Профилактика парентеральных гепатитов и ВИЧ инфекций

Как известно, диагностика любого инфекционного заболевания основана на сопоставлении эпидемиологических, клинических и лабораторных данных, и преувеличение значения одной из групп этих данных может привести к диагностическим ошибкам.

С самого начала следует предупредить читателя, что при диагностике ВИЧ-инфекции типичной ошибкой является постановка диагноза на основании какого-либо одного лабораторного теста, к которому у врача по той или иной причине возникает чересчур сильное доверие. Некоторые работники лабораторий даже берут себя смелость ставить диагноз ВИЧ-инфекции, никогда не видя больного. Иногда клиницисты также безоговорочно результатам лабораторных исследований, которые могут быть полезны только как «отдельные свидетели в деле вынесения t тельного приговора» пациенту. За те 15 лет, в течение которых мы наблюдаем ВИЧ-инфекцию в России, нам пришлось виде десятки, если не сотни, случаев ошибок, связанных с фанатичным доверием некоторых врачей к результатам лабораторного исследования. Клиницист обязан знать диагностическую ценность того или иного метода.

В силу сложившейся в России традиции миллионы обследуются на антитела к ВИЧ без определенных показаний, и в большинстве случаев врач сначала получает результаты исследования (положительная реакция на антитела к ВИЧ) и лишь потом видит самого больного и может его опросить.

• В тех же случаях, когда врач уже знает, что у осматриваемого больного выявлены антитела к ВИЧ, он легко может ошибиться в постановке диагноза.

К числу наиболее изученных и распространенных относится метод обнаружения антител к ВИЧ. Так как ВИЧ-инфекция в большинстве случаев длится пожизненно, то для диагностики достаточно самого факта обнаружения антител. Обнаружение антител в принципе может выявить более 99% инфицированных ВИЧ людей. Некоторые сложности связаны с тем, что антитела к ВИЧ отсутствуют в первые недели после заражения, а в терминальной стадии заболевания их количество может заметно уменьшаться.

 

 

2.4. Лечение больных ВИЧ-инфекцией

Описание лечения больных ВИЧ-инфекцией, не может ограничиваться описанием химиотерапевтической тактики. Оно должно охватывать и стратегию многолетнего клинического ведения пациента, включая довольно выраженный психотерапевтический компонент. Длительное течение и медленное развитие ВИЧ-инфекции требуют организации систематического наблюдения за больными. Систематически и достаточно часто контактируя с больным, врач должен выявлять разнообразные патологические нарушения, обеспечивать психологически поддержку, адаптировать больного к тому или иному изменению его состояния. В ряде случаев контакт врача с пациентом может предотвратить неправильное поведение последнего и, таким образом, иметь противоэпидемическое значение.

Еще одна, более конкретная цель постоянного клинического наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентами (в форме диспансеризации) — своевременное определение показаний для начала специфической терапии (появление клинических признаков прогрессирования заболевания, критическое снижение уровня CD4-лимфоцитов, повышение концентрации РНК ВИЧ), а также профилактика оппортунистических заболеваний и лечение появившихся осложнений ВИЧ-инфекции.

Основные принципы лечения больных ВИЧ-инфекцией

К основным принципам, которых мы рекомендуем придерживаться при лечении ВИЧ-инфицированных пациентов, относятся:

• необходимость создания охранительного психологического режима;
• своевременное начало этиотропной терапии и профилактики вторичных заболеваний;
• тщательный выбор лекарственных препаратов с подбором необходимого минимума;
• ранняя диагностика вторичных заболеваний и их своевременное лечение.

Учитывая отсутствие в настоящее время возможности полного излечения ВИЧ-инфекции, целью лечения является максимальное продление жизни больного и обеспечение сохранения ее качества.

При этом основными задачами являются:

• на стадии первичных проявлений (IIА, IIБ и IIВ) и в фазе ремиссии стадии вторичных заболеваний (IIIA, IIIБ и IIIВ) - предотвратить или отсрочить развитие угрожающих жизни поражений и обеспечить как можно более длительное сохранение качества жизни;
• на стадии вторичных заболеваний (IIIA, IIIБ и IIIB) в фазе клинической манифестации — с помощью рациональной терапии и профилактики вторичных заболеваний в сочетании с противоретровирусной терапией добиться ремиссии и восстановления качества жизни.

Для ВИЧ-инфекции характерны полиорганность поражений и полиэтиологичность развивающихся при ней вторичных заболеваний. Поэтому проводимая терапия, как правило, должна быть многокомпонентной.

К основным направлениям химиотерапии ВИЧ-инфекции можно отнести базисную терапию (противоретровирусная терапия и профилактика вторичных заболеваний) и лечение вторичных заболеваний. При этом показания к базисной терапии определяются стадией болезни и показателями лабораторных (суррогатных) маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции.

В России к началу 1999 г. было зарегистрировано и разрешено к применению 11 таких препаратов, в том числе 6 ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ из группы нуклеозидных аналогов, 2 ингибитора обратной транскриптазы, не являющихся нуклеозидными аналогами, и 3 препарата из группы ингибиторов протезы ВИЧ. Из них два препарата являются отечественными. Это тимазид — отечественный препарат азидотимидина (A3Т), аналог зарубежного препарата зидовудина, и фосфазид — новый препарат, не имеющий зарубежных аналогов. За рубежом на разных этапах клинических испытаний находится еще несколько препаратов разных групп и еще больше препаратов проходит доклинические испытания. Поэтому есть все основания рассчитывать на то, что список препаратов, применяемых для лечения ВИЧ-инфекции, будет и дальше увеличиваться, что еще больше расширит возможности врачей, осуществляющих лечение больных.

 
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время предполагается, что длительность поствакцинального иммунитета составляет примерно 15 лет. Накопленный опыт свидетельствует, что проведение вакцинации приводит к снижению заболеваемости в 10-12 раз и носительства HBsAg в популяции с 9-12% до 1%.

К сожалению, в виду недостаточного финансирования закупок вакцин прививки в стране проводятся в крайне низких объемах. В 1998 г. в России против вирусного гепатита В были привиты 323 702 человека в 65 административных территориях. Среди медицинских работников привито всего лишь около 10%. Еще меньше охват прививками студентов медицинских вузов и училищ. В тех местах, где проводилась вакцинация медиков, произошло заметное снижение заболеваемости гепатитом В среди этого контингента. Различия в заболеваемости медицинских работников и совокупного населения г. Москвы составили в последние годы 4-5 раз. Наиболее существенное снижение заболеваемости произошло среди хирургов и анестезиологов-реаниматологов.

Более половины всех случаев заболеваний Г B среди медицинских работников приходится на первые 5 лет от начала работы, а основная их часть - при стаже от 1 до 5 лет. Это свидетельствует о необходимости обязательной вакцинации против гепатита В медработников до начала их профессиональной деятельности.

Однако иммунизация только групп риска (медицинские работники, имеющие "кровяные контакты", новорожденные от носителей и больных, персонал и дети домов ребенка) не обеспечивает эффективного снижения заболеваемости. Активно повлиять на эпидемический процесс и добиться существенного снижения заболеваемости гепатитом В возможно лишь перейдя от вакцинации лиц, составляющих "группы риска", к иммунизации всех подростков и новорожденных детей. Следует отметить приоритетность этой инфекции и с точки зрения ее экономической значимости, определяемой сочетанием очень высокой "стоимости" одного острого случая заболевания (уступающей только полиомиелиту и столбняку) и широкого и все возрастающего распространения среди населения.

Таким образом, проблема профилактики вирусных гепатитов является актуальной и требует комплексного межведомственного подхода в организации данной работы (научных, производственных, профилактических, лечебных и других заинтересованных служб и организаций).

Неисчислимы разнообразные социальные последствия распространения ВИЧ-инфекции. Заболевание может оказывать влияние и на экономическое развитие отдельных стран и отраслей экономики. Достаточно сказать, что, согласно тому же докладу Программы ООН СПИД, вследствие гибели родителей от СПИДа в мире осталось более 8 млн. сирот, экономическое обеспечение которых теперь становится проблемой.

Благодаря тому, что Россия и другие страны Восточной Европы длительное время находились в изоляции от таких направлений развития мирового рынка, как распространение наркотиков и «сексуальный туризм», а также вследствие особенностей сексуальной культуры прежнего социального строя, эпидемия ВИЧ-инфекции в этом регионе началась позднее, чем на других территориях. Однако к концу 1999 г. в России было зарегистрировано уже 25 тыс. ВИЧ-инфицированных российских граждан; при этом общее число ВИЧ-инфицированных составляло уже не менее 100-150 тыс. человек. Еще менее благополучной оказалась ситуация на тесно связанной с Россией Украине (более 100 тыс. ВИЧ-инфицированных). Таким образом, к концу 90-х годов, т.е. через 20 лет после начала пандемии, ВИЧ-инфекция стала объективной угрозой для населения нашей страны и серьезнейшей проблемой для отечественного здравоохранения.

Существенным достижением последних лет было внедрение новых, перспективных методов комбинированной химиотерапии ВИЧ-инфекции. Некоторые исследователи даже приходят к выводу, что снижение в конце 90-х годов числа ежегодно регистрируемых в США и Западной Европе случаев СПИДа связано с применением новых методов терапии, а не с эффективностью профилактических мероприятий, проведенных в указанных странах в начале десятилетия.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.   ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение. Под общ. Ред. В.В. Покровского. – М., ГЭОТАР МЕДИЦИНА,2000.

2.   О мерах по совершенствованию профилактики парентеральных вирусных // Фармацевтический вестник. 2000. - №5 – С. 14-16.

3.   Парентеральные гепатиты // Журнал «Медицина». 1991. - №4 - С.17

4.   Популярно о ВИЧ-инфекции // Журнал «Медицина». 2001. - №3 - С.14

5.   Профилактика парентеральных гепатитов // Бюллетень «Вакцинация». 1997. - №10 - С.15