Правовые и морально-этические проблемы трансплантации органов и тканей человека

Правовые и морально-этические  проблемы трансплантации органов и  тканей человека

Трансплантация (от лат. transplantare – «пересаживать») -  замещение поврежденных или отсутствующих тканей или органов собственными тканями либо тканями и органами, взятыми из другого организма.¹  Возможность подобного рода операций волновала умы человечества на протяжении многих столетий. Первые исследования и научные публикации по вопросам трансплантации были произведены еще в середине 19 века. А в 20 веке уже появились первые операции по трансплантации, достигнуты первые успехи. Современная трансплантология, в условиях всестороннего развития медицины, получила широкое распространение, однако многие вопросы в этой области и по сей день не нашли своего разрешения.

Сложность вопроса заключается  в тесном сочетании 2-х критериев  – медицинского и юридического. То есть, помимо непосредственно медицинских  «технических» вопросов, таких, как  устранение биологической несовместимости  тканей, разработка и реализация способа  выполнения пересадки, установление момента  изъятия органов и тканей с  точки зрения биологической целесообразности и некоторых других, существует масса  юридических аспектов.

Актуальность проблемы пересадки  органов в клинической практике обусловлена и тем, что  в каждом случае она связана с решением судеб двух людей – донора – человека, который может отдать свои органы или ткани для пересадки – и реципиента – лица,  нуждающегося в такой пересадке.

Согласно общепризнанной в медицине классификации, различают:

1. аутотрансплантат – при использовании для пересадки собственных органов или тканей организма;

2. изотрансплантат (аутологичный трансплантат) – при пересадке органов или тканей, взятых из организма, генетически полностью или в большей степени идентичных;

3. аллотрансплантат (гомологичный трансплантат) – при пересадке органов или тканей от организма того же вида;

4. ксенотрансплантат (гетерологичный трансплантат) – при пересадке органов или тканей от организма  другого вида.² 

Необходимо также отметить, что пересаживаться могут органы и ткани:

1) от доноров, то есть  живых людей, по их добровольному  согласию (донорский трансплантат);

2) от трупа – как  в условиях сохраненной жизнеспособности  тканей (трупный трансплантат), так  и неживых тканей, подвергнутых  особой консервации (аллоплант).

Рассмотрим теперь каждый из предложенных видов классификации  подробнее. Так, когда встает вопрос об аутотрансплантации, то здесь, как правило, никаких юридических  сложностей не возникает, так как речь идет о спасении жизни пациента путем пересадки ему собственных органов или тканей взятых заблаговременно, до развития опасного патологического процесса (например, ткани костного мозга), или перемещении, пересадке по ходу одной и той же операции (например, селезенки, части поджелудочной железы, кожи, мышц и т.д.) для обеспечения их адекватного функционирования или устранения каких-либо дефектов. При возникновении подобных ситуаций, в большинстве случаев, у медицинского персонала имеется возможность спросить мнение самого пациента и оформить соответствующие юридические документы.

Значительно сложнее вопрос обстоит с изотрансплантацией и аллотрансплантацией, поскольку при пересадке органов от человека к человеку всегда возникает реальная опасность причинения смерти или тяжких повреждений, как донору, так и реципиенту. Пределы допустимости любого лечебного метода, в том числе и трансплантации, следует определять, руководствуясь принципами пропорциональности целей и минимального риска, которые можно выразить общим правилом, сформулированным еще Гиппократом "случайная неудача лечения не должна угрожать пациенту более чем его болезнь".

По мнению В.И. Алисиевича, получение органа или ткани от донора будет правомерно при двух обязательных условиях: «оказание помощи реципиенту невозможно другими средствами, кроме трансплантации; донору при этом причиняется менее значительный вред, чем предотвращенный реципиенту».³

Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека»  от 22. 12. 1992 г.⁴ в ст. 1 говорит о 3-х основных условиях, соблюдение которых является необходимым при трансплантации от живого человека: 1) врачами в консилиумном порядке должно быть установлено, что донору не будет  причинен значительный вред; 2) необходимо выражение добровольного согласия на проведение операции самим донором; 3) недопустима купля-продажа органов и тканей человека.

При изотрансплантации, то есть при пересадке органов и тканей от близких родственников также тщательно следует разобраться в полноте свободного принятия решения о донорстве, что необходимо для признания его правомочным. Дело в том, что нередко возможны ситуации, когда подобные решения принимаются под моральным давлением остальных членов семьи, а у донора остаются определенные сомнения. Поэтому для врача важным моментом является выяснение морально-этической стороны донорства.

Таким образом, донорство  должно быть безвозмездным, а принятие решения добровольным и осознанным. Однако в настоящее время все  больше и больше отходят от получения  органов и тканей от живых лиц. Вызвано это следующими основными  причинами. Во-первых, стала технически возможна пересадка непарных, жизненно-важных органов: сердца, печени, поджелудочной железы, а также комплексов органов (например, сердце - легкие), которые не могут быть объектом донорства. Во-вторых,  улучшилась результативность взятия органов от мертвых путем эффективного поддержания их в жизнеспособном состоянии до момента трансплантации. Таким образом, на современном этапе развития трансплантологии, осознанное донорство как бы отходит на второй план, уступая место аллотрансплантации трупного материала.  На первый взгляд, аллотрансплантация трупных тканей избавляет врачей от некоторых сложных юридических и морально-этических проблем, например серьезного вопроса - соглашаться ли с донорством жизненно-важного органа, который предлагает живой человек. Однако в действительности она ставит перед нами еще более серьезную проблему.

Дело в том, что грань  между обратимостью и необратимостью жизни в первые минуты процесса смерти бывает очень зыбкой, неопределенной, а органы и ткани для пересадки  должны быть взяты от трупа как  можно быстрее, сразу же после  наступления биологической смерти. И вот здесь возникает один из самых основных и сложных  вопросов: что считать моментом смерти и как его установить?

Ст. 9 Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека»  от 22.12 1992 определяет момент смерти, как  констатацию необратимой гибели всего головного мозга, установленной  в соответствии с процедурой, утвержденной Министерством здравоохранения  Российской Федерации. То есть органы и ткани можно брать только при наступившей биологической смерти — необратимом прекращении жизненных функций организма, когда исчерпаны все возможности возвращения человека к жизни.

Ст. 8 этого же закона закрепляет презумпцию согласия на изъятие органов  и тканей, то есть закон предполагает, что человек уже дал согласие на изъятие органов в случае преждевременной  смерти. Изъятие органов у трупа  не допускается только в том случае, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность  о том, что при жизни данное лицо, либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов. Такая постановка вопроса представляется не совсем оправданной, поскольку данная норма лишает граждан права на волеизъявление о согласии или несогласии об изъятии органов и тканей умершего. Хотя вполне вероятно было бы предположить несогласие с данной процедурой в такой же мере, что и согласие.  Кроме того, согласно Конституции РФ, человек, его права и свободы является высшей ценностью, а признание, соблюдение и защита прав и свобод – обязанность государства (ст.2). К числу неотъемлемых прав относится и закрепленное ч. 1 ст. 22 Конституции РФ право на личную неприкосновенность, исключающее незаконное воздействие на человека как в физическом, так и в психическом смысле, причем понятием "физическая неприкосновенность" охватывается не только прижизненный период существования человеческого организма, но и создаются необходимые предпосылки для правовой охраны тела умершего человека.  

Однако из Определения  Конституционного суда РФ «Об отказе в принятии к рассмотрению запроса  Саратовского областного суда о проверке конституционности статьи 8 закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека»» от 4.12.2003 г.⁵ следует, что данная статья не нарушает конституционные права граждан, поскольку базируется, с одной стороны, на признании негуманным задавать родственникам практически одновременно с сообщением о смерти близкого человека либо непосредственно перед операцией или иными мероприятиями лечебного характера вопрос об изъятии его органов (тканей), а с другой стороны - на предположении, обоснованном фактическим состоянием медицины в стране, что на современном этапе развития трансплантологии невозможно обеспечить выяснение воли указанных лиц после кончины человека в сроки, обеспечивающие сохранность трансплантата. Необходимым условием для введения в правовое поле презумпции согласия на изъятие в целях трансплантации органов (тканей) человека после его смерти является также наличие опубликованного для всеобщего сведения и вступившего в силу законодательного акта, содержащего формулу данной презумпции - тем самым предполагается, что заинтересованные лица осведомлены о действующих правовых предписаниях.  

Однако подобная позиция  Конституционного суда идет в разрез с позицией законодателя других стран, которая представляется, более обоснованной. Так, в США, Германии, Канаде, Франции, Италии действует противоположный  принцип - "испрошенного согласия", означающий, что без юридически оформленного согласия каждого человека на использование его органов и тканей врач не имеет права производить изъятия, как бы и кто бы ни был в этом заинтересован. Благодаря длительной целенаправленной разъяснительной работе через средства массовой информации в экономически развитых зарубежных странах в различных слоях общества сформировалось правильное представление о донорстве. Результатом этого стало возможным появление в широких масштабах "акта дарения" — документа размером с водительские права, где его владелец подписывается под тем, что если с ним произойдет несчастный случай и его органы будут пригодны для пересадки другому человеку, то есть он заранее дает согласие на эту процедуру.

Очень перспективной отраслью также является ксенотрансплантация  – то есть вопрос  пересадки органов от животных человеку. Его решение позволит поднять трансплантологию на качественно более высокий уровень, превратить операции по пересадке органов в плановые, а не экстренные вмешательства, ликвидировать постоянный дефицит донорских органов, который существует сейчас во всем мире. Кроме того, это позволит уйти от волнующих общество морально-этических проблем связанных с пересадкой органов, хотя на пути этого метода есть еще ряд нерешенных биологических вопросов.

Наиболее перспективным  животным для пересадки органов  человеку, в плане биологической  совместимости тканей, является свинья. При желании можно вырастить  практически стерильных животных, что  предотвратит опасность заноса в  организм реципиента инфекций от донора.

Проблемы трансплантации, подобно вопросам борьбы с организованной преступностью, наркоманией, терроризмом  выходят за пределы одного государства. Трансплантология становится сферой межнационального сотрудничества и вызывает интерес  со стороны международных организаций.

Еще в 1987 году на ХХХIХ сессии Всемирной Медицинской Ассамблеи была одобрена Декларация по трансплантации человеческих органов. В данном документе было подвергнуто резкому осуждению коммерческое донорство. Принимая во внимание многообразие систем здравоохранения и права, а также после обширных консультаций со специалистами Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала Свод основополагающих принципов по вопросам транплантологии. В 1991 году 44 сессия ВОЗ одобрила эти принципы и рекомендовала государствам пользоваться ими при выработке политики в данной области. Основные положения данных принципов сводятся к следующему: 

1. Человеческий орган может  изыматься из тела умершего, если  получено разрешение, предусмотренное  законом, и нет оснований полагать, что при жизни человек не  был согласен стать донором.

2. Человеческий орган должен  изыматься, в основном, у трупа  (живыми донорами могут быть  исключительно родственники)

3. Нельзя изымать органы  у детей за исключением регенерирующих  тканей.

4. Тело человека и его  части не могут быть объектом  купли продажи.

19 ноября 1996 года Комитетом  Министров Совета Европы  была принята Конвенция Совета Европы «О защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины». Данный правовой акт, разработанный с учетом рекомендаций ВОЗ, призван защищать достоинство и индивидуальную целостность человека и гарантировать соблюдение неприкосновенности личности и других прав и основных свобод в связи с применением достижений биологии и медицины. 

В настоящее время в  РФ наметилась негативная тенденция  к административному и даже уголовному преследованию врачей, занимающихся трансплантацией органов и тканей, не принимая в расчет, что пересадка  органа в кратчайшие сроки – это, нередко единственный шанс человека выжить. В прессе муссируются  слухи о похищении людей с целью продажи их органов, краже органов хирургами в ходе плановых операций и т.д. Эти «идеи», носящие нередко параноидальный характер,  создают негативное отношение у населения  к трансплантологии в целом.

Такое негативное отношение, вкупе с очевидными прорехами  в соответствующем  законодательстве отбрасывают Российскую трансплантологию далеко назад. Резко сократилось количество операций по пересадке сердца и почек, которые, например, выполняются в США десятками тысяч в год.⁶ Многие российские граждане гибнут так и не дождавшись своей операции, ущемленные в своем главном конституционно закрепленном праве – праве на жизнь.

Таким образом, назрела необходимость  всеобъемлющего решения вопросов трансплантологии в Российской Федерации путем  совершенствования и подведения адекватной правовой базы по проблеме пересадки органов и тканей, соответствующей  международным правовым актам, а  также создания благоприятного морально-политического  климата в обществе, способствующего  развитию этой науки. В противном  случае, наверстывать упущенное придется десятилетиями.

¹ Большая медицинская энциклопедия: [в 30-ти т. АМН СССР]. Гл. ред. Б.В. Петровский. – 3-е изд. – М., 1985 г.: Советская энциклопедия. – Т. 25

² Там же.

³ Актуальные вопросы судебной медицины: Сб, науч. трудов/Под ред. В. И. Алисиевича,—М.: Изд-во УДН, 1990.

⁴ Закон Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 22. 12. 1992   (в ред. Федерального закона от 20.06.2000 N 91-ФЗ)