ГБОУ ВПО Российский национальный
исследовательский медицинский университет
им. Н.И. Пирогова
Минздравсоцразвития России
КАФЕДРА Истории, экономики и права
РЕФЕРАТ НА ТЕМУ
Проблемы трансплантации
органов и тканей. Достижения отечественных
ученых в этой области.
Выполнил (а):
Студент Совалкина М.В.
Группа 240
Преподаватель Иосифов А.А.
Подпись:
Дата:
Москва 2012
Содержание
Введение
стр 3
Проблемы трансплантации
органов и тканей
стр 4
Достижения отечественных
ученых в области трансплантологии
стр 11
Заключение
стр 14
Список использованной литературы
стр 15
Введение
Как наука трансплантология
является сравнительно молодой; она
насчитывает всего около 150 лет. Ее
начало связывают с хирургией, история
которой занимает десятки столетий.
В основе той и другой науки
лежит принцип перемещения, пластика
отдельных частей тела, органов. Однако
хирургия использовала главным образом
перемещение лишь связанных с
организмом тканей, например индийская
пластика кожных дефектов за счет кожных
лоскутов собственного тела. Напротив,
трансплантология имеет дело с совершенно
изолированными тканями и органами:
аллотрансплантатами - органами одного
человека для пересадки другому человеку,
или ксенотрансплантатами - органами животных
для пересадки их человеку. Трансплантация
органов от одного индивидуума к другому,
а тем более от животного человеку помимо
многочисленных специфических медицинских
аспектов поднимает ряд фундаментальных
метафизических, нравственных, этических
и правовых проблем, касающихся отношения
человека к своему телу, в том числе вопрос
о праве личности распоряжаться собственным
телом и органами после смерти, основополагающих
принципов трансплантации человеческих
органов, таких как проблемы донорства
в трансплантологии, а также связанных
с религиозными воззрениями на божественную
природу человека и ряд других.
Проблемы трансплантологии весьма широки.
Они охватывает не только человека, но
и животный мир, в том числе и дикую природу.
В бурно развивающемся направлении по
пересадке органов животных человеку
— ксенотрасплантации осуществляется
создание для производства донорских
органов и тканей трансгенных животных
— таких, которые имеют не свойственные
данному виду гены, чаще всего человеческие.
Подобные геннно-инженерные манипуляции
проводятся не только с домашними, но и
с дикими животными, при этом возникает
опасность непреднамеренного выпуска
таких трансгенных «очеловеченных» животных
на свободу, где они существенным образом
могут повлиять на окружающую среду путем
контакта с дикими сородичами и распространения
ксенозоонозов, т.е. новых инфекционных
заболеваний.
Проблемы трансплантологии
Сегодня в мире
ежегодно проводятся десятки тысяч
операций по трансплантации, только в
США в 1995 году было пересажено 2361 сердце.
При этом, как уже говорилось,
острота этических проблем, возникающих
в этой области с годами, не снижается,
а возрастает, о чем свидетельствует
большое число международных
конференций, публикаций, общественных
дискуссий по данной теме. Т. в России
стала юридически регулироваться с
1992 года, когда был принят Закон
РФ «О трансплантации органов и (или) тканей
человека». В области трансплантологии
существует ряд этико-правовых проблем:
проблемы, связанные с ключевыми этапами
технологии трансплантации - констатацией
смерти человека, изъятием (забор) органов
и/ или тканей, распределением органов
и/ или тканей между реципиентами, коммерциализацией
трансплантологии.
1) Проблема забора органов и(или) тканей
у донора рассматривается в зависимости
от того, является ли донор живым или мертвым
человеком.
Пересадка органа от живого донора сопряжена
с причинением вреда его здоровью. В трансплантологии
соблюдение этического принципа «не навреди»
в случаях, когда донором является живой
человек, оказывается практически невозможным.
Врач оказывается перед противоречием
между моральными принципами «не навреди»
и «твори благо». С одной стороны, пересадка
органа (например, почки) – это спасение
жизни человеку (реципиенту), т.е. является
благом для него. С другой стороны, здоровью
живого донора данного органа причиняется
значительный вред, т.е. нарушается принцип
«не навреди», причиняется зло. Поэтому,
в случаях живого донорства речь всегда
идет о степени получаемой пользы и степени
причиняемого вреда, и всегда действует
правило: получаемая польза должна превышать
причиняемый вред. По российскому законодательству
в качестве живого донора может выступать
только родственник реципиента и обязательным
условием, как для донора, так и для реципиента
является добровольное информированное
согласие на проведение трансплантации.
Самый распространенный в настоящее время
вид донорства – это изъятие органов и
(или) тканей у мертвого человека. Данный
вид донорства связан с рядом этико-правовых
и религиозных проблем, среди которых
наиболее важными являются: проблема констатации
смерти человека, проблема добровольного
волеизъявления о пожертвовании собственных
органов после смерти для трансплантации,
допустимость использования тела человека
в качестве источника органов и тканей
для трансплантации с позиций религии.
Решения этих проблем отражены в ряде
этико-правовых документов международного,
национального и конфессионального уровня.
В настоящее время в мире в области донорства
органов и тканей человека действуют три
основных вида забора органов у трупа:
рутинное изъятие, изъятие в соответствии
с принципом презумпции согласия и изъятие
в соответствии с принципом презумпции
несогласия человека на изъятие органов
из его тела после его смерти.
Рутинный забор органов основан на признании
тела после смерти человека собственностью
государства и поэтому оно может использоваться
в научно-исследовательских целях, для
забора органов и тканей и других целях
в соответствии с потребностями государства.
Такой тип отношения к телу человека и
вид забора органов и тканей для последующей
трансплантации имел место в нашей стране
до 1992 года. В настоящее время в мире изъятие
органов у трупа осуществляется в соответствии
с принципами презумпции согласия или
презумпции несогласия.
Принцип презумпции согласия – это признание
изначального согласия человека на какие-либо
действия. Если человек не согласен на
совершение предполагаемых действий,
то он должен в установленной форме выразить
свое несогласие. Изъятие органов и (или)
тканей у трупа не допускается, если учреждение
здравоохранения на момент изъятия поставлено
в известность о том, что при жизни данное
лицо либо его близкие родственники или
законный представитель заявили о своем
несогласии на изъятие его органов и (или)
тканей после смерти для трансплантации
реципиенту. Таким образом, данный принцип
допускает взятие тканей и органов у трупа,
если умерший человек, или его родственники,
не выразили на это своего несогласия.
Принцип презумпции несогласия – это
признание изначального несогласия человека
на какие-либо действия. Если человек согласен
на совершение предполагаемых действий,
то он должен в установленной форме выразить
свое согласие. Получение согласия человека
или его родственников на использование
его органов для трансплантации связано
с рядом этико-психологических проблем.
Получение согласия у человека, находящегося
в терминальном состоянии практически
невозможно и по этическим причинам, и
по медицинским, т.к. человек, как правило,
физически находится в таком состоянии,
когда не может принимать добровольных,
ответственных решений на основе полной
и достоверной информации, предоставленной
ему в доступной форме. Общение с родственниками
умирающего или только что умершего человека
также чрезвычайно сложная и ответственная
этико-психологическая задача.
2) Проблема констатации смерти человека в конце
20 в. перешла из разряда чисто медицинских
проблем в категорию биоэтических в связи
с развитием реанимационных, трансплантологических
и других технологий медицины. В зависимости
от того, какое состояние человеческого
организма признается моментом его смерти
как человека, появляется возможность
для прекращения поддерживающей терапии,
проведения мероприятий по изъятию органов
и тканей для их дальнейшей трансплантации
и т.д. В подавляющем
большинстве стран мира главным критерием
смерти человека признана смерть мозга.
Концепция смерти мозга была разработана
в неврологии после описания состояния
запредельной комы французскими невропатологами
П. Моларом и М. Гулоном. Данная концепция
основана на понимании смерти человека
как состоянии необратимой деструкции
и/или дисфункции критических систем организма,
т.е. систем, незаменимых (ни сейчас, ни
в будущем) искусственными, биологическими,
химическими или электронно-техническими
системами, а такой системой является
только мозг человека. В настоящее время
понятие «смерть мозга» означает гибель
всего мозга, включая его ствол, с необратимым
бессознательным состоянием, прекращением
самостоятельного дыхания и исчезновением
всех стволовых рефлексов. В 1968 г. были
разработаны Гарвардские критерии смерти
мозга, которые в этом же году были признаны
в несколько уточненном виде мировым медицинским
сообществом (Сиднейская декларация ВМА).
В последующие годы во многих странах
мира были приняты законодательные акты,
в которых главным критерием смерти человека
утверждалась смерть мозга.
В нашей стране факт смерти человека устанавливается
по ряду признаков в соответствии с Приказом
МЗ РФ №73 от 4.03.2003 и инструкцией МЗ РФ по
констатации смерти человека на основании
диагноза с мерти мозга. В приказе сказано:
«Смерть мозга проявляется развитием
необратимых изменений в головном мозге,
а в других органах и тканях частично или
полностью, биологическая смерть выражается
посмертными изменениями во всех органах
и системах, которые носят постоянный,
необратимый, трупный характер» В инструкции
определено: «Смерть мозга есть полное
и необратимое прекращение всех функций
головного мозга, регистрируемое при работающем
сердце и искусственной вентиляции легких.
Смерть мозга эквивалентна смерти человека»
(п. 1). Диагноз «смерть мозга» устанавливается
на основе целого комплекса признаков
(клинических тестов), указанных в этой
инструкции.
В историю отечественной трансплантологии
уже вошло «дело врачей-трансплантологов»,
которое до настоящего времени вызывает
дискуссии, не имеет окончательного решения
(судебные решения неоднократно пересматривались)
и в связи с этим оказывает негативное
влияние на практику пересадки органов.
Ситуация, ставшая «делом» достаточно
типичная для практики здравоохранения:
в больницу по «скорой помощи» поступает
пациент с диагнозом «черепно-мозговая
травма» и его состояние характеризуется
как несовместимое с жизнью. В условиях
больницы у пациента трижды наступает
остановка сердца. После третьей остановки
сердца реанимационные мероприятия оказываются
неэффективны, и принимается решение об
изъятии у него почки для трансплантации.
Действия медицинских работников были
прерваны представителями правоохранительных
органов, пациент умер. Анализ данной ситуации
с позиций биомедицинской этики показывает,
прежде всего, моральную уязвимость критерия
«смерти мозга» как смерти человека и
необходимость очень ответственного отношения
к исполнению каждого пункта любой инструкции,
каким бы незначительным, «бюрократическим»
он ни казался.
3) Решение проблемы дефицита донорских
органов.
Проблема дефицита донорских органов
решается различными путями: идет пропаганда
пожертвования органов после смерти человека
с прижизненным оформлением согласия
на это, создаются искусственные органы,
разрабатываются методы получения донорских
органов от животных, путем культивирования
соматических стволовых клеток с последующим
получением определенных типов тканей,
создания искусственных органов на основе
достижений биоэлектроники и нанотехнологий.
Создание и использование искусственных
органов – первое направление в трансплантологии,
в котором начала решаться проблема дефицита
донорских органов и других проблем, связанных
с забором органов у человека, как живого,
так и мертвого. В медицинской практике
широко используется аппарат «искусственная
почка», вошли в практику кардиотрансплантологии
искусственные клапаны сердца, совершенствуется
искусственное сердце, используются искусственные
суставы и хрусталики глаза. Это путь,
который зависит от новейших достижений
в области других наук (технических, химико-биологических
и т.д.), требующий значительных экономических
затрат, научных исследований и испытаний.
Ксенотрансплантация в настоящее время
является одним из путей решения проблемы
дефицита донорских органов. Идея использования
животных в качестве доноров основана
на мнении о том, что животное является
менее ценным живым организмом, чем человек.
Против этого возражают как сторонники
защиты животных, так и представители
трансгуманизма, считающие, что каждое
живое существо имеет право на жизнь и
негуманно ради продолжения жизни одного
живого существа убивать другое. В то же
время, человек на протяжении многих тысячелетий
убивает животных для удовлетворения
своих потребностей в пище, одежде и т.п. Наибольшие
проблемы возникают в области решения
научно-медицинских проблем, связанных
с опасностью переноса в организм человека
различных инфекций, вирусов и иммунологической
несовместимостью органов и тканей животных
с организмом человека. В последние годы
на первый план в качестве доноров для
ксенотрансплантации вышли свиньи, которые
имеют наиболее близкий человеку набор
хромосом, строение внутренних органов,
быстро и активно размножаются, давно
являются домашними животными. Успехи
в области генной инженерии позволили
получить разновидность трансгенных свиней,
имеющих в своем геноме ген человека, что
должно снизить вероятность иммунологического
отторжения пересаженных от свиньи человеку
органов. Значительной этико-психологической
проблемой является принятие личностью
органа животного как своего, осознание
своего организма как целостного, истинно
человеческого даже после пересадки в
него какого-либо органа животного.
4) Проблема распределения донорских органов
актуальна во всем мире и существует как
проблема дефицита донорских органов.
Распределение донорских органов в соответствии
с принципом справедливости решается
путем включения реципиентов в трансплантологическую
программу, основанную на практике «листов
ожидания». «Листы ожидания» представляют
собой списки пациентов, которым необходима
пересадка того или иного органа с указанием
особенностей состояния его здоровья.
Проблема заключается в том, что пациент,
даже в очень тяжелом состоянии, может
находиться на первом месте в этом списке
и так и не дождаться спасительной для
него операции. Это связано с тем, что из
имеющегося объема донорских органов
очень трудно подобрать подходящий данному
пациенту орган в связи с иммунологической
несовместимостью. Эта проблема в определенной
степени решается путем совершенствования
методов иммуносупрессорной терапии,
но все еще остается очень актуальной.
Обеспечение равных прав пациентов происходит
благодаря следованию следующим правилам:
выбор реципиента осуществляется только
в соответствии с медицинскими показаниями,
учитывающими тяжесть состояния пациента,
его иммунологические и генетические
характеристики; приоритет донорских
органов не должен определяться выявлением
преимуществ отдельных групп и специальным
финансированием.
5) Этические проблемы, связанные с коммерциализацией
трансплантологии связаны с тем, что человеческие
органы становятся товаром, а в условиях
всеобщего дефицита донорских органов
– дефицитным и очень дорогим товаром. По
российскому законодательству купля-продажа
органов запрещена. В статье 15 зафиксирована
недопустимость продажи органов и (или)
тканей человека. Считается абсолютно
неприемлемым создание рынка донорских
органов и тканей и получение прибыли
от торговли ими. Однако, общеизвестно,
что в соответствии с экономическим законом
«спрос рождает предложение» существует
«черный» рынок донорских органов и тканей.
Донорами-продавцами выступают в данном
случае живые люди, которые по различным
(в основном материальным) причинам решают
продать один из своих органов. Главным
образом продается один из парных органов
человеческого организма, среди которых
наибольшим спросом служат почки. Коммерциализация
противоречит высочайшей гуманистической
идее трансплантологии: смерть служит
продлению жизни. При решении этих проблем
особое значение приобретает соблюдение
этических принципов информированного
добровольного согласия, не причинения
вреда и социальной справедливости. Эти
принципы положены в основу всех международных
и национальных этико-правовых документов,
регулирующих деятельность медицинских
работников в области трансплантации
органов и тканей человека.
6) Этико-правовой аспект проблемы трансплантации
органов и тканей. В ряде международных документов
отражены основные этические принципы
и нормы деятельности медицинских работников
в области трансплантологии. Всемирная
медицинская ассоциация в 1987 г. приняла
Декларацию о трансплантации человеческих
органов. В ней определены условия констатации
смерти человека в соответствии с современными
критериями и обозначены этические принципы,
которыми следует руководствоваться при
трансплантации органов и тканей человека.
Главным принципом является забота врача
о состоянии здоровья пациента в любой
ситуации. Он должен соблюдаться и при
проведении всех процедур, связанных с
пересадкой от одного человека к другому.
ВМА подчеркивает, что ни один врач не
может взять на себя ответственность за
проведение операции по пересадке органа
до тех пор, пока не будет обеспечено соблюдение
прав и донора и реципиента. Обязательным
условием проведения трансплантации является
получение добровольного информированного
согласия донора и реципиента, а в случаях,
когда это невозможно, то членов их семей
или законных представителей. В Декларации
особо отмечено, что купля-продажа человеческих
органов строго осуждается. В Конвенции
Совета Европы о правах человека и биомедицине
(1996 г.) проблеме соблюдения прав человека
при изъятии органов и тканей в целях трансплантации
посвящена глава VI. В ней сказано, что «изъятие
у живого донора органов и тканей для их
трансплантации может производиться исключительно
с целью лечения реципиента и при условии
отсутствия пригодного органа или ткани,
полученных от трупа, и невозможности
проведения альтернативного лечения с
сопоставимой эффективностью». В Конвенции
подчеркивается обязательность получения
информированного добровольного согласия
и запрещается изъятие любых органов или
тканей у человека, не способного дать
это согласие. В Конвенции также определены
условия, при которых в исключительных
случаях может производиться изъятие
регенеративных тканей у человека, не
способного дать на это согласие. К таким
условиям относятся: отсутствие совместимого
донора, способного дать соответствующее
согласие, родственные связи с донором
(брат или сестра), зависимость сохранения
жизни реципиента от трансплантации донорского
органа, отсутствие возражений потенциального
донора, согласие компетентных лиц в случае
недееспособности или несовершеннолетнего
возраста реципиента. В Российской Федерации
действует специальный закон "О трансплантации
органов и (или) тканей человека". В этом
законе определяются условия и порядок
трансплантации органов и (или) тканей
человека на основе современных достижений
науки и медицинской практики, а также
с учетом рекомендаций ВОЗ. Данным законом
трансплантация органов и(или) тканей
человека признается средством спасения
жизни и восстановления здоровья граждан,
которое должно использоваться в соответствии
с гуманными принципами, провозглашенными
международным сообществом и действующим
законодательством. В статье 1 сказано:
«Трансплантация органов и (или) тканей
от живого донора или трупа может быть
применена только в случае, если другие
медицинские средства не могут гарантировать
жизни больного (реципиента) либо восстановления
его здоровья. Изъятие органов и(или) тканей
у живого донора допустимо только в случае,
если его здоровью, по заключению консилиума
врачей-специалистов, не будет причинен
значительный вред». В статье 8 зафиксирован
принцип презумпции согласия на изъятие
органов и(или) тканей, в соответствии
с которым в нашей стране осуществляется
забор органов у трупа. В ней сказано, что
«изъятие органов и (или) тканей у трупа
не допускается, если учреждение здравоохранения
на момент изъятия поставлено в известность
о том, что при жизни данное лицо либо его
близкие родственники или законный представитель
заявили о своем несогласии на изъятие
его органов и (или) тканей после смерти
для трансплантации реципиенту». В статье
11 зафиксированы условия изъятия органов
и(или) тканей у живого донора, которые
соответствуют этическому требованию
получения от пациента добровольного
информированного согласия. Статья 14 посвящена
проблеме медицинской тайны в области
трансплантологии. В ней сказано: «Врачам
и иным сотрудникам учреждения здравоохранения
запрещается разглашать сведения о доноре
и реципиенте. Разглашение таких сведений
влечет ответственность в соответствии
с законодательством Российской Федерации».
В законе определены критерии смерти мозга,
зафиксировано право врачей на забор органов
для трансплантации у лиц с диагнозом
«смерть мозга». В законе сказано, что
«заключение о смерти дается на основе
констатации необратимой гибели всего
головного мозга (смерть мозга), установленной
в соответствии с процедурой, утвержденной
МЗ РФ» (раздел II, статья 9). В настоящее
время действует Инструкция по констатации
смерти человека на основании диагноза
смерти мозга, утвержденная Приказом МЗ
РФ от 20 декабря 2001 года № 460. Совместным
приказом МЗ РФ и РАМН от 13 декабря 2001 года
№ 448/106 определен перечень органов человека
- объектов трансплантологии и перечень
учреждений здравоохранения, которым
разрешено осуществлять трансплантацию.
Немедицинский закон «О погребении и похоронном
деле» закрепил порядок волеизъявления
лица на изъятие органов. В основу закона
РФ «О трансплантации органов и (или) тканей
человека» положен принцип презумпции
согласия. Статья 8 посвящена обоснованию
презумпции согласия: «Изъятие органов
и (или) тканей у трупа не допускается,
если учреждение здравоохранения на момент
изъятия поставлено в известность о том,
что при жизни данное лицо либо его близкие
родственники или законный представитель
заявили о своем несогласии на изъятие
его органов и(или) тканей после смерти
для трансплантации реципиенту». Таким
образом, принцип презумпции согласия
допускает изъятие тканей и органов у
трупа, если умерший человек, или его родственники,
не выразили на это своего несогласия.
Почти в 40 странах мира приняты специальные
законы или разделы в Конституции, регулирующие
основные этапы национальных трансплантационных
программ. Все национальные законы основываются
на учете и признании международных норм
в области прав личности, ее свободы и
защиты.
В ряде западноевропейских
стран, таких странах Европы как
Австрия, Бельгия, Испания, Венгрия, Чехия
также правовые нормы ориентированы
на принцип презумпции согласия. В США,
Германии Канаде, Франции, Италии законодательно
действует принцип презумпции несогласия
("испрошенного согласия"), в соответствии
с которым использование органов и тканей
человека без юридически оформленного
его согласия недопустимо.
7) Проблемы трансплантологии в религиозном
аспекте. Русская Православная Церковь в
«Основах социальной концепции» отметила,
что «современная трансплантология …
позволяет оказать действенную помощь
многим больным, которые прежде были обречены
на неизбежную смерть или тяжелую инвалидность.
Вместе с тем, развитие данной области
медицины, увеличивая потребность в необходимых
органах, порождает определенные нравственные
проблемы и может представлять опасность
для общества. Церковь считает, что органы
человека не могут рассматриваться как
объект купли и продажи. Пересадка органов
от живого донора может основываться только
на добровольном самопожертвовании ради
спасения жизни другого человека. В этом
случае согласие на эксплантацию (изъятие
органа) становится проявлением любви
и сострадания. Однако потенциальный донор
должен быть полностью информирован о
возможных последствиях эксплантации
органа для его здоровья. Морально недопустима
эксплантация, прямо угрожающая жизни
донора. Неприемлемо сокращение жизни
одного человека, в том числе через отказ
от жизнеподдерживающих процедур, с целью
продления жизни другого. Посмертное донорство
органов и тканей может стать проявлением
любви, простирающейся по ту сторону смерти.
Такого рода дарение или завещание не
может считаться обязанностью человека.
…Так называемую презумпцию согласия
потенциального донора на изъятие органов
и тканей его тела, закрепленную в законодательстве
ряда стран, Церковь считает недопустимым
нарушением свободы человека». Большинство
западных христианских богословов являются
сторонниками трансплантации и позитивно
оценивают факт изъятия и переноса органа
умершего в тело живого человека. Римско-католическая
церковь считает, что донорство в трансплантологии
— это акт милосердия и нравственный долг.
Католическая Хартия работников здравоохранения
оценивает трансплантологию как «служение
жизни», в котором происходит «приношение
части себя, своей крови и плоти, дабы продолжали
жизнь и другие». Католицизм допускает
пересадку органов и переливание крови
в том случае, если нет альтернативных
средств лечения для сохранения жизни
пациента. Донорство допускается только
на добровольной основе. Протестантские
богословы признают законность существования
человека, получившего орган от другого,
однако продажа органов считается аморальной».
В иудаизме к телу человека относятся
с большим уважением даже после его смерти.
Тело умершего человека нельзя вскрывать.
Брать органы для трансплантации можно
только при условии, что человек сам перед
смертью разрешил это и семья при этом
не возражает. При заборе органов особое
внимание должно уделяться тому, чтобы
тело донора не было изуродовано. Ортодоксальные
иудеи могут отказаться от пересадки органов
или переливания крови, если процедура
не будет освящена раввином. Иудаизм допускает
пересадку органов, если речь идет о спасении
человеческой жизни. В буддизме пересадка
органов считается возможной только от
живого донора при условии, что это было
даром больному.
Совет Исламской академии правоведения
на своей 4-й сессии в 1988 г. принял Постановление
№26 (1/4) по проблемам трансплантации органов
живого и умершего человека. В нем сказано,
что трансплантация органа человека с
одного места его тела на другое разрешается
в случае, если ожидаемая польза от операции
очевидным образом перевешивает возможный
вред и если целью операции является восстановление
утраченного органа, восстановление его
формы или естественной функции, устранение
его дефекта или обезображенности, которые
приносят человеку физические или нравственные
страдания. Существенным условием проведения
трансплантации от живого донора является
наличие у трансплантанта свойства физической
регенерации, как в случае с кровью или
кожей, а также полная дееспособность
донора и соблюдение всех норм Шариата
во время операции. Шариат запрещает трансплантацию
жизненно важных органов живого человека,
а также органов, пересадка которых влечет
ухудшение жизненно важных функций, хотя
и не грозит летальным исходом. Трансплантация
органов и переливание крови возможно
только от живых доноров, исповедующих
ислам и давших на это согласие. Допускается
трансплантация от человека с церебральной
смертью, которому искусственно поддерживается
дыхание и кровообращение. Трансплантация
органов от трупа разрешается при условии,
что от этого зависит жизнь или одна из
жизненно важных функций организма, и
сам донор при жизни или его родственники
после смерти выразили согласие на трансплантацию
органа. В случае, если личность умершего
не поддается идентификации или не установлены
наследники, то согласие на трансплантацию
дает полномочный глава мусульман. Таким
образом, Шариатом закрепляется принцип
презумпции несогласия. В исламе категорически
запрещена трансплантация органов на
коммерческой основе. Трансплантация
органов допустима только под контролем
уполномоченного на это специализированного
учреждения.
Таким образом, несмотря на большие перспективы
в области оказания медицинской помощи
людям, трансплантология остается в значительной
степени областью научных исследований
и экспериментов. Для большинства медицинских
работников этические проблемы современной
трансплантологии являются примером решения
моральных проблем, возникающих в области
манипуляций с телом человека, как живым,
так и мертвым. Это область размышлений
о праве распоряжаться своим телом, даже
после смерти, об уважении к телу человека,
которое является частью его человеческой
сущности.
Достижения отечественных
ученых в области трансплантологии
Выдающийся вклад
в развитие трансплантологии внесли отечественные
ученые, первенство которых в отдельных
аспектах этой науки часто необоснованно
замалчивается на страницах современных
зарубежных изданий, что приводит к нарушению
важнейшего принципа - преемственности
в научных исследованиях, искажая истинную
картину развития этой трансплантологии.
Рождение отечественной трансплантологии
связано с именем выдающегося русского
хирурга Н.И. Пирогова. Еще в 1835 году им
была прочитана лекция «О пластических
операциях вообще, о пластике носа в особенности».
В ней Пирогов впервые детально проанализировал
проблему пересадки органов и тканей и
высказал интересные мысли о ее дальнейшем
развитии. Выводы, которые сделал Н.И. Пирогов
в своей ранней работе, были чрезвычайно
важными для того времени, строго документированными,
научно обоснованными и в то же время явились
результатом глубокого анализа и хирургической
практики. Они были основаны на наблюдениях
и опытах и потому представлялись как
неоспоримые факты. На них и было основано
учение о перемещении или переселении
(transplantation) животных частей, тканей и органов.
Эта работа выходит далеко за рамки, ограниченные
ее названием. Она стала фундаментом, научной
основой новой отрасли медицины – трансплантологии.
Сподвижником Н.И.Пирогова в те годы был
Ю.К.Шимановский из Киевского Университета.
Он, в частности, предложил и осуществил
пересадку костной ткани и впервые сделал
важный вывод о том, что «...более сложные
части организма могут при благоприятных
обстоятельствах быть отделены от родной
почвы и перенесены на чужую, нимало не
теряя своей жизнедеятельности». Некоторые
из его гипотез получили свое практическое
подтверждение в ЗОе годы нашего столетия
в работах М. Smith и других американских
хирургов.
Особо важную роль в дальнейшем развитии
теории и практики трансплантации органов
и тканей в России сыграл бурный рост естествознания
и других естественных наук во второй
половине XIX века, связанный с такими именами
как Д.И. Менделеев, К.А. Тимирязев, Л. Пастер,
И.И. Мечников и др. В хирургию стали внедряться
клинико-лабораторные и инструментальные
методы исследования, значительно расширились
возможности восстановительной и пластической
хирургии. Появились первые экспериментальные
исследования, в частности, L. Oliver ( 1858),
касающиеся успешой свободной пересадки
костной ткани. Одновременно или со сравнительно
небольшим интервалом времени был выполнен
ряд отечественных работ аналогично характера
Е.И. Богдановским и Ю.А.Космовским.
Отечественные медики (В.М. Антоневич,
А.А. Китер) одними из первых в мире начали
глубокое научное изучение проблемы пересадки
зубов, замещения дефектов кожи после
получения огнестрельных ранений (А.С.
Яценко, 1870). Возможность пересадки роговицы
глаза впервые доказал русский окулист
К. К. Штраух, причем его труды неоднократно
издавались не только в России, но и в известных
зарубежных изданиях. Способ К. К. Штрауха
применяли при пересадке роговицы зарубежные
хирурги .
Значительный вклад внесли русские врачи
в проблему пересадки хряща и суставов.
Среди них следует выделить Г.А. Архангельского
(1868) , Ю.Р. Пенского(1893).
Клинико-экспериментальные исследования
русских ученых по трансплантологии различных
тканей, отличавшиеся, как правило, высоким
научным уровнем, позволили получить весьма
ценные в теоретическом и практическом
отношении выводы, главным из которых
был неоднократно подтвержденный вывод
о возможности и целесообразности клинической
пересадки костей, кожи, слизистой оболочки,
хряща и других тканей. Распространению
наиболее передовых методов трансплантации
способствовала земская медицина, из рядов
которой вышло большое число выдающихся
хирургов. Количественные достижения
в трансплантологии должны были привести
к качественно новому высшему этапу развития
- к пересадке внутренних и других незаменимых
органов человека. Пионером отечественной
трансплантологии органов по праву следует
считать В.Г. Григорьева, который впервые
в мире добился положительных результатов
при трансплантации яичника с восстановлением
функции утраченного органа. Опыты, проведенные
В. Г. Григорьевым на экспериментальных
животных, казались по тем временам просто
фантастическими. Даже такой всемирно
известный выдающийся немецкий ученый
как Р. Вирхов сомневался в их результатах.
Однако эксперименты австрийского хирурга
J. Кпаиег, выполненные через 2 года после
публикации опытов В.Г. Григорьева, полностью
подтвердили выводы русского ученого.
Одним из важнейших событий конца XIX века
стали исследования И.И. Мечникова в области
иммунологии. Его труд «Невосприимчивость
в инфекционных болезнях» и другие работы
в области иммунологии стали знаменательным
событием в истории медицины и трансплантологии.
Начало XX века ознаменовалось новыми грандиозными
открытиями в области естественных наук.
Выдающимися достижениями обогатились
среди прочих биология, теоретическая
и клиническая медицина. Произошло бурное
развитие сосудистой хирургии - основы
трансплантологии органов. Одну из первых
в России пересадок органов с соединением
кровеносных сосудов провела С.Н. Лисовская
(1909). Пристальное внимание привлекали
в те годы пересадки эндокринных желез,
в том числе половых, паращитовидных и
др. Выдающийся вклад в теоретические
основы трансплантологии по вопросам
совместимости органом и тканей внес русский
исследователь Ф.Я. Чистович. Он писал:
«Новое направление в экспериментальной
патологии - именно изучение отношения
организма к чуждым ему клеткам и тканям...
не обмануло ожиданий, не оказалось бесплодным:
результаты, которыми оно обогатило науку,
и обязательны и полезны, так как отчасти
уже дали и обещают дать еще ответы на
несколько задач в учении об иммунитете».
В первые годы после Октябрьских событий
1917 г, несмотря на колоссальные трудности
экономического и политического характера,
в целом были сохранены и продолжены научные
направления исследований, начатые отечественными
учеными в дореволюционное время. Так,
например, после того, как А.А. Кулябко
впервые в мире провел успешные опыты
с изолированным сердцем животного; где
ему удалось добиться восстановления
ритмической деятельности сердца через
18-24 часа после изъятия органа из тела,
это направление было продолжено в 20х
годах нашего столетия. В связи с внедрением
в клиническую практику научно обоснованных
методов переливания крови -своеобразной
трансплантации жидкой ткани - встал вопрос
о важности правильного подбора доноров
и реципиентов. Эти вопросы с успехом решали
известные русские ученые-клиницисты
В.Н. Шамов, Н.Н. Еланский (1923), В.В. Лавров
(1922). В 1921 г. русский инженер Г.И.Лаппа-Старженецкий
получил патент на оригинальное изобретение
- новый способ консервации тканей путем
заморозки в вакууме. К сожалению, тогда
это изобретение не нашло применения в
практике трансплантологии. В 20е годы
арсенал правовых средств регулирования
трансплантации органов и тканей был крайне
беден. Существовало лишь постановление
ВЦИК и СНК от 1 декабря 1924 года «О профессиональной
работе и правах медицинских работников».
В нем, в частности, указывалось, что хирургические
операции проводятся с согласия больных,
однако тут же был перечень случаев, когда
такое согласие не требуется. В данном
постановлении не затрагиваются интересы
других лиц и, поэтому отношения возникают
лишь между больным и хирургом . При хирургической
операции, связанной с пересадкой органа,
появляется новое лицо - донор и. если это
живой человек, то он также подвергается
хирургической операции, но не в связи
с тем, что он нуждается в ней, а в силу
того, что он отдает часть своего тела
для лечения больного реципиента. В те
годы эти вопросы не были столь актуальными
и не нуждались в правовом регулировании
и, лишь спустя 50-70 лет для их решения стало
необходимым создание специального закона
«О трансплантации органов и (или) тканей
человека». На 19 Съезде российских хирургов
(1927) были представлены блестящие работы
по пересадке эндокринных органов (Н.А.
Богораз, Г.П. Сахаров, В.А. Оппель и др.),
переливанию трупной крови (В.Н. Шамов).
Дальнейшее развитие трансплантологии
делало все более актуальной проблему
длительного хранения органов и тканей,
создания аппаратов искусственного кровообращения
(С.С. Брюхоненко и СИ. Чечулин, 1926). Выдающийся
советский офтальмолог В.П. Филатов начал
использовать для пересадки роговицы
глаза материал, взятый из трупа. В конце
20х - начале ЗОх годов проблема пересадки
органов сконцентрировалась на новом
объекте - почке. Уже тогда удалось сохранить
жизнеспособность и функциональную активность
почечного аутотрансплантата в течение
6 месяцев. Эти опыты, как и первую трансплантацию
почки в клинике провел Ю.Ю. Вороной в 1933г.
Первые публикации на эту тему в зарубежной
литературе появились лишь в 1936г. В ЗОх
годах в отечественной медицинской практике
появились и первые нормативные правовые
документы по регламентации пересадок
органов и тканей. Большой практический
опыт по пересадке органов и тканей был
накоплен в период Великой Отечественной
войны. В связи с колоссальными жертвами
войны были проведены многочисленные
операции по пересадке костей и суставов
(Н.Н. Приоров, М.О. Фридланд, Д.К. Языков,
Г.Я. Эпштейн и др), хрящей и кожи (Н.М. Михельсон,
Т.П. Виноградова, Б.А. Петров, Б.В. Парин,
Ю.Ю. Джанелидзе и др.), нервной ткани (А.П.
Анохина, ГА. Рихтер, Н.Н. Бурденко, А.Л.
Шабадаш и др). В послевоенные годы были
успешно продолжены работы по развитию
и совершенствованию проблемы трансплантационной
иммунологии. Уже в те годы Н.Н. Жуков-Вережников
(1956) выдвинул оригинальную теорию о так
называемой первичной иммунологической
реактивности, связанной с процессами
развития клеток во внутриутробном состоянии,
а также представил классификацию несовместимости
тканей. В 1946 году впервые в нашей стране
была создана специальная лаборатория
консервирования тканей в г. Ленинграде.
За прошедшие годы в стране достигнуты
определенные успехи: выполнено около
9000 трансплантаций почки, 125 пересадок
донорского сердца, более 130-печени, 8-поджелудочной
железы, 5-сердечно-легочного комплекса,
около 20 имплантаций искусственного сердца,
более 2000 -алло- и ксенотрансплантаций
культур островковых клеток поджелудочной
железы. Сегодня в нашей стране также успешно
выполняются операции пересадки аллогенной
печени. Первая такая успешная трансплантация
выполнена в нашем институте в 1990 году.
В настоящее время такие операции успешно
выполняются в Российском научном центре
хирургии и НИИ им. Склифосовского. В Российском
научном центре хирургии проводятся пересадки
доли печени от родственных доноров (более
130 таких операций). Количество операций
пересадки других органов было уже сообщено
выше.
Заключение
Особенностью трансплантологии
перед другими разделами медицинской
и биологической науки является
то, что она интегрировала лучшие
достижения многих отраслей и открыла
принципиально новые перспективы
крупных комплексных проблем
современности. Вне всякого сомнения
- трансплантология является новым
качественным этапом развития медицины.
Это не просто лечение, а радикальное
вмешательство в сферу жизнедеятельности
человека, которое сулит медицине
большие победы в будущем. Переходя
к вопросу о перспективах развития трансплантологии,
в первую очередь надо сказать о необходимости
принципиального решения проблемы дефицита
донорских органов. Не останавливаясь
на деталях, укажу в первую очередь на
создание искусственных органов, позволяющих
продлить жизнь больных на многие годы,
а может быть, послужить альтернативой
их пересадки. Сюда относятся полностью
вживляемые искусственные желудочки сердца
и искусственное сердце. По-видимому, нужно
вернуться и к идее создания длительно
работающей и имплантируемой модели искусственной
почки, которая интенсивно разрабатывалась
в 70-80-е годы прошлого столетия и затем
незаслуженно была забыта. То же самое
можно сказать и про искусственную железу
и другие искусственные органы. Второе
направление – ксенотрансплантация жизненноважных
органов. И наконец, третье – клонирование
органов или создание с помощью биоинженерии
гибридных органов, состоящих из полимерного
каркаса и тканей соответствующего органа.
В области клеточных технологий большие
надежды возлагают на применение стволовых
клеток для лечения различных заболеваний.
Будем верить, что, несмотря на очевидные
этико-правовые проблемы трансплантологии
на сегодняшнем этапе, эти надежды оправдаются
в будующем.
Список использованной литературы
1. ) Биомедицинская этика. Под.
ред. В.И. Покровского, М.: «Медицина», -
1997.
2.) Введение в биоэтику. Ред.
Б.Г. Юдин, П.Д. Тищенко. М.1998.
3.) Жалинская-Рерихт А.А. Закон
ФРГ о трансплантации органов 1997г.: конституционные
и уголовно-правовые последствия// Право
и политика,- 2000,- №7 ( www . law .- and - politics . com
/ paper .)
4.) Закон РФ «О трансплантации
органов и (или) тканей человека» от 22.12.92
№ 4180-1.
5.) Инструкция по констатации
смерти человека на основании диагноза
смерти мозга//Медицинское право и этика,-
2000, - № 3, 6-14.
6. ) Мироненко А. Каннибализм
в конце ХХ века. Трансплантология: этика,
мораль, право / Врачебная газета. № 11,
ноябрь, 2000, с. 16-17.