Рак шейки матки и молочных желез при беременности

Рак шейки матки и беременность.

У 72(20,8%) рак шейки матки диагностирован во время беременности: в первом триместре – у 47 больных, во втором триместре – у 14, в третьем – у 111 больных. У 102(20,9%) больных рак диагностирован через 1-12 месяцев после родов. Третью группу составили 169 (58,3%) больных, у которых рак шейки матки был выявлен спустя 1-12 месяцев после аборта.

   Клинико-морфологический статус.

Однако из ведущих проявлений прогрессирования опухолей – снижение степени дифференцировки опухоли. Низкодифференцированный рак выявляется в 2 раза чаще у беременных, чем у небеременных. Это свидетельствует о высокой злокачественности опухолевого процесса у беременных, так пятилетняя выживаемость с низкодифференцированными формами рака составляет 49,2%, а плоскоклеточным- 60,6%.

Другой прогностически неблагоприятный фактор – глубокая инвазия опухоли в ткани шейки матки. Так например , у 70-73% с первой клинической стадией, оперированных  во время или после беременности, глубина прорастания опухоли в строму превышает 1 см, тогда как в контрольной группе глубокая инвазия опухоли была обнаружена лишь у 30% больных.

Снижение дифференцировки опухоли и ее глубокая инвазия способствовали быстрому распространению процесса за пределы органа. Так, при сочетании рака  шейки матка первой стадии и беременности метастазы в регионарных  лимфоузлах обнаруживались в 2 раза чаще, чем в контрольной группе.Высокая частота отмечается уже в первом триместре ,постепенно увеличиваясь со сроком беременности. По мнению многих авторов (Я.В.Бохман 1976), потенции опухоли к метастазированию реализуется уже на ранних сроках  беременности , тогда как на более поздних сроках  нарастает степень поражения регионарного лимфатического аппарата матки.

Диагностика.

У пациенток с раком шейки матки во время беременности преобладают экзофитные и смешанные формы роста опухоли с расположением в области эктоцервикса, кровоточащие при осмотре.

Кровотечение,лейкорея, боли чаще всего являются признаками глубокой инвазии опухоли.

Основой  выявления ранних форм рака шейки матки у беременных считается двухфазная  система диагностики:

1)цитологический  скрининг при гинекологическом  осмотре;

2)углубленная  комплексная диагностика при  выявлении визуальной или цитологической  патологии.

Алгоритм картинка!!!

Лечение.

При выявлении преинвазивного рака шейки матки и беременности в первом триместре рекомендовать ее прерывание с выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала с последущей конизацией шейки матки (через 1,5 месяца), которая у большинства больных является адекватным методом лечения.

При лечении инвазивных форм рака шейки матки в сочетании с беременностью возникает необходимость в расширении показаний к хирургическому или комбинированному лечению.Этот метод оправдан наличием беременности, что в свою очередь препятствует проведению лучевой терапии, и установленной высокой частотой метастазирования опухоли у беременных. У всех больных I и IIа  стадий в сочетании с беременностью рекомендуется операция Вертгейма с последующей химиотерапией по общепринятой схеме.

Наиболее сложные онкологические и акушерские ситуации возникают при лечении беременных IIb и III стадий рака шейки матки.Прерывание беременности рекомендуется проводить до или во время проведения лучевой терапии. Тем не менее, в этих клинических ситуациях отмечается малая эффективность лечения. Плохие отдаленные результаты объясняются с проявлением у больных в ближайшие сроки регионарных метастазов в лимфатических узлах таза.

Подитоживая все вышесказанное нужно с сожаление констатировать : беременность- несомненно    неблагоприятный фактор прогноза рака шейки матки.Начиная со второго триместра , каждый месяц промедления лечения ухудшает шансы беременной выжить на 4-5%.

Наибольшее значение в снижении материнской смертности от онкопатологии  имеет  ранняя пре- и микроинвазивного рака шейки матки в сочетании с беременностью в ранние сроки дает возможность проведения органосохраняющих операций.

             Рак молочной железы и беременность.

Рак молочной железы занимает второе место по частоте встречаемости после рака шейки матки среди всех злокачественных новообразований , диагностированных во время беременности . На 3000 беременностей приходится 1 случай РМЖ. Около 3 % всех случаев рака диагностируются во время беременности.

25% случаев заболевания  встречается в возрасте до 45 лет , в активный репродуктивный период. Заболевают преимущественно женщины в возрасте  32-38  лет. В возрасте до 35 лет на фоне беременности РМЖ заболевают 14% женщин , в возрасте до 40 лет – 11%, а возрасте 40 -45  лет – 7,3-10% .Средний возраст,  таким   образом, 33 года.

Этиология.

Помимо общеизвестных факторов ,влияющих на заболеваемость РМЖ (раннее начало менструаций, позднее менархе, нерегулярный менструальный цикл, поздняя первая беременность  и поздние первые роды, отсутствие или продолжительность лактации  менее 1 мес., наличие пролиферативной формы фиброзно-кистозной болезни и различных доброкачественных опухолей молочных желез, факторы риска внешней среды, питания и т.д.), большое значение имеют наследственные факторы.

В 5-10% наблюдений  случаи РМЖ связаны с наличием мутаций генов BRCA ½, что объясняет семейные случаи заболевания. Рожавшие женщины, носительницы мутаций BRCA ½, чаще ( в 1,71 раза ) заболевают РМЖ в возрасте до 40 лет , чем нерожавшие. Каждая беременность в этой группе ассоциируется с возрастанием риска возникновения РМЖ.

Ранний возраст первых родов в этой группе не снижает риск развития рака у женщин, имеющих мутации BRCA ½. Молодые пациентки , носители мутаций генов BRCA ½, заболевают РМЖ в 3 раза чаще в группе беременных и лактирующих пациенток , чем в группе небеременных больных (12,4% и 4,2%).

Диагностика.

В 82% случаев пациентки самостоятельно выявляют опухоль в I триместре. Наиболее характерной жалобой у 95% больных является  определение болезненных неоформленных масс в ткани молочной железы , изменение состояния всей молочной железы в виде ассиметричного набухания  и уплотнения, одностороннее  увеличение лимфатических узлов.

Поздняя диагностика рака молочной железы в период беременности приводит к отсрочке в лечении пациенток в среднем на 2-3,5 мес.дольше, чем в общей группе больных РМЖ. К моменту установления диагноза средние формы опухоли колеблются от 5-6 до 15 см, процент распространенных форм- от 72 до 85%, в 20% случаев выявляются метастазы во внутренние органы.

Физикальное исследование.

Стандартное пальпаторное исследование неэффективнои в большинстве случаев, особенно на более поздних сроках гестации, не позволяет дифференцировать опухоль.

Инструментальное исследование.

Маммография при беременности существенного диагностического значения не имеет, т.к. в 25% случаев дает ложноотрицательную картину: опухолевые массы сливаются с гипертрофированными тканями, не позволяя четко дифференцировать злокачественную опухоль.

УЗИ позволяет провести дифференциальный диагноз между кистозными и солидными образованиями у 97% пациенток.

Цитологическое и гистологическое исследования являются самыми достоверными и ценными методами диагностики. Однако результат цитологического исследования у пациенток с существующей беременностью во многом зависит от опыта работы цитолога с аналогичными случаями.

Наиболее достоверным методом диагностики остается морфологическое исследование. Эксцизионная  биопсия, выполняемая под местной анестезией, является «золотым стандартным» при любой неясной патологии в МЖ.

При завершенной беременности для снижения риска развития лактационного свища рекомендуется прекратить лактацию приблизительно за неделю проведения манипуляции(бромкриптин,достинекса).После выполнения биопсии рекомендуется использование холода и тугое бинтование  МЖ. Современные методы позволяют выполнять эту процедуру с менее травматичным в психологическом отношении способом - диаметр  проникающего элемента иглы не превышает 2мм.

Core – биопсия с последующим морфологическим исследованием «столбика»  ткани позволяет получить достаточное количество материала для верификации диагноза.

Диф.

Дифференциальный диагноз следует проводить с «лактационным маститом», фиброаденомой, листовидной опухолью МЖ, галактоцеле, липомой, лимфомой, гамартомой, саркомой, туберкулезом.

Лечение.

Существует несколько вариантов лечения беременных пациенток .

В первом варианте приоритетом является защита и здоровье плода. Эффективность лечения матери снижается.

Второй вариант направлен на спасение матери .Беременность немедленно прекращается, и лечение проводится в полном адекватном распространенности процесса объеме.

Третий вариант, который применяется во всем мире последние 20 лет – проведение лечения без прерывания беременности. Этот вариант позволяет при сохранении плода начать лечение матери и предполагает применение как современных оперативных вмешательств , так и противоопухолевой лекарственной терапии, начиная со II триместра беременности.При начальных стадиях РМЖ возможно выполнение оперативного вмешательства в качестве первого этапа лечения . Радикальная мастэктомия или органосохраняющая операция во время беременности бесопасны, не несут в себе риска в отношении плода и не приводят к развитию самопроизвольного аборта.Общая анестезия во время операции также является безопасной для организма матери и плода. Радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц является наиболее рациональным хирургическим объемом при начальных (I,II) стадиях , когда  пациентка хочет сохранить беременность. Мастэктомия не нуждается в дополнительном применении лучевой  терапии .Органосохранные  операции (радикальная резекция) при сохранении беременности нежелательны, т.к. требуют дополнительной лучевой терапии , а она может проводится только после завершения беременности. При начальных сроках беременности органосохранная операция может быть дополнена полихимиотерапией, начиная со II триместра, и лучевой терапией после раннего родоразрешения.

При местнораспрстраненном РМЖ (стадии IIIA,IIIB,IIIC) и при отечно-инфильтративных формах РМЖ в I триместре , когда необходимо использовать химиотерапевтический метод , рекомендуется прерывание беременности в качестве первого этапа лечения. Если же пациентка обратилась к врачу в III триместре и больная считает приоритетом здоровье плода, - лечение начинается раннего родоразрешения (начиная с 32-34 нед.). В случае полной информированности больной о всех возможных осложнениях и при решении немедленно начать лечение , сохранив плод, во II и III триместрах возможно предложить предоперационный курс химиотерапии.