Принципы медицинского страхования

МИНОБРНАУКИ РОССИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение  высшего профессионального образования

 «Тобольская государственная  социально-педагогическая академия

им. Д.И.Менделеева»

 

 

 

 

 

 

Реферат

Принципы медицинского страхования

 

 

 

 

 

 

 

           Выполнила:

          студентка 42 гр. СПФ

С.М. Балдина

Проверил:

профессор мед. наук

А.А. Власов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тобольск, 2013

Содержание

Введение…………………………………………………………………..……...3

1. Полис обязательного медицинского страхования……………………….….5

а) недостатки системы ОМС………………………………………………….…5

б) ОМС граждан, выезжающих за рубеж……………………………………....6

2. Принципы медицинского страхования……………………………………...8

3. Договор медицинского страхования………………………………………...9

Заключение……………………………………………………………………..10

Список литературы…………………………………………………………….11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Медицинское страхование  представляет собой совокупность видов  страхования, предусматривающих обязанности  страховщика по осуществлению страховых  выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

В правовом отношении  этот вид страхования опирается на закон, определяющий правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения России. Закон обеспечивает конституционное право граждан России на медицинскую помощь.

Цель медицинского страхования  состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

На территории РФ лица, не имеющие гражданства, или иностранные  граждане, постоянно проживающие в России, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.

Медицинское страхование  на территории РФ осуществляется в  двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности. Изучению деталей обязательного и добровольного страхования посвящена отдельная глава данного реферата.

Медицинское страхование  как предмет специализации страхующей организации мало совместимо с другими  областями страховой деятельности. Об этом свидетельствует высокая  специфичность предмета страхования  – здоровья, необходимость иметь  дело с массовым контингентом страхующихся, повседневный характер взаимоотношений с клиентами по поводу наступления страховых случаев, наконец, значительный объем страхового возмещения. Таким образом,  распорядителями средств медицинского страхования должны стать прежде всего специализированные страховые организации и действующие автономно территориальные страховые фонды.

О своем здоровье следует  заботиться и чем раньше, тем лучше. На Руси о здоровье обычно вспоминают – если вспоминают – с невосполнимым  запозданием. В странах с развитой рыночной экономикой медицинское страхование является одним из важнейших элементов системы поддержания здоровья.

Медицинское страхование, или, точнее, страхование медицинских  расходов, наряду с пенсионным, представляет важную составляющую социальной инфраструктуры любой развитой страны. Этот вид страхования лидирует, как по числу застрахованных, так и в денежном измерении.

В настоящее время  в России действует как государственная  система, так и частное медицинское  страхование.

Государство оплачивает расходы медицинских учреждений через посредников – страховые компании. По сути дела это распределительная система с элементами страхования. Что касается частного медицинского страхования, то у нас оно реализуется только страховыми компаниями и в самых различных формах. Чтобы разобраться в особенностях отечественного медицинского страхования, необходимо, прежде всего, рассмотреть основные принципы страховой деятельности. Этому и посвящена данная курсовая работа. 

 

 

 

 

Полис обязательного  медицинского страхования

Страховой полис обязательного  медицинского страхования является документом подтверждающим факт заключения договора по включению лица в программу  обязательного медицинского страхования. В страховом полисе указан номер  договора страхования и срок его действия. Работающим гражданам страховой медицинский полис выдается учреждением или организацией где данное лицо работает, а неработающим гражданам – государственной страховой организацией. Страховой медицинский полис, а также документы, удостоверяющие личность должны быть предъявлены в обязательном порядке при обращении за медицинской помощью. В случае если при обращении за медицинской помощью лицо по какой-то причине не может предъявить страховой полис, оно должно указать застраховавшую его медицинскую организацию, которая обязана подтвердить факт страхования и обеспечить больного медицинским полисом для лечение в медицинском учреждении. При утрате страхового медицинского полиса выдается его дубликат. Срок действия полиса прекращается с момента расторжения договора. При увольнении с места работы, работник обязан сдать страховой полис, для того, чтобы он был возвращен страховщику. При смене места жительства старый страховой полис возвращается, а на новом месте жительства получается новый полис. Страховой полис действителен только на территории государства, гражданином которого является застрахованное лицо. Получить полис можно в поликлинике по месту жительства при предъявлении необходимых документов. Застрахованные лица имеют право на возмещение ущерба причиненного им в ходе оказания медицинской помощи. Порядок и размеры возмещения ущерба устанавливаются судом.

Недостатки системы  обязательного медицинского страхования

Государственная система  медицинского страхования граждан, в развивающихся странах порой неспособна обеспечить необходимого качества медицинских услуг. Причиной тому является недостаточность бюджетного финансирования и нерациональное распределение уже имеющихся средств.

Медицинское страхование  граждан, выезжающих за рубеж

Как показывает практика туристических компаний медицинское страхование при выезде за рубеж это жизненная необходимость, в силу того что большинство граждан оказываются неспособными оплатить стоимость медицинских услуг, оказанных им в случае необходимости за рубежом.

Для оформления договора об медицинском страховании за рубежом, выезжающие за границу граждане, должны обратиться в страховую компанию, которая имеет лицензию на занятие страховой деятельностью в области здравоохранения. При заключении договора застрахованному лицу выдают документ подтверждающий факт страхования - страховой медицинский полис.

Объектом страхования  являются расходы застрахованного  связанные с расстройством его  здоровья или смертью во время пребывания за границей. Возмещение средств застрахованному лицу страховой компанией имеет место при возникновении страхового случая. Страховой случай подразумевает нарушение здоровья или смерть застрахованного, которые являются следствием внезапного заболевания или несчастного случая, произошедших с застрахованным лицом во время его пребывания в месте и моменте времени указанном в страховом договоре.

Расстройство здоровья или смерть застрахованного не признаются страховыми случаями по следующим причинам:

• Совершение застрахованным умышленного правонарушения, которое повлекло за собой ущерб его здоровью;
• Самоубийство или попытка самоубийства, а также намеренное причинение себе телесных повреждений;
• Алкогольное или наркотическое отравление;
• Участие застрахованного лица в военных действиях или народных выступлениях (забастовки, восстания);

При наступлении страхового случая страховые кампании, как правило  покрывают расходы по стационарному  лечению застрахованного и проведению диагностических мероприятий. Также покрываются расходы на транспортировку больного (или его тела) на родину.

Страховая компания не покрывает  расходы связанные с лечением хронических заболеваний, если они  на прямую не угрожают жизни застрахованного, расходы связанные с лечением психических и онкологических заболеваний, расходы связанные с пластическими операциями и протезированием, расходы на консультации и профилактические мероприятия. 

Обязательное медицинское  страхование (ОМС) в силу закона распространяется на всех без исключения россиян. Любой гражданин, независимо от уровня доходов, пола или возраста, обладает правом доступа к бесплатным медицинским услугам, предусмотренным программой ОМС.

Финансирование программы  обязательного медицинского страхования  производится государством. Источниками финансирования в данном случае служат госбюджет и нижестоящие бюджеты, средства организаций и предприятий, благотворительные суммы. С работающих граждан удерживаются страховые взносы и перечисляются в специальный фонд, расходование средств из которого происходит при обращении пациентов за медицинской помощью. При этом люди с разным уровнем дохода уравнены в правах, - каждый из них имеет право на один и тот же пакет врачебной помощи.

 

 

 

 

 

Принципы медицинского страхования

 

Медицинское страхование по характеру оказываемой помощи подразделяется на обязательное и добровольное.

Обязательное медицинское  страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам России равные возможности в получении медицинской лекарственной помощи, предоставленной за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское  страхование в отличие от добровольного охватывает все страховые риски независимо от их вида.

Добровольное медицинское  страхование является дополнением к обязательному страхованию. Осуществляется оно на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Более подробно о добровольном медицинском страховании можно  узнать в разделе "Добровольное медицинское  страхование".

Обязательное медицинское  страхование является всеобщим. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным ииндивидуальным.

При коллективном страховании, как правило, в качестве страхователя выступает предприятие, организации  и учреждения, которые заключают  договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т.д.).

При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают  договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого лица (родственника и т.д.) за счет собственных средств.

Договор медицинского страхования

Медицинское страхование  осуществляется в форме договора, заключаемого между сторонами медицинского страхования. Условия договора медицинского страхования регулируются ст.4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ».

Договор медицинского страхования  должен содержать:

• наименование сторон;

• сроки действия договора;

• численность застрахованных;

• размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

• перечень медицинских услуг, соответствующих программ обязательного и добровольного медицинского страхования;

• права, обязанности, ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству РФ условия.

Медицинский полис

Каждый гражданин,  в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис.  Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Страховой медицинский  полис имеет силу на всей территории Российской Федерации,  а также на территориях других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

 

 

 

 

 

 

 

Заключение

Важнейшее условие организации  системы медицинского страхования  – создание достаточных гарантий для выполнения договорных обязательств страховыми фирмами (компаниями). Для этого необходима диверсификация медицинской страховой деятельности, благодаря которой средства, вырученные в результате высокоприбыльных договоров, направляются на оплату услуг ЛПУ. Медицинская страховая компания заинтересована в инвестициях в свою хозяйственную деятельность, например за счет привлечения средств предприятий, выпуска ценных бумаг и т. д., что позволяет привлечь дополнительные финансовые источники для оплаты услуг здравоохранения.

Более перспективно использовать различные виды страховых полисов  при личном   страховании граждан – так называемое возвратное страхование с компенсацией, которое предполагает выплату клиенту страховых взносов полностью или частично вычетом стоимости   всех видов лечебно-диагностических услуг оказанных за определенный, например 10-летний, отрезок времени. Так,  при  медицинском страховании на дожитие  застрахованному, (в зависимости от частоты его обращений за врачебной помощью) выплачивается оговоренная заранее денежная сумма по достижении им определенного возраста.