Причины и патогенез тромбоцитопении

Время кровотечения часто  бывает удлиненным. Ретракция кровяного  сгустка уменьшена. Свертываемость крови у большинства больных  нормальная. Нередко при аутоиммунной тромбоцитопении наблюдаются функциональные нарушения тромбоцитов.

 

 

 

 

Диагностика

Диагностика заболевания  основывается на особенностях клинической  картины и лабораторных тестах.

Немаловажную помощь для  правильной постановки диагноза наследственной тромбоцитопенической пурпуры оказывают  морфологическое исследование тромбоцитов, определение их величины, структуры, функциональных свойств, а также  другие лабораторные и клинические  проявления наследственной патологии, присущие некоторым формам тромбоцитопатии с тромбоцитопеническим синдромом.

Функциональное состояние  тромбоцитов нарушается как при  наследственных, так и при иммунных формах тромбоцитопенической пурпуры, поскольку антитела не только укорачивают продолжительность жизни тромбоцитов, но и нарушают их функциональную активность.

Число мегакариоцитов при  исследовании костного мозга в большинстве  случаев остается в пределах физиологической  нормы или повышено, лишь изредка  в периоды обострения болезни  или при ее особо тяжелых формах оно уменьшено.

Таким образом, диагностика  аутоиммунной тромбоцитопений основывается на следующих признаках:

1) отсутствие симптомов болезни в раннем детстве;

2) отсутствие морфологических и лабораторных признаков наследственных форм тромбоцитопений;

3) отсутствие клинических или лабораторных признаков болезни у кровных родственников;

4) эффективность глюкокортикостероидной терапии достаточными дозами;

5) обнаружение, если это возможно, антитромбоцитарных антител.

 

 

 

 

Лечение.

Если уровень тромбоцитов  превышает 50 х 109/л, а геморрагические  проявления отсутствуют или минимальны, от специфического лечения целесообразно  воздерживаться.

Когда уровень тромбоцитов  ниже 20 х 109/л, больным показана специфическая  терапия даже при отсутствии геморрагических  проявлений.

В тех случаях, когда уровень  тромбоцитов менее 50 х 109/л, но имеются  дополнительные факторы риска кровоточивости (артериальная гипертония, язва желудка, а также чрезмерно активный образ  жизни), лечение тромбоцитопении  следует проводить.

Если уровень тромбоцитов  в пределах 30 х 109/л, геморрагические  проявления отсутствуют, но больной  настаивает на лечении, его также  следует проводить.

Терапию следует назначать  в тех случаях, когда уровень  тромбоцитов находится в пределах (20-30) х 109/л без клинических проявлений, но возможность оказания экстренной неотложной помощи у пациента отсутствует.

Уровень тромбоцитов (20-30) х 109/л должен также быть показанием для терапии пациентов с неадекватным поведением.

Когда больному показано лечение, медицинская наука предполагает следующие виды лечения:

1. Глюкокортикоидная терапия. Большинство пациентов отвечают на лечение глюкокортикоидами быстрым подъемом уровня тромбоцитов. Доза в 1,5 мг/кг не должна считаться более эффективной по сравнению с дозой в 0,5 мг/кг. Эффективность дозы всегда удается определить лишь эмпирически. Начальная лечебная доза у взрослого человека 40-80 мг преднизолона в день (по 15 мг каждые 6 ч). Иные глюкокортикоиды не имеют каких-либо преимуществ по сравнению с преднизолоном. Для внутривенного введения следует отдавать предпочтение гидрокортизону в суточной дозе от 200 до 300 мг. Это лечение необходимо проводить в течение 3-4 нед., либо до достижения ремиссии. Последняя может считаться полной, если одновременно с прекращением кровоточивости отмечается подъем количества тромбоцитов, или частичной, когда при остановке кровотечения уровень тромбоцитопении существенно не изменяется. После достижения ремиссии суточную дозу преднизолона можно снижать быстро - по 5 мг в день до 30-40 мг. После этого снижают дозу постепенно - по 2,5-5 мг препарата в неделю. Данный вид лечения почти всегда сопровождается нежелательными явлениями: кушингоидизм, артериальная гипертония, сахарный диабет, стероидные язвы в желудке, увеличение массы тела, формирование катаракты, остеопороз, изменение психики. Это можно наблюдать после 20-недельной терапии преднизолоном даже в дозе 10мг/сут. К сожалению, после отмены лечения достигнутый желательный уровень тромбоцитов сохраняется менее чем у 50 % пациентов. На практике этот эффект терапии имеют лишь от 50 до 3 % леченных больных.
2. Внутривенное введение иммуноглобулина. Внутривенное введение иммуноглобулина может повышать уровень тромбоцитов почти в 75 % случаев даже при тяжелой хронической тромбоцитопении. У 50% больных отмечается подъем уровня тромбоцитов почти до нормы. К сожалению, этот эффект лечения также оказывается кратковременным. В течение последующих 3-4 нед. уровень тромбоцитов снижается почти до первоначального у 75% леченных. До 30% больных, лечившихся внутривенным введением иммуноглобулина, в дальнейшем стали к нему резистентными. Описывается различный режим введения препарата. Одни авторы предлагают вводить его ежедневно в течение 5 дней в дозе по 0,4 г/кг. Другие вводили почти аналогичную дозу - 1 г/кг в течение 2 дней. Однократное введение иммуноглобулина в дозе 0,8 мг/кг дает такие же результаты, как и ранее представленные схемы лечения.
3. Комбинированное применение глюкокортикоидов и иммуноглобулина. Сопоставляя эффективность лечения иммуноглобулином и глюкокортикоидами, можно заметить, что их действие практически одинаково.
4. Спленэктомия. Спленэктомия при лечении тромбоцитопении показана в следующих случаях:

• при отсутствии эффекта от первоначально проводимой лекарственной терапии и количестве тромбоцитов менее 10 х 10٩/л. При этом продолжительность заболевания должна быть не менее 6 нед., а геморрагические проявления могут отсутствовать;

• при количестве тромбоцитов менее 30 х 10٩/л в течение 3 мес., при отсутствии их нормализации, несмотря на активную терапию (глюкокортикоиды, внутривенное введение иммуноглобулина, антитела к резус-D-фактору);
• при отсутствии эффекта всех иных методов лечения у лиц с продолжающейся геморрагией, которую удается ликвидировать только постоянной трансфузией тромбоцитной массы, при этом спленэктомия рассматривается в качестве средства «последней надежды».

Спленэктомия не показана в качестве первого метода лечения. Во всех остальных случаях тромбоцитопении спленэктомия не рекомендуется.

При отсутсвии эффекта от спленоэктомии больным показана терапия цитостатическими иммунодепрессантами в сочетании с глюкокортикостероидными гормонами. Эффект иммунодепрессивной химиотерапии проявляется через 1,5–2 месяца, после чего постепенно отменяют глюкокортикостероидные гормоны.   

В качестве иммунодепрессантов применяют имуран (азатиоприн) по 2–3 мг/кг в сутки, продолжительность курса – до 3–5 месяцев; циклофосфан (циклофосфамид) по 200 мг/сут (чаще – 400 мг/сут), на курс – около 6–8 г; винкристин – по 1–2 мг/м2 поверхности тела 1 раз в неделю, продолжительность курса – 1,5–2 месяца. Винкристин имеет некоторое преимущество перед другими иммунодепрессантными препаратами, но он иногда вызывает полиневриты.

5. При симптоматических аутоиммунных тромбоцитопениях, осложняющих системную красную волчанку и другие диффузные болезни соединительной ткани, гемобластозы, лечение иммунодепрессантами начинают рано, спленэктомию производят обычно только при неэффективности цитостатических средств и выраженном геморрагическом синдроме, иногда по жизненным показаниям.   Применение иммунодепрессантов до удаления селезенки в случае аутоиммунной тромбоцитопении является нерациональным. Цитостатическое лечение требует индивидуального подбора эффективного препарата, так как никаких критериев, позволяющих предвидеть действенность определенного средства, нет. При этом больным врачи назначают достаточно большие дозы цитостатиков и гормональных препаратов в течение длительного промежутка времени. Такое лечение резко ухудшает условия для последующего удаления селезенки, без которой не удается обойтись более чем у половины больных. Эффективность лечения с использованием иммунодепрессантов значительно ниже, чем удаление селезенки. Наконец, у детей и молодых людей цитостатическое лечение чревато мутагенным эффектом (возникновением мутаций различного характера), бесплодием или патологией в потомстве. Исходя из этих соображений удаление селезенки следует считать средством выбора при лечении идиопатической тромбоцитопении, а цитостатическое лечение – «методом отчаяния» при неэффективной спленэктомии.
6. Введение антирезусной D-сыворотки. Он приводит к преходящему подъему уровня тромбоцитов почти у 50 % леченных, этот эффект держится в пределах 2-3 нед. Данная терапия менее эффективна улиц, перенесших спленэктомию.
7. Переливание тромбоцитной массы. Считается, что переливание одной единицы тромбоцитной взвеси (5-10 х 1010 кровяных пластинок от одной дозы донорской крови в 500 мл) должно приводить к увеличению уровня тромбоцитов на 5-5-10 х 109/л уже в течение первого часа. При отсутствии этого подъема последующие переливания тромбоцитной массы считаются малообоснованными. Они могут резко снижают агрегационные свойства тромбоцитов, что нередко приводит к усугублению тромбоцитопенической пурпуры в связи с потреблением молодых клеток в микротромбах. Показания к гемотрансфузиям строго ограничены, причем переливают только отмытые эритроциты, подобранные индивидуально. При всех разновидностях аутоиммунных тромбоцитопений вливание тромбоцитов не показано, так как оно грозит усугублением тромбоцитолиза («расплавления» тромбоцитов).

Современные методы лечения тромбоцитопении

Nplate (ромиплостим) является протеином, стимулирующим тромбопоэз— пептид-Fc-синтетаза, который активизирует внутриклеточные транскрипционные пути прироста и созревания в костном мозге кости мегакариоцитов, приводящие к увеличению числа тромбоцитов через рецепторы TПO, механизм, аналогичный эндогенному TПO.

Nplate особо показан для лечения тромбоцитопении у больных хронической иммунной (идиопатической) тромбоцитопенической пурпурой, которые имеют недостаточный ответ на кортикостероиды, иммуноглобулины или спленэктомию.

Рекомендованная начальная  доза препарата составляет 1 мкг/кг еженедельно в подкожных инъекциях, затем регулируют еженедельную дозу, пока количество тромбоцитов не достигнет ≥ 50*10٩/л, по мере необходимости для сокращения риска кровотечения.

 

 

Прогноз

 При адекватной терапии  прогноз для больных аутоиммунной  тромбоцитопенией благоприятный. Но больные нуждаются в постоянном наблюдении, поскольку заболевание чревато осложнениями при резком снижении уровня тромбоцитов. Обострение процесса может спровоцировать острое инфекционное заболевание, нервное или физическое перенапряжение, резкая смена климата, прием алкоголя, употребление некоторых медицинских препаратов (Аспирин), вакцинация.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованной литературы.

1. Заболевания крови. Полный справочник. Дроздов А. А., Дроздова М. В. 2008 год – 608 стр.
2. Руководство по внутренним болезням для врача общей практики. Под общей редакцией профессора РАМН Ф. И. Комарова. Медицинское информационное агентство. 2007 год – 872 стр.
3. Linden H.M., Kaushansky K. The glycan domain of thrombopoietin enhances its secretion // Biochemistry. — 2000. — 39(11). — Р. 3044-51.6.
4. www.Eurolab.ua
5. Источник: http://www.tiensmed.ru/news/trombocytopenia-t4x.html

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Северо-восточный федеральный  университет им. М.К. Аммосова

Медицинский институт

Факультет последипломного  образования врачей

Кафедра внутренних болезней

Специализация – терапия.

Курс гематология.

 

 

 

 

 

 

Реферат на тему: «Тромбоцитопения»

 

 

 

 

 

Выполнила: врач-интерн 7 группы

Семенова М.Р.

Проверила: зав. отделением гематологии 

Мулина И.И.

 

 

 

 

 

 

 

г.Якутск 2013.