Подагра

Подагра - это заболевание, связанное с нарушением метаболизма  пуринов и накоплением повышенного  количества мочевой кислоты в  организме, а также с отложением и накоплением уратов в тканях опорно-двигательного аппарата и внутренних органов.

В послевоенные годы отмечается повсеместный рост заболеваемости подагрой. Учитывая, что почки при подагре  поражаются в 30-80 %, а по данным некоторых  авторов (А. П. Пелещук с соавт., 1983), в 100 % случаев, становится понятным место подагрической нефропатии среди других заболеваний почек.

Заболевание связано как  с некоторыми генетическими дефектами, воздействующими в той или  иной степени на механизм пуринового обмена, так и с действием алиментарных факторов.

Подагрическая почка (подагрическая  нефропатия) - общее понятие, объединяющее многообразные поражения почек  при подагре. В основе возникающих  при подагре изменений в почках лежит нарушение взаимозависимости  гиперурикемии (повышение уровня мочевой кислоты в крови более 0,325 ммоль/л) и гиперурикозурии: при сохранной способности почек удалять избыток мочевой кислоты ее концентрация в крови снижается, но возникает угроза конечной внутриканальцевой задержки мочевой кислоты (например, при дегидратации), что приводит к уменьшению выделения ее почками, а следовательно, появлению гиперурикемии. Такая ситуация возникает прежде всего при первичной подагре- заболевании, при котором первично усилен синтез мочевой кислоты в результате нарушенного обмена нуклеопротеидов и дефицита фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозил-трансферазы, что приводит к гиперурикемии.

 

Поражение почек может  возникнуть и при вторичной подагре, когда гиперурикемия обусловлена применением различных лекарств (тиазидовые диуретики, салицилаты, цитостатики), употреблением алкоголя, вызывающего гиперлактатацидемию, которая тормозит выделение мочевой кислоты почками, а также рядом заболеваний (эритремия, миелолей-коз, гемолитические состояния, миеломная болезнь). При этом и собственно болезни почек еще до стадии ХПН, которым свойственна задержка мочевой кислоты, также могут усугубляться гиперурикемией.

 

Возникающая в различных ситуациях (повышенное экзогенное поступление пуринов, массивный распад клеточных нуклеотидов, эндогенный синтез пуринов из гликокола, глута-мина и других веществ) гиперурикемия некоторое время компенсируется увеличением канальцевой секреции, что обусловливает отсутствие быстрого вовлечения в процесс внутренних органов. Но постепенно гиперурикемия начинает проявляться не только классическими суставными признаками подагры, но и висцеральными поражениями, прежде всего нефропатией, которая наблюдается у 60-70%, больных.

 

Наиболее часто встречаются  медленно развивающиеся хронический  интеретициальный процесс и образование камней, у ряда больных возникает острая "блокада" почек мочевой кислотой с тяжелым повреждением собирательных трубок, обусловливающим олигурическую ОПН. Обычно больные подагрой с поражением почек обследуются уже в далеко зашедшей стадии болезни, когда могут быть обнаружены признаки вторичной инфекции почек, осложнения в виде артериальной гипертонии, гиперлипидемии, гломеруло-склероза, атеро- и артериосклероза. 

 

 

Клиника подагрческой почки

 

Скудный мочевой синдром (небольшая протеинурия с цилиндрурией, микрогематурией и лейкоцитурией) долгое время может оставаться единственным проявлением подагрической нефропатии, пока не возникают признаки почечной недостаточности с более или менее длительным периодом снижения концентрационной способности почек, а затем азотемией и артериальной гипертонией.

 

Не всегда подагрическое  поражение почек сопровождается классическими проявлениями подагры - подагрическим артритом и наличием тофусов в области ушных раковин, суставов; имеются случаи бессимптомной гиперурикемии и скрытого развития подагрической почки. Наиболее типичным вариантом подагрической почки является хронический подагрический интеретициальный нефрит, обусловливающий у больных подагрой протеинурию и прогрессирующую почечную недостаточность. В основе интерстициального процесса лежит появление кристаллических и аморфных отложений мочевой кислоты и уратов в области собирательных трубок мозгового слоя и повреждение в этих местах паренхимы почек. Эти отложения особенно хорошо выявляются при исследовании свежеприготовленных срезов тканей. Обнаруживаются также расширения собирательных трубок, в основном из-за обструкции, скопление в интерстиции лимфоцитов, моноцитов, гигантских клеток, фибробластов, с которыми связывают прогрессирование склеротических изменений; нейтрофильную инфильтрацию обычно считают признаком присоединившегося пиелонефрита. Вокруг кристаллов могут образовываться подагрические узелки (своеобразные микротофусы).

 

Другим характерным почечным осложнением подагры является образование  камней (10-20% больных подагрой страдают мочекаменной болезнью). Процесс образования  камней при подагре не совсем ясен. По-прежнему обсуждается влияние  стойкого закисления мочи, в последнее время стали уделять внимание изучению роли кальция в образовании мочекислых камней. Возникающая обструкция мочевыводящих путей создает условия для застоя мочи и присоединения инфекции; пиелонефрит может обусловить или усугубить гипертонический синдром у больных подагрой и способствовать сосудистым изменениям в почках. Поэтому при лечении больных с данным вариантом подагрической нефропатии, помимо поддержания большого объема выделяемой мочи (длительное употребление большого количества жидкости), попыток ощелачивания мочи, строгого контроля гиперурикемии, необходимы периодически проводимые курсы антибактериальной терапии. Однако во всех этих случаях основным в лечении больных является снижение уровня мочевой кислоты в крови с использованием не урикозурических средств, а препаратов типа аллопуринола (милурит), тормозящих синтез мочевой кислоты. У ряда больных одновременно со снижением гиперурикемии удается добиться и улучшения функциональной способности почек.

 

Третий вариант подагрического поражения почек- острая мочекислая блокада почек - обычно возникает при быстром развитии массивной гиперурикемии, сопровождающейся повышенной урикозурией и преципитацией мочевой кислоты (кристаллической или аморфной) внутри тубулярно-го аппарата почек. При этом основные изменения обнаруживают в собирательных трубках, в эпителии которых выявляются признаки фагоцитоза кристаллов; одним из конечных процессов отложения мочевой кислоты и клеточных реакций является образование интерстициального подагрического узелка. Нередко одновременно образуются мочевые камни и песок, что приводит к постренальной обструкции. Все это и обусловливает типичную для данного варианта подагрической нефропатии клиническую картину-острую олигурическую почечную недостаточность. Иногда клиническая картина дополняется развитием подагрического артрита и почечной колики. Обычно выраженная гиперурикемия наблюдается при массивном распаде клеточных нуклеопротеидов с гиперпродукцией мочевой кислоты, что наблюдается прежде всего у больных лейкозами и лимфопролиферативными заболеваниями, особенно в связи с лечением большими дозами цитостатиков. В настоящее время возможность развития острой блокады почек у данной группы больных уже хорошо известна, поэтому в комплекс терапевтических воздействий в этих случаях включают препараты типа аллопуринола, ингибиторы карбоангидразы, обильное питье и попытки ощелачивания мочи. Эти мероприятия могут рекомендоваться для предупреждения и лечения острой мочекислой почечной блокады другой этиологии. В некоторых случаях, однако, приходится прибегать к гемодиализу, наиболее эффективно снижающему гиперурикемию и при своевременном проведении полностью ликвидирующему острую олигурию.

 

Диагноз

 

Поражение почек может  возникнуть задолго до появления  подагрических кризов (артритов) или  тофусов. В этих случаях своевременная диагностика подагрического характера поражения почек хотя и особенно затруднительна, но имеет важное прогностическое значение в связи с возможностью раннего назначения эффективного лечения урикостатическими средствами (аллопуринол). Несомненно, исследование уровня мочевой кислоты в крови является решающим диагностическим тестом, однако и ряд других признаков (избыточная масса тела, артериальная гипертония, наличие подобных признаков у родственников больного) позволяет предположить подагру.

 

 

Лечение Поражения почек  при подагре:

 

 

Подагрическую нефропатию лечат  как подагру вообще и не включают лишь средства, применение которых  нацелено на ликвидацию острых суставных  кризов. Лечение должно быть комплексным, влиять на патогенетические факторы  заболевания и различные его  симптомы.

 

Рекомендуется диета с  резким ограничением продуктов, содержащих в большом количестве пурины. К ним относятся печень, почки, мозги, мясо, грибы, мясные бульоны, студень, колбасы, ветчина, рыба, фасоль, бобы, чечевица, какао, крепкий чай и кофе, шоколад. Вреден прием алкоголя, так как спирт уменьшает выведение мочевой кислоты почками.

 

Учитывая, что подагрической  нефропатии практически всегда сопутствует  оксалемия (А. П. Горленко, 1982), не рекомендуется употреблять щавель, шпинат, сельдерей, перец, редис, брюкву. Необходимо обильное питье (не менее 2 л в сутки) - щелочные минеральные воды, молоко, фруктовые и овощные соки. Отварное мясо разрешается по 60-100 г 2 раза в неделю; без ограничений - творог, сметана, молоко, кисломолочные продукты, яйца, овощи, фрукты, изделия из круп, макароны; из приправ и специй - уксус, лавровый лист, лимоны. А. Кинев (1980) считает, что бедная пуринами диета в состоянии снизить урикемию не более чем на 0,12 ммоль/л, чего, однако, вполне достаточно при умеренной гиперурикемии, а в более тяжелых случаях она позволяет ограничить прием медикаментозных средств.

 

Медикаменты, применяемые  для лечения хронической подагры, а следовательно, и подагрической нефропатии, делятся на две группы: урикозурические и урикодепрессорные. Применение тех или других зависит от степени урикозурии. Если почки выводят менее 600 мг мочевой кислоты в сутки, подагра расценивается преимущественно как почечная и лечить ее нужно урикозурическими препаратами, а если при гиперурикемии определяется еще и урикозурия (более 600 мг в сутки), то подагра расценивается как метаболическая и следует назначать препараты, обладающие урикодепрессорным действием.

 

К урикозурическим препаратам относят этамид, антуран и их аналоги, к урикодепрессивным - аллопуринол и его аналоги, в гораздо меньшей степени - оротовую кислоту. Как считают В. Е. Архипов с соавт. (1980), аллопуринол эффективен при лечении всех форм подагры, так как способен существенно снижать урикемию и одновременно несколько увеличивать урикозурию. Он обладает наименьшим числом побочных действий из всех препаратов и годен для длительного лечения, в том числе и поддерживающего. В начале лечения егэ назначают по 0,3-0,6 г в сутки (в зависимости от степени гиперурикем.ии), затем, ориентируясь на снижение урикемии (иногда годами), дают поддерживающие дозы (0,1-0,2 г/сут).

 

Применение любых препаратов, способных усилить выделение  мочевой кислоты почками (особенно в больших дозах), требует постоянного  контроля за степенью урикозурии, которая не должна превышать 1000 мг в сутки, а суточный диурез должен быть не менее 2 л. В противном случае достаточно реален риск обострения нефропатии, поскольку все урикозурические препараты могут вытеснять соли мочевой кислоты из ее отложений в тканях и способствовать накоплению свободных уратов в плазме. При ХПН и вторичной подагре аллопуринол является препаратом выбора, его суточная доза составляет 0,1-0,2 г.

 

 

Больные с подагрической  нефропатией подлежат диспансеризации, аналогичной таковой при хроническом  гломерулонефрите, при условии обязательного определения уровня урикемии I раз в 2-3 месяца для коррекции поддерживающей терапии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГБОУ ВПО  «РязГМУ им. акад. И.П.Павлова»

 

 

Кафедра факультетской  терапии.

 

Зав. кафедрой: к.м.н, доц.

Урясьев О.М.

 

 

Реферат

«Поражение  почек при подагре»

 

 

 

Подготовила: студентка  V курса

 лечебного фак-та, 7 группы

Чистякова А.А.

Преподаватель: асс. Самохина В.И.

 

 

 

 

Рязань, 2013г.