Раны и их классификации. Асептик. Антисептик

Также различают изолированную, сочетанную (травма сопровождается повреждением других органов) и комбинированную (на организм действуют различные  травмирующие факторы) ЧМТ.

ЧМТ разделяют на закрытую и открытую. При открытой черепно-мозговой травме повреждены кожный покров, апоневроз  и дном раны является кость или  более глубоколежащие ткани. При  этом, если повреждена твёрдая мозговая оболочка, то открытую рану считают проникающей. Частный случай проникающей травмы — истечение спинномозговой жидкости из носа или уха в результате перелома костей основания черепа. При закрытой черепно-мозговой травме апоневроз не поврежден, хотя кожа может быть повреждена.

Клинические формы  ЧМТ:

Сотрясение  головного мозга — травма, при которой не отмечается стойких нарушений в работе мозга. Все симптомы, возникающие после сотрясения, обычно со временем (в течение нескольких дней) исчезают. Стойкое сохранение симптоматики является признаком более серьёзного повреждения головного мозга. Основными критериями тяжести сотрясения мозга являются продолжительность (от нескольких секунд до часов) и последующая глубина потери сознания и состояния амнезии. Неспецифические симптомы — тошнота, рвота, бледность кожных покровов, нарушения сердечной деятельности.

Ушиб головного  мозга: лёгкой, средней и тяжёлой степени.

Сдавление головного  мозга (гематомой, инородным телом, воздухом, очагом ушиба).

Диффузное аксональное  повреждение.

Субарахноидальное кровоизлияние.

Сочетание

Одновременно могут наблюдаться  различные сочетания видов черепно-мозговой травмы: ушиб и сдавление гематомой, ушиб и субарахноидальное кровоизлияние, диффузное аксональное повреждение  и ушиб, ушиб головного мозга со сдавлением гематомой и субарахноидальным  кровоизлиянием.

Симптомы

нарушение сознания — оглушение, сопор, кома. Указывают на наличие черепно-мозговой травмы и ее тяжесть.

поражение черепных нервов. Указывают на сдавление и ушиб головного мозга.

очаговые поражения мозга. Говорят о повреждении определенной области головного мозга; бывают при ушибе, сдавлении головного мозга.

стволовые симптомы. Являются признаком сдавления и ушиба  головного мозга.

менингеальные симптомы. Их наличие указывает на ушиб головного  мозга либо субарахноидальное кровоизлияние. Спустя несколько дней после травмы могут быть признаком развившегося менингита.

Лечение

Лечение черепно-мозговых травм  можно разделить на 2 этапа. Этап оказания первой медицинской помощи и этап оказания квалифицированной  медицинской помощи в стационаре.

При наличии эпизода с  потерей сознания больной независимо от его текущего состояния нуждается  в транспортировке в стационар. Это обусловлено высоким потенциальным  риском развития тяжелых опасных  для жизни осложнений.

После поступления в стационар  больному проводится клиническое обследование, собирается при возможности анамнез, уточняется у него или у сопровождающих характер травмы. Затем выполняется  комплекс диагностических мероприятий  направленных на проверку целостности  костного каркаса черепа и наличия  внутричерепных гематом и других повреждений тканей мозга.

Простейшим методом диагностики  является рентгенография черепа, однако в связи с особенностями метода эффективность подобного её относительно не велика даже с использованием специальных укладок, примерно 20-30 % площади костей черепа остаются недоступными для оценки их целостности. Так же данный метод не позволяет оценить состояние тканей мозга. Методом выбора при данном виде травм является компьютерная томография. Данная методика позволяет получить изображение всех костей свода черепа, и оценить состояние головного мозга. Недостатком методики является дороговизна компьютерных томографов и как следствие их малая распространенность. Как правило подобные аппараты имеют только относительно крупные клиники.

В России и странах СНГ  как правило пострадавшие поступившие  первично с ЧМТ исследуются с  помощью методов рентгенографии, и уже в тех случаях когда  данная методика не дает клинически значимого  результата больные направляются на КТ.

После того как в ходе обследования устанавливается тип  черепно-мозговой травмы, врач травматолог  принимает решение о тактике  лечения пациента. Методики и схемы  терапии отличаются в зависимости  от типа травмы, но в целом преследуют одинаковые цели.

Главной целью является предотвращение поражения тканей головного мозга, и как следствие поддержание  нормального внутричерепного давления и защита коры головного мозга  от гипоксии. В некоторых случаях для этого выполняются трепанации с целью дренирования внутричерепных гематом. При отсутствии кровотечения в полость черепа больные ведутся как правило на консервативной.

 

Ушиб головного  мозга (лат. contusio cerebri) — черепно-мозговая травма, при которой происходит поражение непосредственно тканей головного мозга, всегда сопровождается наличием очага некроза нервной ткани. Наиболее часто очаги повреждения располагаются в области лобных, височных и затылочных долей. Повреждения, развившиеся при травме, могут быть как односторонние, так и двухсторонние.^[1].

Классификация

Различают ушиб головного  мозга лёгкой, средней и тяжёлой  степени тяжести в зависимости  от глубины и продолжительности потери сознания^[2].

Ушиб головного  мозга лёгкой степени

- Легкая степень. Диагностируется  у около 15 процентов всех пострадавших  от черепно-мозговой травмы. Ушиб  мозга легкой степени характеризуется  непродолжительной потерей сознания после травмы (от нескольких до десятков минут). После ушиба больные жалуются на головную боль, головокружение, тошноту,рвоту. Иногда встречается умеренная брадикардия или тахикардия, бывает артериальная гипертензия. Температура тела нормальная. Возможны переломы костей сводачерепа и субарахноидальное кровоизлияние^[3].

Ушиб головного  мозга средней тяжести

Ушиб мозга средней  степени тяжести характеризуется  более продолжительной потерей сознания после травмы, нежели при легкой форме (от нескольких десятков минут до нескольких часов). После ушиба больные жалуются на сильную головную боль, наблюдается многократная рвота. Могут возникнуть нарушения психики. Встречаетсябрадикардия или тахикардия, повышение АД, тахипноэ. Часто выражены менингеальные симптомы. Возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние. Спинномозговая жидкость с выраженной примесью крови^[1][3].

Ушиб головного  мозга тяжёлой степени

Ушиб мозга тяжелой  степени характеризуется длительной потерей сознания после травмы (от нескольких часов до нескольких недель). Обычно выражено двигательное возбуждение. Наблюдается доминирование стволовых неврологических симптомов (множественный нистагм, нарушения глотания, двусторонний мидриаз или миоз,гормегония и др.). Могут выявляться парезы конечностей. Часто выражены менингеальные симптомы. Возможны переломы костей свода черепа и массивносубарахноидальное кровоизлияние. Тяжелые ушибы мозга часто приводят к летальному исходу^[1][3].

Последствия

Последствия ушиба головного  мозга весьма тяжелы и не всегда предсказуемы. Как один из многих неблагоприятных  прогнозов, возможен следующий вариант - возникновение серьезных расстройств  циркуляторного характера, повышение  давления спинномозговой жидкости, развитие стремительного отека головного  мозга. Нередки случаи, когда ушибам головного мозга сопутствуют  субарахноидальные кровотечения. Данная критическая ситуация опасна тем, что  продукты распада крови (в частности  – билирубин) при отсутствии немедленной  медикаментозной терапии практически  неизбежно запускают в действие асептические воспалительные процессы в мозговых оболочках. Медицинским  термином подобное состояние больного описывается, как субфебрилитет  или менингиальный синдром. Тяжесть  состояния больного с ушибом головного  мозга и возможные последствия  для его здоровья наиболее точно  определяются специалистами в условиях медицинского стационара после проведения соответствующих обследований и  анализов. Объективность оценки состояния  пострадавшего, прогнозы на его успешное выздоровление в большой степени  зависят от вида ушиба головного  мозга и общей клинической  картины.

Симптомы ушиба  головного мозга

Существуют следующие  симптомы ушиба головного мозга, зависящие от степени тяжести  полученной травмы:

- потеря сознания;

- ретроградная амнезия;

- головная боль и головокружение;

- нарушение координации;

- тошнота, рвота;

- измененное сознание;

- нарушение зрительных  функций (временная слепота, светобоязнь,  двоение в глазах);

- расширение зрачков;

- нарушение функции речи;

- нарушение слуховых функций;

- нарушение глотательного  рефлекса;

- снижение пульса;

- слабое и редкое дыхание;

- повышенное давление  крови;

- потеря чувствительности  некоторых частей тела;

- утрата контроля над  функциями мочевыделения и дефекации;

- кровянистые (или без  примеси крови) выделения из  носовых и ушных проходов;

- паралич;

- коматозное состояние.

Лечение ушиба  головного мозга

Существующие методы лечения  ушибов головного мозга подразделяются на терапевтические и хирургические. Терапевтические методы лечения  ушибов головного мозга заключаются  в медикаментозной ликвидации повышенной внутричерепной гипертензии. Кроме  того, обязательными являются профилактические меры, предупреждающие возможное  возникновение отека головного  мозга. Неотложность нейрохирургического  лечения ушибов головного мозга  диктуется необходимостью срочного устранения физических факторов, вызывающих сдавливание мозговой ткани. Кровоизлияния, гематомы и костные отломки в  черепно-мозговой полости, которые  невозможно устранить с помощью  лекарственных препаратов, удаляются  в ходе хирургической операции –  костно-пластической трепанации.

Сдавление головного  мозга (СГМ) — прогрессирующий патологический процесс в полости черепа, возникающий в результате травмы (внутричерепные гематомы, субдуральные гигромы, очаги ушиба или размозжения, вдавленные переломы, пневмоцефалия) приводящий, по заполнении ёмкости резервных пространств черепа и истощении компенсаторных механизмов, к дислокации и/или ущемлению ствола мозга с развитием угрожающего жизни состояния.

Сдавление головного мозга  наблюдается у 3—5% пострадавших с черепно-мозговой травмой.

Последние годы сдавление  головного мозга позиционируется  как клиническая форма черепно-мозговой травмы.

Этиология

Среди причин сдавления на первом месте стоят внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые). Далее следуют вдавленные переломы костей черепа, очаговые размозжения мозга, субдуральные гигромы, пневмоцефалия. Церебро-васкулярные (ЦВЗ)заболевания.

Патогенез

Сдавление головного мозга  происходит за счет уменьшения внутричерепного  пространства объемными образованиями. Сдавление головного мозга условно  можно разделить на "нарастающее" и "ненарастающее". Следует иметь в виду, что любое ненарастающее сдавление при ЧМТ может стать нарастающим и привести к выраженной компрессии и дислокации мозга.

К ненарастающим сдавлениям относят сдавление отломками  костей черепа при вдавленных переломах  и давление на мозг другими инородными телами. В этих случаях само сдавливающее мозг образование не увеличивается  в объеме.

В генезе сдавления мозга  ведущую роль играют вторичные внутричерепные механизмы. Так, вокруг костных фрагментов или инородных тел образуется зона отека, которая может привести к сдавлению.

К нарастающим сдавлениям относятся все виды внутричерепных гематом (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые) и ушибы мозга, сопровождающиеся масс-эффектом (масс-эффект - наличие клинических и МРТ-признаков компрессии мозга, наличие деформации базальных цистерн, смещение срединных структур мозга более 5 мм).

Патоморфология

Патоморфологически СГМ  характеризуется объёмным скоплением:

жидкой и/или свернувшейся крови (по локализации скопление  может быть эпидуральное, субдуральное, внутримозговое, внутрижелудочковое);

спинномозговой жидкости (субдуральной локализации);

детрита в смеси с свернувшейся кровью (внутримозговой локализации);

воздуха (субдуральной и/или  внутрижелудочковой локализации).

Наличие инородного скопления  вызывает местную и общую компрессию вещества мозга, смещение срединных  структур, деформацию и сжатие вместилищ  спинномозговой жидкости, дислокацию и ущемление ствола мозга.

Клиническая картина

В зависимости от тяжести  повреждения и других факторов, приведших  к сдавлению головного мозга, нарастание симптоматики может быть быстрым (непосредственно после  травмы), либо отсроченным во времени.

Симптоматика складывается из:

общемозговых (различные  виды нарушений сознания, головная боль, многократная рвота, психомоторное  возбуждение);

очаговых (появление/углубление гемипареза, одностороннего мидриаза, парциальных эпилептических припадков);

стволовых симптомов (появление/углубление брадикардии, повышение АД, ограничение  взора вверх, тонический спонтанный нистагм, двухсторонние патологические знаки);

В зависимости от фона, на котором развивается СГМ, светлый промежуток может быть развернутым, стертым либо отсутствует.

Несколько по-особому протекает  сдавление головного мозга, вызванное  опухолью. Непосредственное сдавление  или разрушение за счет инфильтрации опухолью ткани головного мозга  обусловливает появление локальных (первичных, местных, гнездных) симптомов. Дисфункция относительно близко лежащих к опухоли мозговых структур, которая возникает вследствие отека, местных нарушений гемодинамика, некоторых видов дислокаций и других причин приводит к появлению дополнительной группы симптомов, так называемых симптомов "по соседству". По мере нарастания этих явлений могут появляться симптомы "на отдалении", в частности, симптомывклинения отдаленных от опухоли отделов мозга, а также общемозговые симптомы, развивающиеся вследствие диффузного отека мозга, генерализации нарушений гемодинамики и появления внутричерепной гипертензии.