Реставрация зубов

 

3. Основные принципы реставрации

 

Восстановленный зуб  должен отвечать функциональным и эстетическим требованиям. Воспроизведение индивидуальных признаков зуба, их возрастных особенностей иногда воспринимается пациентом как излишество, якобы искажающее "благополучную" картину, как отдельно взятых зубов, так и зубных рядов в целом. В этом случае, необходимо донести до сознания пациента всю необходимость манипуляций, проводимых врачом.

Передняя группа зубов верхней челюсти.

Для центральных резцов характерны 3 основные формы: прямоугольная, треугольная, овальная. Как правило, эти формы прямо пропорциональны  контурам лица человека. Пренебрежение  этими признаками, как правило, приводит к не желаемому эстетическому  эффекту, даже при удачном воспроизведении цвета зуба. Нельзя забывать об оптическом обмане, который может дать отрицательный результат при воссоздании любых групп зубов, особенно фронтальной группы. Например, если сравнить два прямоугольника одинаковой ширины между собой, то высокий прямоугольник выглядит уже. Или более острый угол режущего края зуба убедит окружающих, что одиннадцатый зуб уже двенадцатого, при абсолютно равной их ширине.

Рассмотрим более подробно три основные формы фронтальных зубов.

Различия в них существуют не только при осмотре с вестибулярной поверхности.

Вестибулярные впадины, разделяющие одноименные продольные валики, на поверхности зуба обычно имеют контуры, совпадающие с  основной формой зуба.

Линии режущего края (вид  со стороны режущего края) имеют разную конфигурацию во всех трех типах зубов. У прямоугольных зубов линия с тенденцией изгиба в вестибулярную сторону. У треугольных - либо прямая, либо вогнута в оральную, у овальных - ярко вогнута к вестибулярной стороне.

Линия режущего края с  вестибулярного обзора также различна (у прямоугольных прямая, треугольных вогнутая, у овальных выпуклая). Не следует воспринимать вестибулярную поверхность зуба как гладкую и ровную площадку, при осмотре с апроксимальных сторон. Это касается не только фронтальных, но и жевательных зубов.

В пришеечной части зуба обязательно располагается пришеечный поперечный валик, в воссоздание  которого при реставрации обеспечит  эффект аэродинамичного перехода от шейки зуба к его коронковой части. Пришеечный валик должен иметь форму эмалевого наплыва, нисходящего от подэкваторной впадины зуба.

Зачастую терапевт делает ошибку при желании выразить экватор  зуба, пользуясь холодными теоретическими знаниями. При этом форма зуба становится бочкообразной, иногда вытесняющей  верхнюю губу вперед. Необходим плавный переход из области режущего края, сходящий на нет в апроксимально - пришеечной области. На 13-м и 23-м зубах, в первую очередь взору предстает медиально-апроксимальная область, которая не должна иметь никаких прямых углов по продольной линии. Апроксимальная поверхность клыка должна мягко переходить в медиальный продольный валик, придавая зубу более хищную форму, в отличие от других зубов. Рвущий бугор клыка, как правило, с возрастом стачивается, принимая форму небольшой площадки со скосом в оральную сторону.

 

4. Моделирование анатомической формы жевательных зубов

 

Верхние

1. При осмотре с  апроксимальной стороны имеет  форму раскрывающегося цветочного  бутона (утро).

2. Язычные бугры премоляров  не намного меньше щечных. На  вторых премолярах по одному небному бугру.

3. С окклюзионной стороны  моляры имеют вытянутость по  диагонали от щечно-медиального  до дистально-небного бугра.

Окклюзионные валики гребнями сходятся к центру. На язычной  поверхности шестых зубов чаще бывает маловыраженный рудиментированный бугорок Карабелли.

Нижние

1. Имеют вид закрывающегося (вечернего) бутона.

2. Язычные бугры пре  моляров значительно меньше щечных. На вторых пре молярах чаще  по два язычных бугорка слабо  разделенных между собой.

3. С окклюзионной стороны имеют трапециевидную форму, с тенденцией к расширению на щечных буграх.

Окклюзионные валики сходятся попарно друг к другу. Шестые зубы почти всегда имеют пять рвущих бугров.

 

При моделировке жевательной  поверхности зуба необходимо понимать, что соответствующий рельеф обеспечивает функции по размельчению и провождению пищи. Нужно научиться улавливать признаки возрастных стираний зубов.

Отреставрированный зуб  должен иметь эстетичный вид не только как одиноко стоящий, но и монолитно  вписываться в общую картину зубного ряда, не нарушая его целостности.

Предварительная очистка  поверхности зуба от налета обеспечивает достоверность результатов определения  основного цвета зуба, а следовательно, и естественность цвета реставрации. Поскольку определение цвета  проводят до препарирования зуба, это также повышает в дальнейшем достоверность цвета реставрации, так как после препарирования и подготовки к пломбированию ткани зуба могут быть пересушены, и цвет их изменялся. Препарирование зуба позволяет выровнять повреждённую поверхность зуба, очистить её от налёта до естественного цвета, что так же в дальнейшем обеспечивает естественность цвета реставрации. Нанесение на препарированную поверхность бондиговой системы, благодаря её связующим способностям, обеспечивает надёжную адгезию композиционного материала с твёрдыми тканями зуба. Кроме того, бондиговая система обладает и дополнительными свойствами: полностью снимает "масляный" слой с контактной поверхности и одновременно декальцинирует поверхностный слой дентина, возвращая дентину, тем самым, его истинный цвет, что в предлагаемом изобретении используют для получения естественного цвета реставрации. Моделирование анатомической формы зуба посредством композиционных материалов, благодаря их физическим свойствам и многообразию оттенков, позволяет воссоздать форму и цветовые особенности искусственного зуба с образованием прочной пространственной структуры в относительно небольшой промежуток времени. Контрольное просвечивание сформированного зуба - контроль качества реставрации при яркости освещения, превышающей яркость естественного освещения не менее чем в два раза, - обеспечивает возможность сравнения полученного цвета реставрации с основным тоном зуба, определённым предварительно. Всё выше перечисленное в совокупности так же позволяет сформировать цвет реставрируемой части зуба, максимально близкий к естественному цвету зуба.

Для формирования луча проходящего  света и для контрольного отсвечивания может быть использована лампа накаливания. Для снижения влияния на определение  цвета зубов окраски стен и интерьера кабинета врача следует избегать насыщенных, кричащих цветов. Идеальной является комбинация нейтрального цвета стен с дневным освещением соответствующего уровня яркости. Наилучшие результаты даёт спонтанное определение основного цвета при первом осмотре пациента. Индивидуальные детали зуба могут отвлечь внимание. Во избежание этого рекомендуется изучать зуб не более 10-20 секунд. При изучении строения зуба осмотр необходимо проводить с нёбной стороны и со стороны режущего края для получение наиболее достоверной информации. При определении цвета эмалевой массы для формирования придесневой области коронки зуба с вестибулярной и оральной стороны и для определения распределения прозрачного слоя по поверхности зуба, зуб просвечивали изнутри. Контроль реставрации также осуществляется просвечиванием лампой изнутри. Завершающим этапом реставрации являются шлифовка и полировка поверхности зуба. При этом сформированные на поверхности зуба выпуклости и неровности сохраняются.

 

5. Классификация и основные свойства композитных материалов

 

Композитными называют материалы, состоящие из нескольких компонентов. Композитные материалы, используемые в стоматологии, отличаются от подобных материалов, применяемых  в других областях.

 

В стоматологии композитными называют синтетические пломбировочные материалы цвета естественных зубов, которые после внесения в полость затвердевают вследствие химической реакции или под воздействием света.

Современные стоматологические  композитные материалы имеют  три основных компонента: органическую матрицу, дисперсную фазу (наполнитель) и связывающую фазу (силаны, сополимеры).

Композитная матрица  в незатвердевшем состоянии состоит  из мономеров, инициаторов, стабилизаторов, красителей, пигментов и других добавок.

Из мономеров чаще используют многофункциональные метакрилаты с упрощенной формулой MA-R-MA.

Промежуточным звеном R являются алифатичные цепи, уретанпреполимеры, ароматические кольца и полиэфиры.

МА - это остаточные сложные  эфиры метакриловой кислоты. Молекулы композитной матрицы обладают высокой скоростью реакции, хорошими физическими свойствами, относительной цветостабильностью и небольшим токсическим действием. Они менее токсичны, чем чистые метакрилаты, не имеют запаха и вкуса. Центральная молекула R влияет на механические свойства, водопоглощаемость, усадку, степень полимеризации, вязкость.

Инициаторы - это компоненты матрицы, которые посредством активации (химическими и физическими активаторами) распадаются на энергоемкие молекулы - радикалы, вступающие в реакцию с двойными связями мономера. Активность вступления инициаторов в реакцию является решающим фактором, определяющим степень полимеризации материала.

Стабилизаторы или ингибиторы - это стериновые фенолы. Они препятствуют преждевременной полимеризации, увеличивая продолжительность хранения пломбировочных материалов.

С целью создания разноокрашенных  материалов в них добавляют органические и неорганические пигменты, чаще всего  это разные окиси железа.

 

К другим добавкам относятся  пластификаторы, светозащитные средства, оптические прояснители.

Смолистая матрица имеет  низкую вязкость и хорошую текучесть. С целью улучшения механических и физических свойств смолистой  матрицы в неё добавляют неорганические наполнители, которые повышают устойчивость к давлению, модуль эластичности и износостойкость материала. Одновременно необходимо уменьшать полимеризационную усадку, коэффициент линейного термического расширения и водопоглощаемость.

В качестве неорганических наполнителей применяют кварц, керамику и двуокись кремния.

В основу принятой в настоящее  время классификации композитных  материалов взяты величина применяемых  частиц наполнителя и вид полимеризации.

По виду полимеризации  различают:

1. Самоотверждаемые (или самополимеризующиеся) композитные материалы. Они состоят из двух паст - базиса и катализатора. Полимеризуются химическим путем при смешивании равных частей.

2. Светоотверждаемые (или светополимеризующиеся) композитные материалы составляют основную группу материалов, используемых при реставрации зубов. Они содержат в качестве инициатора полимеризации светочувствительное вещество камфорохинон, вступая в реакцию с алифатичным амином они образуют комплекс, распадающийся с образованием реактивных свободных радикалов, инициирующих процесс полимеризации.

Интенсивное расщепление камфорохинона наступает под воздействием галогенового света с длиной волны 420-500 нм.

Скорость полимеризации  зависит от количества инициатора, интенсивности светового пучка. Степень и глубина полимеризации  в определенной степени зависит  от цвета композита - у светлых оттенков материала эти показатели выше.

По величине применяемых частиц наполнителя  композитные материалы классифицируют следующим образом:

1. Обычные композиты с макронаполнителями из кварца, стекла или керамики (макрофилы). Величина частиц наполнителя колеблется от 0,1 до 100 мкм. Средняя величина частиц составляет 1,5-5 мкм. Этот размер превышает длину световых волн, и они различимы человеческим глазом.

Такие частицы постоянно  выпадают из матрицы; вот почему они  не нуждаются в полировке, так как после полирования поверхность снова становится шероховатой. Поэтому макрофилы обладают низкой стойкостью к истиранию, у них плохая цветовая стабильность. Примером могут служить Concise, Adaptic, Комполайт.

2. Композитные материалы с микронаполнителями (микрофилы) содержат наполнители с размером частиц менее 1 мкм. В свою очередь, Различают однородные композиты с микронаполнителями, величина частиц 0.01 - 0,04 мкм и неоднородные композиты с микронаполнителями с осколко- и шаровидными наполнителями (100-200 мкм).

В однородных микрофилах все частицы  имеют шаровидную форму. Композитные  материалы с микронаполнителями прекрасно полируются и устойчивый поверхностный блеск.

Диаметр их частиц меньше, чем длина  волн видимого пучка света, поэтому  при выпадении наполнителя с поверхностного споя шероховатость незаметна. Микрофилы более устойчивы к истиранию, чей макрофилы. К недостаткам микрофильных композитов относят их большую водопоглощаемость, нерентгеноконтрастность, более низкие физические свойства, чем у материалов с макронаполнителями. Эго, прежде всего, большая полимеризационная усадка, меньшие значения прочности на изгиб, твердости по Викерсу и более низкий модуль эластичности, по сравнению с обычными композитами (макрофилами).

Обладая высокой эстетикой, но будучи хрупкими, микрофилы обычно используют в полостях, не несущих большую нагрузку, - это III, V классы кариозных полостей по Блеку, а также при изготовлении виниров прямым методом, когда нет необходимости перекрывать винироц режущий край.

Примерами могут служить материалы Silux Plus, Filtex A110 (ЗМ); Durafil VS (Heraeus Kulzer).

Пытаясь улучшить прочностные характеристики микронаполненных композитов, разработчики предприняли попытки повысить прочность  за счет введения в материал частиц неорганического наполнителя больших размеров. Таким образом были получены

3. Гибридные композиты. В гибридных композитах примерно 85-90 маcc % составляют макрочастицы и 10-15 масс. % - микрочастицы. При этом общее содержание частиц наполнителя достигает 85%.

В современных, так называемых микрогибридных композитах, средняя величина частиц наполнителя - менее 1 мкм.

Хорошее краевое прилегание, низкая полимеризационная усадка, прекрасная эстетика, хорошая полируемость, значительная износостойкость, устойчивость к жевательным нагрузкам и рентгеноконтрастность - все эти качества позволяют рекомендовать микрогибридные композиты для любого вида реставраций и пломбирования кариозных полостей I, II, III, IV и V классов.