в истории болезни делается достаточно кратко: 
Перкуссия селезенки 
По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости: верхняя граница — на уровне IX ребра, нижняя — на уровне XI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезеночной тупости: поперечник — 6 см, длинник – 8 см. Селезенка не пальпируется.

 

 

Перкуссия селезенки

 

Перкуссия селезенки  применяется для определения  ее размеров. Используется тихая перкуссия. Больной при этом может находиться в вертикальном положении с вытянутыми вперед руками или в горизонтальном, лежа на правом боку, левая рука его должна быть согнута в локтевом суставе и свободно лежать на передней поверхности груди, правая рука — под головой, правая нога вытянута, левая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах.