Проблемы формирования рынка медицинских услуг

В государственной системе ОМС функции продавца, производителя и потребителя услуг разделены. В результате появляется многоуровневая система: государство, которое обезличенно «покупает» медицинское обслуживание для неработающего населения; работодатели, которые обезличенно «покупают» медицинское обслуживание для своих работников; страховые медицинские организации, которые создают фонды денежных средств и оплачивают предоставленные медицинские услуги; производители медицинских услуг в лице медицинских организаций, оказывающие медицинские услуги; потребители (пациенты), получающие медицинские услуги.

Покупатели в лице государства и работодателя напрямую не задействованы в процессе оказания медицинских услуг и не несут ответственности за качество медицинской помощи населению. Поэтому основными субъектами рынка медицинских услуг остаются страховые медицинские организации, медицинские организации и пациенты. Экономические интересы указанных субъектов, как правило, не совпадают. Так, работодатели заинтересованы в уплате минимальных страховых взносов. Страховые медицинские организации заинтересованы в коммерческой выгоде, т.е. максимальном поступлении страховых взносов и, наоборот, в минимизации затрат на оплату услуг пациентам. Производители заинтересованы при меньшем объеме оказываемых услуг получить наибольший доход либо искусственно навязывать спрос, оказывая потребителю максимальное количество услуг, в т.ч. в которых он может и не нуждаться. Пациенты заинтересованы в бесплатном получении максимального количества медицинских услуг наилучшего качества.

В этом случае основной целью конкуренции между СМО является борьба за потребителя, за учреждения здравоохранения, за качество предоставляемых медицинских и сервисных услуг.

Главной целью конкуренции между государственными медицинскими организациями является борьба за потребителя через качество предоставляемых медицинских и сервисных услуг.

Учитывая, что в действующей системе ОМС тарифы на медицинские услуги являются едиными для всех МО, речь может идти преимущественно о неценовой конкуренции , которая основана на предложении услуг более высокого качества с более совершенными потребительскими свойствами]. Существенную роль в неценовой конкуренции в здравоохранении играют имидж учреждения, качество, доступность и безопасность услуг, сервисное обслуживание, реклама и пр.

Главной целью конкуренции между потребителями является получение максимального количества медицинских услуг наилучшего качества. 
Данная ситуация порождает ряд противоречий.

Для страховых медицинских организаций возникают противоречия между:

• Желанием получить максимальную коммерческую выгоду и необходимостью оплачивать оказанные медицинские услуги медицинской организации. 
• Фактическими затратами, которые понесли медицинские организации при оказании медицинской помощи пациентам и тарифами на услуги, которые не возмещают в полном объеме расходы учреждения, что ставит под сомнение правомочность медико-экономического контроля (п. 3 ст. 40 Закона 326-ФЗ). 
• Фактическими сроками излечения (выздоровление, улучшение) пациента и установленными сроками средней длительности пребывания больного на профильной койке, что ставит под сомнение правомочность медико-экономической экспертизы (п. 4 ст. 40 Закона 326-ФЗ). С целью более эффективного использования коечного фонда, финансовых, материально-технических и трудовых ресурсов медицинских организаций в условиях формирования и расширения реального рынка медицинских услуг целесообразно оплату за оказанные услуги производить по законченному случаю. 
• Необходимостью проводить контроль качества медицинской помощи пациентам и отсутствием стандартов контроля качества медицинской помощи, что ставит под сомнение правомочность экспертизы качества медицинской помощи (п. 6 ст. 40 Закона 326-ФЗ), сохраняя ее субъективный характер со стороны эксперта.

Статья 40 Закона 326-ФЗ “Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи” даже не содержит упоминания о стандартах и порядках оказания медицинской помощи, в т.ч. не устанавливаются и другие инструменты контроля качества медицинской помощи.

Информационным письмом Минздравсоцразвития России от 20 марта 2012 №57-0/10/2-2587 установлено, что согласно ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи с 1 января 2013 года. В соответствии с ч. 2 ст. 37 Закона № 323-ФЗ порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются Минздравсоцразвития России с 1 января 2012 года. При этом вступление в силу ч. 2 ст. 37 Закона № 323-ФЗ с 1 января 2012 года не отменяет всех изданных до этого времени нормативных правовых актов, в том числе нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации, утверждающих стандарты медицинской помощи.

В этой части следует отметить, что утвержденные Минздравсоцразвития России порядки оказания медицинской помощи устанавливают организационную структуру учреждений на уровне субъекта, их штатное расписание, квалификационные требования к специалистам, ресурсное обеспечение. Однако в них отсутствует порядок организации медицинской помощи пациентам “внутри” учреждения, начиная от пандуса и до операционной или профильного клинического отделения, что не соответствует ч. 2 п. 3 ст. 37 Федерального закона от 21.07.2011 №323-ФЗ. Для этого необходима разработка по инициативе или руководителей учреждений, или их сотрудников внутренних локальных актов, не связанных с законодательством, определяющих “движение” пациентов внутри учреждения, организацию им медицинской помощи, ресурсное обеспечение на каждом этапе, показатели оценки эффективности деятельности подразделений, задействованных в оказании медицинской помощи пациентам, и  пр.  
 Так, например, при сочетанной травме можно выделить три потока пациентов с легким, средним и тяжелым течением травмы. Соответственно, при легком течении травмы пациент получает помощь в приемном отделении больницы, а далее может быть направлен на амбулаторное долечивание или в профильное отделение. При тяжелом течении травмы пациента сразу, минуя приемное отделение, доставляют в противошоковый блок, а затем в отделение реанимации-анестезиологии и далее в профильное отделение .

Следовательно, принятые Минздравсоцразвития России порядки оказания медицинской помощи пациентам не могут в полном объеме служат интересам больных и не могут быть в полном объеме инструментом контроля качества медицинской помощи.

В этой связи органы управления здравоохранением, учреждения здравоохранения должны принять меры к разработке и внедрению локальных нормативных актов, не связанных с законодательством, определяющих внутренние порядки оказания медицинской помощи пациентам с различными заболеваниями.

Основным недостатком стандартов медицинской помощи является тот факт, что они не содержат технологий оказываемой медицинской помощи, а представляют собой лишь набор услуг.

Поэтому использование порядков и стандартов медицинской помощи не позволит в полном объеме оценить КМП.

Заявленным целям ЭКМП могут служить протоколы оказания медицинской помощи. Клинический протокол медицинской организации — нормативный документ, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определённом заболевании, с определённым синдромом или при определённой клинической ситуации в медицинской организации (http://www.spruce.ru/sanatori/standard/technology/technology.html). Цель разработки клинического протокола — нормативное обеспечение системы управления КМП в медицинской организации. Клинический протокол медицинской организации разрабатывается для решения следующих задач:

• выбор оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного  больного; 
• защита прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов; 
• проведение экспертизы и оценки качества медицинской помощи больным с определённым заболеванием, синдромом или в определённой клинической ситуации, и планирования мероприятий по его совершенствованию;  
• планирование объёмов медицинской  помощи; 
• расчёт необходимых затрат на оказание медицинской помощи; 
• обоснование программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению.

Для медицинских организаций, реализующих свою деятельность в условиях конкуренции, возникают противоречия, которые соответствуют пп. 2, 3 и 4 противоречий для СМО.

Дополнительно следует отметить, что в медицинской организации дефицит финансирования ограничивает инвестиции, в т.ч. в основной капитал, препятствует развитию инноваций.

Для потребителей медицинских услуг возникает противоречие между завышенными ожиданиями и фактическим объемом и качеством медицинских услуг.

Таким образом, запущенный механизм ЭКМП содержит большое количество рисков неопределенности, что может порождать конфликтогенные ситуации между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями и пр.

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основные итоги работы: дано определение рынка медицинских услуг, под которым понимается совокупность социально-экономических институтов, организующих, структурирующих и легитимизирующих хозяйственные отношения, возникающие между экономическими субъектами в процессе производства, обмена и потребления медицинских услуг. Сфера здравоохранения рассматривается как система взаимоотношений четырех типов субъектов: производителей, потребителей (в случае бесплатной медицинской помощи), покупателей (плательщиков) (в случае платных медуслуг), государства;  выделены черты медуслуги как разновидности нематериальных услуг (высокая социальная направленность, низкая эластичность спроса, неопределенность получаемого результата, неразрывность процессов потребления и производства, несохраняемость, неотделимость от источника, дифференциация (неоднородность) качества, многовариантность, зависимость хода оказания услуги от местных природно-климатических условий, асимметрия информации, индивидуальность и творческий характер оказания услуги, наличие обратной связи, субъективность оценки, неопределенность в возникновении потребности в медицинской услуге, наличие разных механизмов предоставления); раскрыта совокупность интересов субъектов рынка медицинских услуг - потребителей покупателей,производителейпоставщиков,государства: экономических (максимизация полезности, обеспечение «эффекта здоровья»; реализация госзаказа, получение максимума прибыли, правовой и экономической самостоятельности, диверсификация в целях изменения структуры производства и ассортимента продукции; распространение здорового образа жизни, формирование капитала здоровья нации, профилактика заболеваний, финансовое обеспечение социальных стандартов, усиление связи социальной стандартизации с  бюджетно-нормативной деятельностью), институциональных (любой достигнутый уровень порождает изменения в объемах и ассортименте потребления; формирование у населения мотивации укрепления здоровья и соответствующего стиля жизни, создания имиджа здорового человека, системы здорового образа жизни, направленное воздействие на формирование образа жизни и стиля потребления; обеспечение гарантированного минимума медицинского обслуживания для всех граждан и проведение политики, направленной на полное удовлетворение социальных потребностей населения, создание правового поля, выработка стратегии здравоохранения, создание национальной системы охраны здоровья), политических (стабильность в обеспечении медицинскими услугами; лоббирование; усиление мощи государства, повышение количества и качества человеческого капитала, реализация национально-государственных интересов, гарантии предоставления бесплатной медицинской помощи);

выявлены тенденции в реализации интересов субъектов рынка медицинских услуг:

- отсутствие прямой зависимости между затратами на лечение и уровнем доходов, усиление значимости статусной принадлежности;

- необходимость формирования дополнительного спроса на платные медицинские услуги; действие эффекта замещения относительно платных и бесплатных услуг;

- изменение традиционных отношений «врач - пациент» в сторону большего контроля над врачом со стороны пациента, выравнивания их социального статуса в процессе болезни; усиление взаимосвязи отношения «врач - пациент» с социально-экономической системой; углубление и расширение прав пациента в составе прав человека; смена концепции экономического или эгоистического интереса концепцией «коллективной ориентации»;

- наличие культурных и общественных стандартов и критериев, отличающих удовлетворительное состояние от неудовлетворительного; необходимость социального контроля, устраняющего эти отклонения; усиление связи социальной стандартизации и законодательной и бюджетно-нормативной деятельностью;

- повышение требований к лицензиатам посредством включения специальных знаний, квалификационных требований, соответствия условиям объектов, в которых или с помощью которых осуществляется такой вид деятельности;

- усиление значимости процесса интернационализации медицинским сообществом новых социальных правил и ценностей, процесса ресоциализации медицинских работников; формирование корпоративных интересов медперсонала;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

БИБЛИГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1.Венедиктов Д.Д. Здравоохранение  России. Кризис и пути преодоления. - М.: Медицина, 1999.

2.Закирова С.А. Модель  цены медицинских услуг // Здравоохранение  Российской Федерации. - 1996. - № 5.

3.Котлер Ф, Дж.Боуэн. Маркетинг - М.: Юнити, 2006 - 512 с.

4.Котлер Ф. Маркетинг. Менеджмент - СПб.:Питер Ком, 2005 - 400 с.

5.Лебедев О.Т. Филиппова Г.Ю. Основы маркетинга СПб.: М и М, 2005 - 279 с.

6.Макаров О.Д. Маркетинг услуг//Маркетинг, 1998.-№1.

7.Маркетинговые направления деятельности современных компаний. Зарубежный опыт и российская практика. - М.: МАКС Пресс, 2001. - 344 с.

8.Панкрухин А.П. Территориальный маркетинг. М.: РАГС, 2003 - 280 с.

9.Токарев О. Непроторенная дорога, или Кое-что о медицинском праве //Медицинская газета. - 17.07.98, № 57.

10.Усенко В. Фармацевтический маркетинг // Провизор. - 1999. - № 19.