Сахарный диабет

Классификация типов  ХОЗАНК

Симптоматика макроангиопатии нижних конечностей

1. Холодная стопа
2. Перемежающаяся хромота
3. Боли ночью и при ходьбе
4. Отсутствие пульсации
5. Побледнение конечности и замедление заполнения вс при приподнятом положении
6. Рубеоз кожи и петехии
7. Атрофия подкожно-жировой клетчатки
8. Акральные некрозы и гангрена. Множественные, на стопе, болезненные (чувствительность сохранена), отсутствие пульсации.

Клиническая классификация стадий ХОЗАНК

1. Бессимптомная стадия (больной может пройти 1 км. И более)
2. Перемежающаяся хромота (боли при нагрузке)
1. Дистанция более 200 метров
2. Дистанция менее 200 метров
3. Боли в состоянии покоя
4. Трофические нарушения

Диабетическая нейропатия. Снижение скорости проведения нервного импульса. Главным тестом подтверждения нейропатии является определение скорости этого импульса. Если это невозможно, то определяются различные типы чувствительности (если нейропатия сенсорная).

Классификация диабетической нейропатии

1. Вегетативная
1. Кардиальная
1. Тахикардия
2. Аритмия
3. Безболевая ишемия
4. Ортостатические нарушения (снижение давления более 30 мм.рт.ст при вставании)
2. Нарушение терморегуляции
3. Поражение ЖКТ
4. Диарея, запоры (большие объемы, но не постоянные позывы)
5. Урогенитальная
1. Ретроградная эякуляция (в мочевой пузырь)
2. Самоопорожнение мочевого пузыря
6. Трофические нарушения
1. Язвенные дефекты
2. Отеки ног
2. Периферическая
1. Парез/плегия ног
2. Мышечная атрофия
3. Нарушение всех видов чувствительности
4. Гипо-/арефлексия
5. Парестезии и онемение
6. Болевой синдром (боль тупая, звездочки, токи, покалывания, жжение). Днем, когда больные двигаются, болевой синдром может полностью исчезать.

Язвенно-некротический дефект (нейропатическая  язва) возникает в местах наибольшего  давления, трения. Он не будет иметь  окружающей красноты. Пульсация будет  сохранена. Но за счет вегетативных изменений  будет быстро формироваться гиперкератоз. Поэтому надо проводить профилактику язв – гигиена, обработка язв, осмотр обуви и при деформации стопы пошив специальной обуви. Больной может не почувствовать, например, загнувшуюся стельку, которая вызовет развитие язвы. Ноги мерзнут. Сначала на ногу нужно надеть хлопчатобумаждый носок. Ноги греть опасно, если ты не чувствуешь боль – можно получить ожог. Больным часто назначают физиопроцедуры кварцевания на ноги. Поскольку больной не чувствует боли, можно получить ожог.

Язва может быть как причиной нейропатии, так и ишемии. Лечение язв этапное. Помимо компенсации СД это местная обработка местного раневого дефекта и борьба с инфекцией.

Лечение синдрома диабетической  стопы.

1. Компенсация СД
2. Антибиотикотерапия
1. Местная
2. Системная
3. Разгрузка пораженного участка.
1. Больной должен больше лежать
2. Если переносить всю тяжесть с больной ноги на здоровую, можно получить вторую язву на здоровой ноге
4. Местная обработка раны (создание оптимальных условий для грануляции). Чтобы не вызывать дополнительную сухость кожи не показан спирт. Жировые мази также не показаны. Необходимо использовать водные растворы (йода).
5. Удаление участков гиперкератоза
6. Правильный подбор обуви и пошив ортопедической обуви.

Профилактика поражения  стоп при СД:

1. Сбор анамнеза
2. Осмотр ног
3. Неврологический статус
4. Состояние артериального кровотока
5. Рентгенография стоп и голеностопных суставов
6. Бактериологическое исследование отделяемого.

Диабетическая нейропатия приводит к  повышению кровотока в системе  АВ-шунтов (обкрадывание) и нарушению  постуральной вазоконстрикции (утрата функции регуляции АД в завиимости от положения тела).

Классификация диабетической  нефропатии.

Клиническая классификация  диабетической нефропатии

1. Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии
2. Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии
3. Диабетическая нефропатия, стадия уремии

Если у пациента белок в моче есть (более 300 мг/сут), но нужно исключить  недиабетические заболевания почек  и мочевых путей, затем определить стадию ДН, назначить лечения. Если у пациента белка в моче нет, то необходимо исследовать мочу на микроальбуминурию (30-300 мг/сут) – как минимум два анализа. Если тест положительный, значит стадия начальная. Если тест отрицательный, то желательно этот тест повторять ежегодно (СД 1) или каждые 3 месяца (СД 2).

Сейчас начинает обсуждаться более  агрессивное лечение, при котором  лечение назначается всем больным  СД 2.

Лечение ДН.

1. Стадия начинающейся ДН (микроальбуминурия)
1. Компенсация СД
2. Ингибиторы АПФ
3. Ограничение поваренной соли до 5 г/сут
2. Стадия выраженной ДН (нефротической с-м, АГ)
1. Компенсация СД
2. Ингибиторы АПФ
3. Низкобелковая (0.6-0.7 г/кг) и низкосолевая (3-5 г/сут) диета
4. Коррекция гипер-/дислипидемии (фибраты)
3. Стадия уремии (ХПН)
1. Компенсация СД (отмена бигуанидов, переход из гликвидон или инсулин при СКФ менее 30 мл/мин)
2. Ингибиторы АПФ короткого действия
3. Подготовка к экстракорпоральному или хирургическому лечению

Теперь пациенты с СД живут дольше, меньше погибают от ИМ – и доживают до ХПН.

Профилактика диабетической  ретинопатии:

1. Когорты лиц, подлежащих первичному обязательному обследованию:
1. Больные СД 1 типа при длительности заболевания > 3 лет
2. Дети с СД 1 типа вне зависимости от времени и длительности болезни
3. Все больные с СД 2 типа (старше 30 лет)
4. Больные с СД во время планирования беременности, в 1 триместр и далее в течение всего периода беременности
2. Стандартизированный протокол обследования
1. Стандартизация и оптимизация методов скрининга
2. Стандартизация периодичности обследований (создание единого алгоритма)
3. Реальное внедрение научно-исследовательских результатов и практическое здравоохранение

Классификация ДР:

1. Непролиферативная ДР
1. Микроаневризмы
2. Небольшие кровоизлияния
3. Экссудативные очаги в сетчатке
4. Отек сетчатки, преимущественно в макулярной зоне
2. Препролиферативная ДР
1. Выраженные аномалии венозных сосудов, изменения их калибра
2. Внутриартериальные нарушения
3. Кгупные ретинальные кровоизлияния
3. Пролиферативная ДР
1. Неоваскуляризация
2. Кровоизлияния в сетч<span class="dash041e_0431_044b_0447_043d_044b_0439__Char" style=" text-decorati