Побочные эффекты антидепрессантов

Около 10% пациентов, принимающих трициклические антидепрессанты, страдают мелкоразмашистым быстрым тремором, ослабляющимся при присоединении небольших доз фенобарбитала или пропранолола. При передозировке тремор может приобретать генерализованный характер; также появляются дизартрия, миоклонические подёргивания и другие неврологические симптомы.

 

К серьёзным побочным эффектам относят нарушение сердечной проводимости. Трициклические антидепрессанты имеют свойство накапливаться в сердечной мышце, где их концентрация более чем в 100 раз превышает содержание в плазме крови. Резкое угнетение активности парасимпатической нервной системы приводит к развитию тахикардии и появлению эктопических очагов автоматизма. Кроме того, в больших дозах препараты оказывают хинидиноподобное действие, что обусловливает замедление предсердно-желудочковой проводимости (вплоть до полной АВ-блокады) и отрицательный инотропный эффект, а также иногда проаритмическое действие (особенно у больных после перенесённого инфаркта миокарда). На ЭКГ при приёме трициклических антидепрессантов отмечают удлинение комплекса QRS и интервала Р— Q, расширение зубца Т, экстрасистолы и другие формы аритмии, признаки нарушения предсердно-желудочковой проводимости. Все эти явления обычно развиваются в первый месяц лечения при применении высоких доз и исчезают в течение нескольких недель после отмены препарата. Тем не менее, именно с нарушением сердечной проводимости связывают отдельные случаи внезапной смерти при применении трициклических антидепрессантов. При более длительной терапии антидепрессантами описано развитие дилатационной кардиомиопатии, ишемических нарушений и даже инфаркта миокарда.

 

• Изменения крови в виде анемии, лейкопении и эозинофилии отмечают редко, и они быстро исчезают при отмене препарата. Единичные случаи лекарственного агранулоцитоза описаны при применении имипрамина. При назначении имипрамина иногда возни кают венозный тромбоз и тромбоэмболии.

 

• Изредка появляются кожные аллергические реакции в виде пятни стопапулёзной сыпи с отёком, дерматоваскулита или фотосенси билизации.

• У некоторых пациентов трициклические антидепрессанты могут снижать порог судорожной активности и вызывать пароксизмальные судорожные явления.

 

• Среди более редких побочных эффектов нужно отметить множественный кариес зубов, развивающийся вследствие длительной ксеростомии (сухости во рту).

 

• У некоторых пациентов наблюдают обменно-эндокринные нарушения: задержку жидкости с небольшой отёчностью тканей, увеличение массы тела в связи с повышением аппетита, дисменорею, дисфункцию половой сферы, включая снижение либидо, нарушение эрекции, задержку эякуляции, аноргазмию. Эти расстройства — преходящие, они обычно исчезают при назначении витаминов группы В, присоединении небольших доз мочегонных средств или дигидроэрготамина (по 10—20 капель 3 раза в день).

 

• Реже возникают гепатиты, однако поражение печени более свойственно гидразиновым ингибиторам МАО.

 

 

• Поскольку трициклические антидепрессанты проникают через плаценту и в грудное молоко (примерно 1% дозы), при беременности и кормлении грудью их следует назначать с особой осторожностью. Несмотря на то, что тератогенные эффекты препаратов этой группы не описаны, следует избегать их назначения в I триместре беременности.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Побочные действия ингибиторов МАО

 

• При применении необратимых ингибиторов МАО, помимо холиноблокирующего действия, могут развиваться так называемые тираминовые, или сырные реакции, связанные с несовместимостью препаратов с некоторыми пищевыми продуктами, содержащими тирамин (например, копчёностями, сыром, кофе, шоколадом, дрожжами, бобовыми, красным вином, пивом). При сочетании ингибиторов МАО с препаратами с адрено- и симпатомиметическими свойствами (например, эпинефрином, фенилэфрином, фентоламином, эфедрином, фенамином, изадрином, резерпином, лобелином, цититоном, бемегридом) возможно развитие гипертонического криза, острого повышения внутриглазного давления, сердечных аритмий, стенокардии, нарушения мозгового кровотока (см. главу Взаимодействие лекарственных средств). Лёгкие сырные реакции быстро купируют приёмом 1—2 таблеток нифедипина. В более тяжёлых случаях необходимо применение фентоламина (5 мг в/м или в/в) и других а-адреноблокаторов или ганглиоблокаторов.

 

 

 

• Кроме сырных реакций, ингибиторы МАО могут вызывать ортостатическую гипотензию, увеличение массы тела, бессонницу, нарушение функций половой системы, сухость во рту, запоры, задержку мочеиспускания, тошноту, нарушения координации движений, отёки; реже миоклонические подёргивания, потливость, ощущение жара или холода, акатизию, невропатию, связанную с дефицитом витамина В6.

 

 

• В отличие от трициклических антидепрессантов, достаточно часто, особенно при пероральном введении, вызывающих некоторую заторможенность, сонливость, слабость, вялость, чувство усталости, разбитости в течение дня, применение ингибиторов МАО, напротив, обычно сопровождается психомоторным возбуждением, раздражительностью, неуступчивостью, усилением бессонницы и тревоги. При биполярном течении аффективного психоза ингибиторы МАО нередко приводят к инверсии его фазы.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Побочные действия селективных ингибиторов обратного захвата серотонина

 

• Многие из атипичных антидепрессантов (особенно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) не вызывают церебральных, сердечно-сосудистых или висцеро-вегетативных токсических реакций и лишены м-холиноблокирующих побочных действий. Поэтому пациентами эти препараты переносятся значительно лучше, с чем связано более широкое их применение в амбулаторной, гериатрической и соматической практике, а также при проведении длительной профилактической терапии.

 

• Вместе с тем антидепрессанты, селективно блокирующие обратный захват серотонина (флуоксетин, флувоксамин, циталопрам, сертралин, пароксетин), вызывают специфические побочные эффекты, связанные с гиперстимуляцией центральной и периферической серотонинергических систем. К этим побочным эффектам относят прежде всего желудочно-кишечные расстройства (тошноту, жидкий стул). Реже отмечают снижение аппетита (вплоть до анорексии), нарушения функций половой системы (задержку эякуляции у мужчин и аноргазмию у женщин), тремор и повышенное потоотделение. Сухость во рту и запоры чаще наблюдают при назначении пароксетина, диспептические расстройства (тошноту) — флувоксамина, а психомоторную активацию — флуоксетина. Все серотонинергические препараты способны вызывать лёгкую экстрапирамидную симптоматику (тремор); этот эффект менее выражен у сертралина в связи с его дофаминостимулирующей активностью.

 

 

 

• Наиболее серьёзное осложнение терапии серотонинергическими антидепрессантами — так называемый серотониновый синдром, который в редких случаях может принимать злокачественное течение и приводить к смертельному исходу. Первично появляются симптомы метеоризма, спастические боли в животе, диарея, тошнота, реже рвота и другие диспептические расстройства (при проведении комбинированной терапии нейролептики вследствие противорвотной активности могут ослаблять эти признаки). Неврологические симптомы включают тремор, дизартрию, неусидчивость, гиперрефлексию, мышечный гипертонус и миоклонические подёргивания, которые обычно начинаются в ступнях и затем распространяются по всему телу. Наличие миоклонуса позволяет проводить раннюю дифференциальную диагностику со злокачественным нейролептическим синдромом (при проведении комбинированной терапии). Возможны атаксические расстройства, нарушения координационных проб. Хотя антидепрессанты этой группы практически не оказывают влияния на ССС (или могут замедлять ЧСС), при развитии серотонинового синдрома часто наблюдают тахикардию и повышение АД. При ухудшении состояния у многих больных развивается маниакальноподобное состояние (его не следует путать с возможной инверсией фазы) со скачкой идей, ускоренной смазанной речью, нарушением сна, гиперактивностью, а иногда — спутанностью и дезориентацией. Финальная стадия состояния очень напоминает картину злокачественного нейролептического синдрома: резко повышается температура тела, появляются обильный пот, маскообразное выражение лица и его сальность. Смерть наступает от острых сердечно-сосудистых нарушений. Такое злокачественное течение наблюдают крайне редко. Однако характерные гастроэнтерологические и неврологические расстройства достаточно часто отмечают при сочетании серотонинергических антидепрессантов и даже кломипрамина с ингибиторами МАО (по некоторым данным почти у 50% больных), мексамином, т.е. со средствами, усиливающими серотонинергическую передачу. Соли лития также могут усиливать серотонинергические эффекты. Основные симптомы серотонинового синдрома обратимы и быстро исчезают после снижения дозы или отмены антидепрессантов. В случае применения флуоксетина возможно более затяжное (несколько дней) течение, так как препарат и его активный метаболит крайне медленно выводятся из организма. В более тяжёлых случаях эффективны назначение блокатора серотониновых рецепторов ципрогептадина (16—32 мг/сут), β-адреноблокатора пропранолола, обладающего антагонизмом к С1-серотониновым рецепторам, а также дезинтоксикационная терапия и другие мероприятия, проводимые при купировании злокачественного нейролептического синдрома.

При выборе антидепрессанта с учётом соматоневрологического состояния больного необходимо правильно оценить риск возникновения наиболее часто наблюдаемых побочных явлений.

 

• Холиноблокирующее побочное действие чаще всего отмечают при применении классических трициклических антидепрессантов (например, амитриптилина); реже их вызывают пароксетин, мапротилин, миансерин; практически не вызывают сертралин, флуоксетин, флувоксамин и циталопрам.

 

• Среди сердечно-сосудистых побочных эффектов антидепрессантов особое внимание следует уделить нарушению сердечной проводи мости (аритмия, депрессия сегмента S—T и т.д.). Вероятность их развития убывает в следующем ряду препаратов; амитриптилин > кломипрамин > мапротилин > серотонинергические (флуоксетин, циталопрам, флувоксамин и т.д.) и другие антидепрессанты (миансерин, моклобемид и т.д.).

 

 

 

• Больным пожилого возраста лучше назначать антидепрессанты с минимальными гипотензивными свойствами, такие как миансерин, пиразидол, флуоксетин, сертралин, пароксетин и другие селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина.

• Некоторые антидепрессанты способны понижать порог судорожной активности. Вероятность развития пароксизмальных судорожных явлений убывает в следующем ряду препаратов: мапротилин > имипрамин > кломипрамин > флувоксамин > миансерин > ингибиторы МАО > серотонинергические антидепрессанты и другие препараты нового поколения. У амитриптилина возможно наличие собственной противосудорожной активности, хотя в экспериментальных условиях он также снижает порог судорожной активности.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение

В целом антидепрессанты являются безопасными препаратами при назначении в терапевтических дозах, особенно в условиях стационара. Однако при амбулаторном лечении следует учитывать риск передозировки, в том числе и намеренной, в суицидальных целях (поскольку именно при депрессиях особенно велик риск самоубийства).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованной литературы:

1. Вереитинова В. П., Тарасенко О. А. Побочное действие антидепрессантов // Провизор. — 2003. 

start="2"

 Подкорытов В. С., Чайка Ю. Ю. Депрессии. Современная терапия. — Харьков: Торнадо, 2003

3. Дробижев М. Ю. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Больше различий, чем сходства // Психиатрия и психофармакотерапия. — М.: Media Medic, 2005. 

start="4"

 Машковский М. Д. Пароксетин // Лекарственные средства. — Справочник Машковского on-line.

start="5"

 Чеховская М.В. Нейрофармакология: систематика психотропных средств, основные клинические и побочные эффекты: Учеб. пособие. — Владивосток: Мор. гос. ун-т, 2007.

6. Лечение депрессии у взрослых: Обзор дополнений к практическому руководству по лечению депрессии у взрослых («Depression: the treatment and management of depression in adults»). Часть 1 // Подготовил С. Костюченко.Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия. — 2010.