Профилактика и лечение железодефицитных состояний у детей

Профилактика и лечение железодефицитных состояний у детей являются актуальными проблемами педиатрии ввиду их высокой распространенности. Отсутствие внимания педиатров к данной проблеме способствует тому, что сохраняющийся дефицит железа приводит к нарушению роста, развития и здоровья ребенка. При правильной тактике лечения и профилактики удается избежать негативных последствий дефицита железа для здоровья ребенка.  
Распространенность железодефицитных состояний, по данным Всемирной организации здравоохранения, неодинакова в различных странах и зависит от социальных и экономических условий [1]. В России, по различным данным, железодефицитная анемия регистрируется у 6–40% детского населения [2]. Дети, особенно первых двух лет жизни, входят в группу высокого риска по развитию железодефицитных состояний. Согласно данным S. Osendarp и соавт. (2010), в мире почти 50% детей дошкольного возраста имеют явный или скрытый дефицит железа [3]. 
Основные причины высокой распространенности дефицита железа у детей: 
1. Недостаточное поступление железа с пищей (использование неадаптированных молочных смесей, вскармливание коровьим или козьим молоком, вегетарианский или мучной рацион, несбалансированная диета, лишенная достаточного содержания мясных продуктов). 
2. Повышенная потребность организма в железе у детей с ускоренными темпами роста (недоношенные, дети с большой массой тела при рождении, дети второго полугодия и второго и третьего года жизни, дети пре- и пубертатного возраста). 
3. Нарушение всасывания железа (наследственные и приобретенные синдромы мальабсорбции, хронические заболевания кишечника, гельминтозы).  
4. Потери железа – внутриутробная мелена, интранатальные кровотечения, преждевременная или поздняя перевязка пуповины, фетоплацентарная трансфузия, кровотечения различной этиологии (носовые, маточные кровотечения в период становления менструального цикла в пубертате). 
Важность проблемы профилактики и лечения дефицита железа связана не только с ее широкой распространенностью среди детей, но и с негативным влиянием на процессы роста и развития, а также функционирование органов и систем ребенка. В связи с многообразием функций железа в организме проявления и последствия его дефицита также весьма вариабельны. Железо является структурным компонентом белков, участвует в работе ферментативных систем, обеспечивающих системный и клеточный аэробный метаболизм, а также окислительно-восстановительный гомеостаз организма. Железо необходимо для транспорта электронов (цитохромы, железосеропротеиды), кислорода (миоглобин, гемоглобин), работы окислительно-восстановительных ферментов (оксидазы, гидроксилазы, супероксиддисмутазы) [4]. Последствиями дефицита железа у детей являются: анемический синдром, дисфункции иммунитета, нарушения формирования центральной нервной системы, приводящие к задержке психомоторного развития, нарушениям поведения, снижению интеллекта [5].  
Терапия железодефицитных состояний предусматривает решение двух задач:  
1. устранение причины дефицита железа; 
2. восстановление запасов железа в организме.  
Сбалансированное питание, содержащее железо, способно предупредить развитие латентного дефицита железа, однако при железодефицитной анемии является лишь вспомогательным элементом терапии и позволяет только удовлетворить физиологическую потребность организма в железе, но не устраняет его дефицит. Суточная потребность в железе для детей раннего возраста в России представлена в таблице 1. 
Около 90% железа всасывается в двенадцатиперстной кишке, остальное – в верхних отделах тощей кишки. Железо всасывается в 2-х формах: 
• гемовая (10%), источник – гемоглобин и миоглобин, входящие в состав продуктов животного происхождения (мясо, птица); 
• негемовая (90%), источник – продукты растительного происхождения (овощи, фрукты, злаки) [7].  
Показатели содержания железа в продуктах животного и растительного происхождения представлены в таблицах 2, 3. 
Низкая биодоступность железа из злаковых, бобовых, клубневых, овощей и фруктов обусловлена содержанием в них фитатов и полифенолов, ингибирующих абсорбцию железа в кишечнике (табл. 4) [7].  
Фитаты даже в небольшом количестве способны значительно угнетать абсорбцию негемового железа в кишечнике, образуя с ним нерастворимые соединения. Кулинарная обработка пищи (измельчение и подогревание) способствует уменьшению содержания фитатов в продуктах растительного происхождения, что позволяет улучшить усвояемость железа. Снизить содержание фитатов в бобовых и злаковых продуктах можно при их вымачивании или проращивании [8]. Полифенолы содержатся практически во всех продуктах растительного происхождения. В частности, в чае содержится танин, который способен снижать всасывание железа на 62% [9]. Повышают биодоступность железа аскорбиновая кислота, животный белок (мясо, рыба), который увеличивает абсорбцию данного микроэлемента.  
Данные о содержании гемового и негемового железа в различных продуктах, а также о влиянии различных веществ на всасывание железа следует учитывать при составлении рациона питания ребенка раннего возраста. Мясные продукты ребенок должен есть ежедневно.  
Для детей первых 4–6 мес. жизни оптимальным способом профилактики железодефицитных состояний является грудное вскармливание. Концентрация железа в женском молоке составляет всего 0,2–0,4 мг/л, однако этого количества достаточно для обеспечения потребностей растущего организма младенца в железе благодаря высокой биодоступности железа грудного молока. При грудном вскармливании обязательным условием является полноценное и сбалансированное питание матери с использованием специализированных продуктов для кормящих женщин [10].  
В настоящее время при введении прикормов ребенку рекомендуется отдавать предпочтение продуктам прикорма промышленного производства, обогащенным железом, т.к. при домашнем приготовлении пищи часто бывает трудно соблюдать все условия, обеспечивающие оптимальное сохранение и усвоение из нее железа. При искусственном вскармливании благодаря обогащению современных адаптированных молочных смесей железом также удается обеспечить физиологическую потребность в данном микроэлементе. Не следует использовать для вскармливания ребенка на первом году жизни цельное коровье молоко, т.к. доказано, что оно может привести к развитию микродиапедезных кишечных кровотечений. Согласно современным рекомендациям отечественных и зарубежных нутрициологов, цельное коровье молоко в питании детей грудного возраста можно использовать только для приготовления каш. Оптимальным возрастом для введения неадаптированных молочных продуктов, в первую очередь коровьего молока, в рацион питания детей раннего возраста является 12 мес. [11]. 
При развитии железодефицитной анемии возместить дефицит железа без лекарственных железосодержащих препаратов невозможно. Выбору препарата для коррекции сидеропении придается особое значение, поскольку длительность лечения может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев. При этом важна не только эффективность, но и отсутствие побочных эффектов и осложнений.  
В настоящее время все препараты железа разделяют на две группы:  
• ионные железосодержащие препараты (солевые соединения железа); 
• неионные соединения, к которым относятся препараты, представленные гидроксид-полимальтозным комплексом трехвалентного железа (табл. 5) [7].  
При лечении железодефицитной анемии отдается предпочтение препаратам железа для перорального приема, в связи с тем, что пероральный прием препаратов железа:  
• повышает уровень гемоглобина только на 2–4 дня позже, чем при парентеральном введении; 
• в отличие от парентерального крайне редко приводит к серьезным побочным эффектам; 
• даже при неправильно установленном диагнозе – при ошибочной трактовке анемии как железодефицитной – не приводит к развитию гемосидероза [12]. 
Парентеральное введение препаратов железа назначают лишь по специальным показаниям (синдром нарушенного кишечного всасывания, состояние после обширной резекции тонкой кишки). 
К основным требованиям, предъявляемым к препаратам железа для приема внутрь, следует отнести: 
• достаточную биодоступность; 
• хорошие органолептические характеристики; 
• различные лекарственные формы, удобные для пациентов всех возрастов, комплаентность [12].  
В наибольшей степени этим требованиям отвечают неионные препараты железа, например, железа (III) гидроксид полимальтозат (Мальтофер), что подтверждено в многочисленных исследованиях, проведенных в России и за рубежом. K. Erichsen и соавт. (2005) сравнили эффективность сульфата железа (ионного солевого препарата) и неионного гидроксид-полимальтозного комплекса по содержанию маркеров оксидативного повреждения тканей. Обнаружено, что железа сульфат увеличивает в плазме содержание малонового диальдегида, являющегося маркером перекисного окисления липидов [13, 14]. 
Мальтофер имеет различные формы выпуска, что позволяет использовать его у детей разных возрастных групп (табл. 6).  
Терапевтическая доза препаратов железа (III)-гидроксид – полимальтозного комплекса составляет 5 мг/кг/сут., при этом их применение не требует методики постепенного наращивания дозы. В случае диагностики у ребенка латентного дефицита железа препарат назначается в половинной дозе, соответствующей 2,5 мг/кг/сут. Терапевтический эффект при пероральном приеме железа обычно развивается постепенно. На 10–12-й день от начала лечения повышается содержание ретикулоцитов в периферической крови. Повышение гемоглобина может быть постепенным либо скачкообразным. Чаще всего начало подъема уровня гемоглобина происходит на 3–4-й нед. от начала терапии.  
Длительность курса лечения железодефицитной анемии препаратами железа — от 2 до 5 мес., в зависимости от степени тяжести анемии: 
• при анемии легкой степени – 2 мес.; 
• при анемии средней степени – 3–4 мес.; 
• при анемии тяжелой степени – 4–5 мес. 
Раннее прекращение лечения препаратами железа, как правило, приводит к рецидивам железодефицитной анемии.  
Таким образом, высокая распространенность железодефицитных состояний у детей раннего возраста, негативные отдаленные последствия для здоровья ребенка, а также высокая эффективность заместительной терапии препаратами железа делают проблему лечения железодефицитных состояний чрезвычайно актуальной в практике педиатра. Важна своевременная диагностика данной патологии, а также выбор алгоритма лечения и профилактики с использованием диеты. Оптимальным для детей с железодефицитными состояниями является назначение препаратов гидроксид-полимальтозного комплекса, отличающихся доказанно хорошей переносимостью и вызывающих меньшее число осложнений по сравнению с ионными солевыми препаратами железа. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Литература 
1. WHO, UNICEF, UNU. Iron Deficiency Anemia: prevention, assessment and control: report of a joint WHO/UNICEF/UNU consultation. – Geneva, WHO, 1998. 
2. Анемии у детей: диагностика, дифференциальная диагностика, лечение /Под ред. А.Г. Румянцева и Ю.Н. Токарева. 2-е изд. доп. и перераб. М.: МАКС Пресс, 2004. 216 с. 
3. Osendarp S., Murray-Kolb L., Black M. Case study on iron in mental development – in memory of John Beard (1947–2009) // Nutr. Rev. 2010. Vol. 68 (Suppl. 1). S48–S52. 
4. Эллиот В., Эллиот Д. Биохимия и молекулярная биология. – М.: Издательство НИИ Биомедицинской химии РАМН, 2000. – С. 311–321. 
5. Lozoff B., Jimenez E., Smith J.B. Double burden of iron deficiency in infancy and low socioeconomic status: a longitudinal analysis of cognitive test scores to age 19 years // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2006. Vol. 160(11). P. 1108–1113. 
6. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации// Методические рекомендации МР 2.3.1.2432 -08 (от 18 декабря 2008 года). – 41с. 
7. Захарова М.Н., Коровина Н.А., Заплатников А.Л. Коррекция дефицита железа у детей // Лечащий врач. 2008. № 7. C. 34–38. 
8. Gibson R.S. Technological approaches to combating iron deficiency // Eur. J. Clin. Nutrition. Vol. 51 (Suppl. 4). S25–S27. 
9. Hallberg L., Rossander L. Effect of different drinks on the absorption of non-heme iron from composite meals // Hum. Nutr. Appl. Nutr. 1982. Vol. 36. P. 116–123. 
10. Питание здорового и больного ребенка /Под ред. В.А. Тутельяна, И.Я. Коня, Б.С. Каганова, изд. 3-е. – М.: Издательство «Династия», 2009. 284 с. 
11. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации /«Союз педиатров России», «Нац. Ассоциация диетологов и нутрициологов», ГУ «Научный центр здоровья детей РАМН», ГУ «НИИ питания РАМН». – М., 2010. 
12. Румянцев А.Г., Коровина Н.А., Захарова И.Н., Чернов В.М. Диагностика и лечение железодефицитной анемии у детей. – М., 2004. 48 с. 
13. Erichsen K., Ulvik R.J., Grimstad T. et al. Effects of ferrous sulphate and non-ionic iron-polymaltose complex on markers of oxidative tissue damage in patients with inflammatory bowel disease // Aliment. Pharmacol. Ther. 2005. Vol. 22. P. 831–838. 
14. Малова Н.Е. Клинико-патогенетические основы дифференцированной терапии и профилактики железодефицитной анемии у детей раннего возраста: автореф. дисс. … канд. мед. наук. – М., 2003. 25 с.

Ключевые слова статьи: Лечение, профилактика, железодефицитных, состояний, детей