Рентгенография желудка и тонкой кишки с контрастированием

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСАКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 
 
Рентгенография желудка и тонкой кишки с контрастированием 
 
Исследование позволяет оценить состояние пищевода, желудка и тонкой кишки с помощью рентгеноскопии. По мере прохождения бария по ЖКТ на экране наблюдают за перистальтикой и состоянием слизистой оболочки различных его отделов. Для регистрации выраженных изменений делают прицельные рентгеновские снимки.  
 
Примечание: Пероральную холецистографию, бариевую клизму (ирригоскопия) и обычное рентгенологическое исследование всегда следует выполнять до рентгеноконтрастного исследования ЖКТ, так как остатки бария скрывают анатомические детали на рентгеновских снимках. 
 
Показано при появлении симптомов поражения верхних отделов ЖКТ (трудности при глотании, регургитация, изжога или хроническая боль в эпигастральной области), тонкой кишки (диарея, похудание) или признаков желудочно-кишечного кровотечения (кровавая рвота, мелена).  
 
Примечание. Несмотря на возможность выявить с помощью этого исследования изменения слизистой оболочки, для исключения злокачественного новообразования или диагностики специфического воспаления, как правило, необходима последующая биопсия.  
 
Подготовка 

•  
  Следует объяснить пациенту, что для рентгенологической визуализации пищевода, желудка и тонкой кишки он должен выпить бариевую взвесь. 
•  
  В течение 2-3 дней до исследования пациент должен придерживаться бесшлаковой диеты, а после полуночи накануне исследования воздержаться от приема пищи и курения. 
•  
  После полуночи прием большинства препаратов, способных замедлить перистальтику кишечника (например, холинолитики и наркотические анальгетики), отменяют. При подозрении на желудочно-пищеводный рефлюкс в отдельных случаях на несколько часов прекращают прием антацидных препаратов, антагонистов Н2-рецепторов гистамина, ингибиторов К+, Na+-АТФазы. 
•  
  Перед началом исследования пациент должен надеть халат без металлических застежек, вынуть зубные протезы, снять украшения, заколки для волос и другие рентгеноконтрастные предметы, которые могут попасть в зону облучения. 
•  
  Следует объяснить пациенту суть исследования и сообщить ему, кто и где будет его проводить. Следует предупредить пациента, что во время исследования рентгеновскому столу, на котором он будет находиться, придают вертикальное, наклонное и горизонтальное положения. Пациенту объясняют, что он будет надежно фиксирован к столу и что ему периодически необходимо будет переворачиваться на спину, живот или бок. 
•  
  Пациента предупреждают, что бариевая взвесь (475-600 мл), которую его попросят выпить, имеет консистенцию молочного коктейля и вкус извести. Несмотря на присутствующие вкусовые добавки, она может показаться ему неприятной. 
•  
  Пациента предупреждают также, что в процессе исследования рентгенолог будет надавливать ему на переднюю брюшную стенку, с тем чтобы бариевая взвесь равномерно распределилась по слизистой оболочке желудка и тонкой кишки и чтобы сместить накладывающиеся друг на друга петли тонкой кишки. 

 
Проведение процедурв  

•  
  После закрепления пациента в положении на спине стол ставят вертикально и выполняют рентгеноскопию органов грудной и брюшной полости. 
•  
  Пациента просят сделать несколько глотков бариевой взвеси, после чего наблюдают ее прохождение по пищеводу (в отдельных случаях применяют густую взвесь, особенно при подозрении на заболевание пищевода). 
•  
  Во время рентгеноскопии производят прицельные снимки пищевода в боковых и косых проекциях. 
•  
  После попадания бариевой взвеси в желудок массируют переднюю брюшную стенку, для того чтобы взвесь равномерно покрыла слизистую оболочку желудка. 
•  
  При рентгенографии с двойным контрастированием пациента просят пить бариевую взвесь через перфорированную трубочку. При этом через маленькие отверстия в верхней части трубочки в желудок попадает воздух, что позволяет детально изучить складки слизистой оболочки. При значительных отклонениях от нормы делают прицельные снимки. После того как пациент выпивает остаток взвеси, производят рентгеноскопию желудка и оценивают процесс его опорожнения. 
•  
  В положении пациента стоя и лежа на спине делают серии снимков желудка и двенадцатиперстной кишки в переднезадней, заднепередней, боковых и косых проекциях. 
•  
  После этого по мере прохождения бариевой взвеси производят рентгеноскопию тонкой кишки и выполняют прицельные снимки с 30-60-минутным интервалом до тех пор, пока взвесь не достигнет илеоцекального угла. При выявлении патологических изменений тонкой кишки пальпируют соответствующую область передней брюшной стенки для лучшей визуализации изменений и делают прицельные снимки. Исследование заканчивают с попаданием взвеси в слепую кишку. 
•  
  Пациента предупреждают о необходимости сообщить врачу о вздутии живота, появлении боли в животе или задержке стула и изменении его окраски. 

 
Ирригоскопия – метод рентгенологического исследования прямой и толстой кишки при введении в нее контрастного вещества.  Ирригоскопия дает возможность получения информации о морфологических изменениях толстой кишки, что в плане диагностики нозологических форм представляется более ценным. Ирригоскопия нередко является решающим методом диагностики опухолей, дивертикулов толстой кишки. Увеличивает диагностические возможности ирригоскопии методика двойного контрастирования. В отношении таких заболеваний как колиты, туберкулез могут быть получены лишь косвенные признаки. подготовка к исследованию аналогична колоноскопии. В качестве рентгеноконтрастного вещества используют водную взвесь сульфата бария из расчета 400 г сухого порошка на 1600—2000 мл воды с добавлением не более 2 г танина. Рентгеноконтрастную взвесь подгревают до 33—35° и вводят в толстую кишку с помощью аппарата Боброва через резиновую трубку без жесткого наконечника.  Под рентгенологическим контролем постепенно заполняют рентгеноконтрастной взвесью толстую кишку и производят обзорные и прицельные снимки всех ее отделов в разных положениях больного (фаза тугого наполнения). На следующем этапе, после удаления из толстой кишки рентгеноконтрастной взвеси, исследуют рельеф слизистой оболочки кишки (фаза опорожнения). На заключительном этапе ирригоскопии, особенно при подозрении на опухоль толстой кишки, исследование проводят при дозированном заполнении кишки воздухом, используя аппарат Боброва (двойное контрастирование).  
 
 
 
 
Холецистография (пероральная): вечером накануне исследования пациент принимает внутрь йодосодержащий гепатотропный препарат (Билигност, Холосас). Он всасывается в кишечнике, улавливается из крови печеночными клетками, и выделяется с желчь.  В течение ночи препарат концентрируется в желчном пузыре, утром делают обзорные снимки пузыря. Нормальный желчный пузырь на холецистограмме определяется виде удлиненной овальной суживающейся кверху тени с ровными четкими контурами. Размеры 6-10 на 2-4 см. Тень пузыря однородная, постепенно усиливается в каудальном направлении. В связи с развитием сонографии клиническое значение метода заметно уменьшилось.  
 
Основное показание – определение необходимости литотрипсии.  
 
Холеграфия (внутривенная холецистохолангиография): гепатотропное йодосодержащее  контрастное вещество вводят внутривенно медленно. Препарат захватывается гепатоцитами и выделяется с желчью. На снимках черех 5-7 мин. Последовательно появляются тени сначала желчных протоков, а затем и желчного пузыря.  
 
Основное значение – получение функционально – морфологических данных о состоянии желчевыделительной системы.  
 
Холангиография: группа методов (ЧЧХГ, ЭРХПГ) рентгенологического исследования желчных путей после прямого введения в их  просвет контрастного вещества. Чрескожная Чреспеченочная ХолангиоГрафия – (когда нет возможности проведения ЭРХПГ) выполняют под контролем УЗИ чрескожный прокол в расширенные  желчные протоки или в желчный пузырь, вводят контрастное вещество, делают снимок. Эндоскопическая Ретроградная ХолпнгиоПанкреатикоГрафия – (контрастирование желчных протоков с помощью эндоскопической канюляции) контраст вводится под контролем дуоденоскопа  в отверстие большого сосочка ДПК.  
 
Основное назначение – исследование желчных путей у больных с механической желтухой.  
 
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография 
 
 
 
 
 
Схема эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) 
 
Методика описания рентгенологического исследования органов желудочно-кишечного тракта 
 
1. Положение, форма, размеры: 
 
- нормальные или патологически изменены (четко определить характер и степень имеющихся изменений). 
 
2. Характер контуров: 
 
- ровные или неровные; - четкие или нечеткие; - плавные, выпрямленные; - имеются выступы или втяжения (размеры, форма, характер изменений); - другие изменения контура. 
 
3. Состояние просвета органа: 
 
- просвет нормальный; - сужен (местно, диффузно); - расширен (местно, диффузно); - сужение просвета сочетается (или нет) с супрастенотическим расширением; - другие изменения просвета. 
 
4. Состояние рельефа слизистой оболочки: 
 
- нормальный или патологически изменен (местно, диффузно); 
 
- складки слизистой оболочки: - утолщены, истончены, отсутствуют; - имеют продольное направление, извилистые, анастомозируют между собой; - эластичные, выпрямленные, ригидные; - конвергируют, дивергируют; - прослеживаются на всем протяжении, разрушены (обрываются); - имеют на гребнях или между ними округлые (овальные) разрастания, эрозии; 
 
- желудочные поля (ареолы): - нормальных размеров, правильной формы, - увеличены, имеют неправильно овальную или полигональную форму, нечетко очерчены; 
 
- другие изменения рельефа слизистой оболочки. 
 
5. Состояние эластичности стенок органа и перистальтики: 
 
- нормальная или патологически изменена: 
 
- ослаблена, отсутствует; - на ограниченном участке («немая» зона) на всем протяжении; - кратковременно или стойко (устанавливается на основании серии рентгенограмм после фармакологического стимулирования функции); 
 
- имеются уступы («ступеньки») на границе с неизмененной стенкой. 
 
6. Наличие и характеристика (число, форма, положение, величина, состояние смежных отделов органа и т. п.) других рентгенологических симптомов (синдромов): 
 
- дефект наполнения; - депо бария (ниша); - скопление газа и (или) жидкости в кишечнике; - свободный газ (жидкость) в брюшной полости или забрюшинном пространстве; - другие изменения и их сочетания. 
 
7. Состояние тонической, моторной и секретообразующей функций органа (оценивается с помощью рентгеноскопии, серийной рентгенографии). 
 
8. Точная локализация патологических изменений: 
 
- в пищеводе, желудке или кишечнике; - в просвете органа; - относятся к его стенке; - ограничиваются исследуемым органом; - распространяются на смежные органы. 
 
Пищевод 
 
У здорового человека при тугом наполнении пищевода его тень представляет собой полую трубку разной конфигурации с почти параллельными ровными и четкими контурами. Как правило, выявляются небольшие физиологические сужения пищевода (рис. 4.15, а): 
 
1. перстневидное - на границе глотки и пищевода; 
 
2. аортальное - на уровне дуги аорты; 
 
3. бронхиальное - в области бифуркации трахеи; 
 
4. диафрагмальное - в области пищеводного отверстия диафрагмы. 
 
 
 
 
Схематическое изображение физиологических сужений пищевода (а), выявляемых при тугом наполнении органа, и продольных складок пищевода при малом наполнении (б) 
 
Нормальная картина 
 
После проглатывания бариевая взвесь, пройдя корень языка, поступает в глотку. Перистальтическая волна проталкивает ее далее по пищеводу, который она проходит целиком приблизительно за 2 с. В норме глоток бариевой взвеси свободно заполняет просвет глотки и пищевода, а слизистая оболочка выглядит гладкой и неизмененной. Когда перистальтическая волна достигает нижней части пищевода, раскрывается кардиальный жом, пропуская барий в желудок. После этого кардиальный жом закрывается. Когда бариевая взвесь попадает в желудок, она обволакивает продольные складки слизистой оболочки, что лучше всего видно при двойном контрастировании. Большая кривизна заполненного барием желудка должна быть гладкой, без участков уплощения и дефектов наполнения, которые указывают на заболевание желудка или прилегающих к нему органов. Из желудка барий быстро эвакуируется в двенадцатиперстную кишку за счет расслабления сфинктера привратника. Слизистая оболочка луковицы сравнительно гладкая; при попадании контрастного вещества в петлю двенадцатиперстной кишки становятся видны циркулярные складки. В тощей кишке они углубляются, их становится больше. Барий задерживается в углублениях между складками слизистой оболочки, что обусловливает ее крапчатый рисунок. Складки слизистой оболочки подвздошной кишки сглаживаются и, будучи несколько шире, в целом напоминают складки в двенадцатиперстной кишке. Просвет тонкой кишки постепенно уменьшается от двенадцатиперстной до подвздошной кишки.