Ревматоидный артрит

Нехарактерны для ревматоидного артрита поражения дистальных межфаланговых суставов, первого пястно-фалангового сустава большого пальца кисти, проксимального межфалангового сустава мизинца («суставы исключения»).

Поражение лучелоктевого сустава

Поражение лучелоктевого сустава проявляется резкой болезненностью при пронации и супинации кисти, редко - подвывихом и подвижностью головки локтевой кости.

Поражение локтевого сустава

Поражение локтевого  сустава проявляется болями, ограничением сгибания и разгибания, в дальнейшем возможно образование контрактуры в положении полусгибания. Нередко при этом ущемляется локтевой нерв с парестезией иннервируемой зоны.

Поражение плечевого сустава

Поражение плечевого  сустава сопровождается вовлечением  в воспалительный процесс листальной трети ключицы, синовиальных сумок и мышц плечевого пояса, шеи, грудной клетки. Воспаление плечевого сустава проявляется его припухлостью и болезненностью при пальпации, ограничением подвижности, а также болезненностью в подмышечной впадине. Постепенно развивается атрофия мышц плеча, в связи со слабостью суставной сумки возможен подвывих головки плечевой кости. При развитии субакромиального бурсита появляется припухлость в переднебоковом отделе плеча.

Поражение коленного сустава

Поражение коленного  сустава наблюдается часто и проявляется болями, припухлостью, а при наличии выпота в суставе - баллотированием при пальпации сустава в направлении от передне-латерального к медиальному отделу. С целью уменьшения боли в суставе больные занимают вынужденное положение (сгибание в коленном суставе), что ведет, если это сохраняется долго, к развитию сгибательной контрактуры. Достаточно быстро при гонартрите развивается атрофия четырехглавой мышцы. Сгибание коленного сустава повышает внутрисуставное давление, что вызывает выпячивание заднего заворота суставной сумки в подколенную ямку и формирование кисты Бейкера.

Поражение голеностопного сустава

Поражение голеностопного сустава наблюдается нечасто  и проявляется болями, отеком в  области лодыжек. При слабости связочного аппарата возможен подвывих.

Поражение суставов стоп

Наиболее часто  патологический процесс локализуется в плюсне-фаланговых суставах II, III, IV пальцев и проявляется припухлостью и болями при ходьбе, подпрыгивании. Постепенно развивается деформация стопы с формированием hallux valgus, молоткообразным изменением конфигурации пальцев с подвывихами в плюснефаланговых суставах. При поражении суставов предплюсны появляется припухлость и боль в области тыла стопы. Нередко развивается воспаление сухожилий стопы и это может сдавливать подошвенные нервы, при этом появляются боли и парестезии в стопе (синдром предплюсневого канала).

Поражение тазобедренного сустава

Поражение тазобедренного сустава является тяжелым проявлением  ревматоидного артрита и развивается  обычно при длительном сроке заболевания. Воспаление тазобедренного сустава проявляется болями, иррадиирующими в паховую или ягодичную область, резким ограничением движений (особенно ротации кнутри), фиксацией бедра в положении небольшого сгибания. При тяжелом течении заболевания возможны развитие ишемического некроза головки бедра и протрузия вертлужной впадины.

Поражение позвоночника

Поражение позвоночника при ревматоидном артрите наблюдается  редко и, главным образом, в поздней  стадии. Страдает преимущественно шейный отдел позвоночника, развивается воспаление атланто-осевого сустава, что проявляется болями и тугоподвижностью шеи.

Поражение височно-нижнечелюстного сустава

Поражение височно-нижнечелюстного  сустава проявляется болями, ограничением открытия рта, затруднением приема пищи.

Поражение суставов при ревматоидном артрите, как правило, носит симметричный характер, сопровождается ощущением утренней скованности, резким ограничением подвижности в суставах, что значительно ограничивает возможность  самообслуживания (трудно одеться, умыться, причесаться, побриться и т. д.) и трудоспособность. Продолжительность утренней скованности тем больше, чем активнее воспалительный процесс в суставах.

Внесуставные проявления ревматоидного артрита

Ревматоидный  артрит начинается с поражения суставов, однако с течением времени в клинической картине заболевания появляются признаки системности. Внесуставные (системные) проявления чаще возникают у серопозитивных больных при длительном и тяжелом течении ра.

Поражение мышц

Поражение мышц проявляется атрофией межкостных мышц, мышц тенара, гипотенара, разгибателей предплечья, прямой мышцы бедра, ягодичных мышц. При тяжелом течении заболевания атрофия мышц становится диффузной и сопровождается значительным снижением мышечного тонуса и силы. Наряду с атрофией мышц возможно развитие очагового миозита (при активном ревматоидном процессе).

Поражение кожи

Поражение кожи отмечается при длительном течении  ревматоидного артрита и проявляется  ее истончением и сухостью, подкожными кровоизлияниями (экхимозами), мелкоочаговыми некрозами мягких тканей под ногтевыми пластинками или в области ногтевого ложа (вследствие дигитального артериита) с развитием гангрены дистальной фаланги. Нарушение трофики ногтей проявляется их истончением, ломкостью, продольной исчерченностью.

Ревматоидные узелки

Ревматоидные узелки наблюдаются  у 20-25% больных и специфичны для  ревматоидного артрита. Это плотные  округлые соединительнотканные образования  диаметром от нескольких миллиметров  до 1.5-2 см, безболезненные, подвижные, в редких случаях спаяны с апоневрозом или костью и неподвижны. Ревматоидные узелки могут быть единичными или множественными, симметричными или несимметричными. Наиболее часто они локализуются подкожно или периостально на разгибательной поверхности предплечий, иногда - в области затылка. Возможна также их локализация в миокарде, в клапанном аппарате сердца, в легких, в центральной нервной системе. Ревматоидные узелки обычно появляются в активной фазе заболевания (в периоде обострения), в фазе ремиссии исчезают или значительно уменьшаются. У некоторых больных развивается ревматоидный нодулез - сочетание множественных ревматоидных узелков с выраженным синовитом, субхондральными кистами мелких суставов кистей и стоп, высоким титром РФ в крови.

Лимфаденопатия

Лимфаденопатия наблюдается  у 18-20% больных, обычно при тяжелом  течении ревматоидного артрита, а также при синдроме Фелти, синдроме Стилла у взрослых. Нередко она  сочетается с увеличением селезенки. Наиболее часто увеличиваются шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы. Они плотноваты, безболезненны, подвижны. Увеличение лимфоузлов особенно характерно для активной фазы болезни.

Поражение желудочнокишечного тракта

Поражение желудочнокишечного тракта наблюдается у 61.2% больных  и проявляется нарушением кислотообразующей функции желудка (на ранних стадиях болезни- повышение, в дальнейшем - снижение желудочной секреции), что выражается в снижении аппетита, чувстве тяжести в эпигастрии, метеоризме, обложенности языка. У некоторых больных обнаруживаются эрозии в области дна желудка (нарушение трофики слизистой оболочки вследствие васкулита). Часто выявляются Helicobacter pylori в связи с подавлением секреции гастропротектора PgE2 и благоприятными условиями для развития этой инфекции. Возможно развитие хронического энтерита, колита, что проявляется болями в животе, метеоризмом, нарушением стула. У 11% больных отмечается амилоидоз слизистой оболочки прямой кишки. В редких случаях при тяжелом течении РА и наличии васкулита развивается абдоминальный синдром, проявляющийся периодическими приступами тупых или острых болей в животе, тошнотой, рвотой, метеоризмом, напряжением брюшной стенки.

Поражение печени

Небольшое увеличение печени наблюдается у 25% больных, преимущественно  при тяжелом течении ревматоидного артрита, изменение функциональных проб печени - у 60-86% больных. Значительное и постоянное увеличение печени наблюдается при синдроме Фелти, болезни Стилла, амилоидозе печени.

Поражение легких и плевры

Поражение легких и плевры проявляется сухим или экссудативным плевритом, диффузным интерстициальным фиброзом или фиброзирующим альвеолитом, пневмонитом, облитерирующим бронхиолитом. Наиболее часто обнаруживается фибринозный или экссудативный плеврит, характеризующийся низким содержанием в экссудате глюкозы, высоким уровнем ЛДГ, КФК, ß-глюкуронидазы и РФ. Фиброзирующий альвеолит диагностируется на основании характерных рентгенологических проявлений (симметричное усиление и мелкоячеистая перестройка легочного рисунка, периваскулярный и интерстициальный отек, снижение прозрачности легочного фона), одышки, цианоза, диффузной крепитации. Пневмонит характеризуется кашлем, одышкой, субфебрильной температурой тела, распространенной крепитацией, мелкопузырчатыми хрипами. Иногда в легких рентгенологически обнаруживаются ревматоидные узелки в периферических отделах. Они могут распадаться с образованием бронхоплевральных свищей.

У шахтеров ревматоидный артрит часто развивается на фоне силикоза. В этом случае в легких при рентгенологическом исследовании выявляются мелкие, рассеянные по всем полям очаги затемнения, и на их фоне - многочисленные, крупные, хорошо очерченные очаги от 0.5 до 5 см в диаметре, локализованные преимущественно по периферии легких. Этот симптомокомплекс называется синдромом Каплана.

Характерными особенностями поражения легких при ревматоидном артрите являются быстрая положительная динамика клинических и рентгенологических данных под влиянием лечения глюкокортикоидами и неэффективность антибиотикотерапии.

Поражение сердца

Поражение сердца при ревматоидном артрите проявляется в виде перикардита, миокардита, эндокардита, коронарного артериита, гранулематозного аортита.

Перикардит чаще всего адгезивный, при высокой активности процесса - экссудативный, причем выпот стерильный, отличается низким содержанием глюкозы и высоким уровнем у-глобулина и РФ. Более часто перикардит развивается у мужчин. Обычно ревматоидный перикардит проявляется болями в левой половине грудной клетки (при фибринозном перикардите), при накоплении жидкости в полости перикарда боли уменьшаются или даже исчезают, шумом трения перикарда (характерен для фибринозного перикардита), увеличением размеров сердца (при выпотном перикардите). При экссудативном перикардите выпот в полости перикарда легко распознается с помощью эхокардиографии. На ЭКГ при фибринозном перикардите имеется конкордатный подъем интервала ST с одновременной вогнутостью его, при наличии выпота в перикарде - низкий вольтаж ЭКГ.

Миокардит характеризуется одышкой, монотонными болями в области сердца, тахикардией, различными нарушениями ритма и проводимости, глухостью тонов сердца, систолическим шумом на верхушке сердца, различной выраженностью проявлений недостаточности кровообращения, неспецифическими изменениями ЭКГ (снижение интервала ST, амплитуды зубца Т, нарушение атриовентрикулярной проводимости). Особенностями течения ревматоидного миокардита являются торпидное течение, положительная динамика по мере уменьшения активности ревматоидного артрита под влиянием глюкокортикоидов.

Эндокардит может привести к формированию пороков сердца. Наиболее часто развивается недостаточность митрального клапана, реже - недостаточность клапана аорты и исключительно редко - аортальный стеноз.

В среднем кардит диагностируется у 20% больных ревматоидным артритом.

Аортит характеризуется диффузным расширением и уплотнением аорты (это чаще выявляется эхокардиографически, реже - перкуторно), систолическим шумом над аортой (на ФКГ он имеет ромбовидный характер).

Коронарный артериит проявляется стенокардией с ишемическими изменениями ЭКГ, возможно развитие инфаркта миокарда.

Поражение почек

Поражение почек  в виде гломерулонефрита или амилоидоза - наиболее тяжелое висцеральное проявление ревматоидного артрита.

Ревматоидный гломерулонефрит развивается обычно при высокой активности процесса и наиболее часто характеризуется изолированным мочевым синдромом (протеинурией, микрогематурией), исчезающим после купирования обострения ревматоидного артрита. Реже наблюдается диффузный гломерулонефрит со стойкой протеинурией, микрогематурией, повышением артериального давления, отеками, нарушением функции почек. В отдельных случаях возможен исход гломерулонефрита в нефросклероз.

Амилоидоз почек развивается обычно при длительном течении ревматоидного артрита (более 7-10 лет) и высокой активности процесса. Основные проявления: стойкая протеинурия (1-3 г/л), цилиндрурия, отеки, артериальная гипертензия, постепенное нарушение концентрационной (изогипостенурия в пробе по Зимницкому) и азотовыделительной функций почек. С развитием хронической почечной недостаточности появляется анемия. Амилоидоз почек может сопровождаться развитием нефротического синдрома, для которого характерны высокая протеинурия (6-8 г/л), гипопротеинемия, гипохолестеринемия, выраженные отеки, быстро развивающаяся почечная недостаточность, анемия.

Полисерозит

Полисерозит - сочетанное поражение серозных оболочек (плевры, перикарда). Может протекать  скрыто и выявляться ретроспективно на рентгенограмме в виде плевральных  и плеврокардиальных спаек. Развернутая  клиническая картина сочетает в себе проявления плеврита, перикардита, описанные выше.

Ревматоидный васкулит (панартериит)

Ревматоидный  васкулит лежит в основе ревматоидных висцеропатий и проявляется поражением внутренних органов, кожными симптомами (экхимозы, сетчатое ливедо, полиморфная, иногда геморрагическая сыпь, язвенные изменения кожи в области голеней), носовыми и маточными кровотечениями или абдоминальным синдромом (боли в животе, перитонеальные явления, иногда мезентериальный тромбоз, инфаркт кишечника), дигитальным артериитом. Как правило, выраженные проявления ревматоидного васкулита развиваются у больных с высокими титрами РФ в крови.

Поражение нервной системы

Поражение нервной  системы встречается в следующих  клинических вариантах:

1. периферическая ишемическая нейропатия (обусловлена поражением vasa nervorum) проявляется парестезиями, снижением тактильной, болевой, температурной чувствительности, двигательными нарушениями, слабостью в дистальных отделах конечностей;
2. полиневрит (обусловлен ишемией нервных стволов вследствие васкулита периневральной ткани) проявляется сильными болями в конечностях, двигательными и чувствительными нарушениями, резкой атрофией мышц, общей слабостью;
3. компрессионная нейропатия (вызвана сдавлением периферических нервов в запястном, локтевом, предплюсневом каналах) проявляется симптоматикой поражения соответствующих нервов;
4. функциональное нарушение вегетативной нервной системы в виде нарушения терморегуляции, потоотделения, диуреза;
5. энцефалопатия (обусловлена церебральным васкулитом) проявляется сильными головными болями, головокружениями, возможно нарушение мозгового кровообращения.