Пневмония

Дене қызуы үнемі жоғары болады, жөтел күшейеді, бірақ ауырсыну, мазасыздық азайып, жөтелі ылғалданады. Ентігу күшейіп, цианоз және ерін мен бет ісінеді. Физикалық тексеруде аурудың 2-3-ші күнінен-ақ бронхтық тыныс, перкуторлық дыбыстың қысқаруы, тұрақсыз, нәзік крепитациялық сырылдар анықталады. Кейде сырылдар кейінірек естіледі.

Крупозды пневмонияда құбылыс түгелдей дерлік плевраны қамтыса да, ауру балалардың бәрінде плевра үйкелісінің дыбысы естіле бермейді. Сау өкпе мен қабыну жоқ бөліктерде перкуторлық дыбыс қорап тәріздес болады. Крупозды пневмонияның қызған кезеңінде өкпеден тыс өзгерістер де орын алады: жүрек-қантамыр, нерв жүйесі, бауыр, бүйрек.

Аурудың ұзақтығы берілген ем мен организм беріктігіне байланысты. Антибиотиктер пайда болғанға дейін қызу не күрт 5-7, 9-шы күндері төмендейтін. Антибиотиктермен емдеу іске асқалы мұдай заңдылық байқалмайды, қызу бұдан ертерек төмендеуі ықтимал. Баланың халі біртіндеп жақсарып, жөтел ылғалданады, бірақ үлкендердегідей сарғыш қақырықты жөтел балаларда сирек болады.

Интерстициалды пневмониялар. 1946 жылы Р. Ленк жедел ағымды пневмониялар арасынан төмендегі рентгендік сипаттарымен ерекшелінетін пневмонияларды бөліп шығарды:

1. Өкпе суретінің өзгерісі кеңейген түбірден ұршық тәріздес тарайтын, тұрпайы не нәзік жолақтардан тұрады. Бұлардан негізінде бронх-төңіректік инфильтрация және, мүмкін, бронхтардың экссудатпен толуы жатады.
2. Пневмония бар өкпе суреті ұялы әр түрлі көлемді тор тәрізді болады. Осы екі түрлі өзгерістердің үстіне кішілеу ателектаз ошақтары пайда, ұсақ дақтар көрінеді.
3. Жайылмалы, тартылған жіп тәріздес айқын көрінетін көлеңкелер бронхтар қысылуының белгілерімен бейнеленеді. Осы пневмонияларды ол интерстициалдық деп атады. Балаларда сирек, жедел ағымды пневмониямен ауыратын балалардың 1%-да ғана кездеседі.

Интерстициалдық пневмониялардың этиологиясы әрқилы. Олар вирустар, пневмоцисталар, хламидия, микоплазма, дертті саңырауқұлақтар, стрептококктар; алайда аурудуан табылған инфекцияның өзін де дерттің себепшісі екенін айыру қиын.

Рентгендік көріністерінде интерстициалдық пневмониаларға сай аурудың клиникалық ерекшеліктерін ескеріп, олардың ағымын екі түрге ажыратады.

Манифестік, жедел ағымды тип.Сәбилер мен мектепте дейінгі, аллергиялық диатезі бар балаларда кездеседі. Кесел ауыр түрде басталады: нейротоксикоз, ТТ белгілері, қызудың көтерілуіне кейіннен жиі, маха кетіретін жөтел қосылды. Өкпеде катаралдық өзгерістер анық емес: бірен-саран, тұрақсыз, құрғақ сырылдар, сирек крепитация, ал бактериалдық инфекция қосылғанда ылғалды сырылдар естіледі. Перкуссияда тимпанит, өкпе түбірі кеңейеді (көбіне бір жақты). Аурудың ең ауыр ағымы гриппоздық геморрагиялық пневмонияда кездеседі: гипертермия, ауыр нейротоксикоз бен ТТ. Қан аралас, кейде көбікті қақырақ, коолапс. Тексергенде көбіне құрғақ және ылғалды сырыл, крепитация естіледі. Геморрагиялық синдромды қанның қантамырлар ішінде ұюына байланысты деп жорамалдайды. Ауруға оң жүректің жедел ағымды және созылыңқы жетіспеушілігі тән, бауыр аздап үлкейіп, микрогематурия байқалады.

Қанның газдық құрамында анық гипоксемия мен гиперкапния болады,олар альвеолярлық мембраналар бітелуінің (пневмоноз), өкпе гипертензиясы мен өкпе артерио-веноздық шунттарының белгісі.

Аз симптомды, жеделдеу ағымды тип.Көбінесе мектеп жасындағы балаларда байқалады. ЖРВИ-мен ауырып тұрған балада енжарлық, шаршау, тәбетінің төмендігі, субфебрилді қызу, бас ауыруы, жөтел сақталады. Мұндай ауруларда физикалық өзгерістер шамалы: аздаған интоксикация белгілері, қимыл жасағанда білінетін ентігу, кейде өкпе түбірінің кеңеюі, бірен-саран құрғақ сырылдар болады. Дегенмен реңі генге түсіргенде интерстициалды пневмонияның анық көріністері табылады. Иммунитеті әлсіреген балаларда кездесетін интерстициалдық пневмонияға тетрада тән: ентігу, гипоксемия, жалпылама интерстициалды инфильтрация, жөтел; әдетте, бұл пневмониялардың этиологиясы – пневмоцисталар.

Болжамы. Интерстициалдық пневмонияның жедел ағымды өте ауыр. Кейде токсикоздан, вирусты энцефалит пен ішкі ағзалардың вирусты бұзылысынан бала өліп те кетеді. Аурудың сәтті ағымының өзінде өкпенің рентгендік өзгерістері ұзақ сақталады (6-8 аптадай не бұдан да көп). Интерстициалдық пневмониялар пневмосклероз бен бронхоэктаздар дамуына соқтыруы мүмкін.

Түрлі қоздырушылардан дамыған пневмониялардың

негізгі ерекшеліктері

Пневмококктік пневмониялар. Жастан асқан балаларда бұлар барлық жедел ағымды пневмониялардың 80%-н құрайды. Ең жиі қоздырғыштары 6, 14, 19, 1, 3-ші, ал үлкендерде – 1, 8 және 18-ші пневмококк. Аурудың мерзімі – қыс, ерте көктем. Көбіне бөліктік (лобарлық-крупоздық), ошақтық, өте сирек лобулярлық пневмония кездеседі. Кеселдің қызған бактериемия жиілігі 20-30%. Бұл пенвмонияның еақты клиникасының триадасы (бірден, тоңып қалтыраудан басталатын дене қызуы, бүйірдің шаншуы, жөтел) ересек балаларда кездеседі. Аурудың балаларға тән сипаттары: өте жылдам басталуы, бүйірдің және іштің ауыруы, өкпенің ауруы бар жерінде перкуторлық тонның қысқаруы және тыныс өзгергенімен сырылдың болмауы. Анық пенвмококктік пневмонияның клиникасы – крупозды пневмония, ол жоғарыда айтылды. Бір-екі жастағы балаларда пневмококктік пневмония, әдетте, жедел ағымды респираторлық ауру түрінде басталып, ошақты пневмонияға ұқсас болады. Обструктивті синдром тән емес. Рентгенде дақты инфильтрациялық өзгерістер, олар ошақты физикалық симптомдардан ерте байқалады. Алайда, аурудыңөкпелік симптомдары білінген соңғ тұрақты күйде көпке дейін кете қоймайды, тіпті бала пневмониядан айыққан кезде де олар әрі сақталады. Қан сынағында едәуір лейкоцитоз, солға жылжыған нейтрофилезбен көрінеді. Аурудың ерекшелігі – бактерияға қарсы жасалған емге (пенициллинге) сезімталдығы. Ерте берілген антибиотиктер аурудың айқын сипаты мен ағымын өшіреді. Кездесетін асқынулары: серозды – фиброзды плеврит, отит, сирек жағдайда – менингит. Болжамы сәтті, бірақ аурулардың 10-15%-да өкпеде іріңді асқынулар дамиды.

Стрептокктік пневмония. Көбінесе аутоинфекцияның белсенділігіне (бета-гемолитикалық, іріңді, жасылдаушы стрептококктер) байланысты, ал кейде экзогендік инфекциядан да болуы ықтимал. Тыныс ағзаларының ауруы трахеит, некрозды бронхит, интерстициалды не ошақты пневмония түрінде болуы мүмкін. Көрнекті сипаттарына лимфа түйіндерінің реакциясы мен аурудың созылыңқы ағымға және іріңді асқынуларға бейімділігі (плевра эмпиемасы, булла, өкпе абсцесі, отит, лимфаденит, сүйек, буындар мен бүйректің метастатикалық бұзылыстары) жатады. Аурудың қызған кезеңінде бактериемия жиілігі 10%-дан аспайды. Пневмония клиникасы ошақтыға ұқсас, көбіне кенет, жылдам, кейде біртіндеп басталуы да мүмкін. Әдетте, стрептококктік пневмониялар улану, қалтыраумен жүретін дене қызынуы, өкпедегі айқын ошақты өзгерістер, жөтелмен ерекшеленеді. Дегенмен, физикалық өзгерістері тым аз болады, кейде диагноз тек рентген көмегімен ғана қойылады. Болжамы жайлы. Әдетте, толық айығу ұзаққа созылады, антибиотиктермен үсті-үстіне емдей нәтижесінде 1,5-2 айдан соң, одан да кеш мерзімде.

Стафилококктік пневмония. Пневмония біріншілік және екіншілік (метастатикалық, септикопиемия салдары) болуы мүмкін. Әсіресе жасқа дейінгі балаларда жиі кездеседі. Бұл вирустар ықпалымен белсенген аутоифекциядан болуы да мүмкін. Стафилококктік деструктивті пневмонияның ауыр түрлері – антибиотиктер әсеріне төзімділіктің плазмидтік түрін алған стафилококктің госпиталдық штаммдарын жұқтырудың салдары. Алғашқы айдағы сәбилерде өкпенің стафилококктік деструкциясына дейін олардың кіші стафилококк инфекцияларымен ауыратын жағдайы аз емес (пиодермиялар, коньюктивит, отит т.б.), соңғылары сәби организмін сенсибилизациялауы ықтимал. Дегенмен де қиылысқан не қосарланған инфекция стафилококктік деструкцияның дамуына тікелей себепші болады. Стафилококктік пневмонияның ауыр түрлерін алтын түстес стафилококктер туғызады, бұлар коагулазаға оң жауап береді, бойынан гемолизин, лейкоцидин, дерматонекротоксин, беталактамаза (пенициллинді ыдыратушы фермент) сияқты ферменттер шығарады; сонымен қатар, Т-лимфоциттерді көбейтетін олардың суперантигендері де болады.

Стрептокктік пневмонияның клиникасы: сәбидің терісінде немесе кіндігінде стафилококктік зақымдар болады. Оның даму себебі – іріңдеген жарасы бар отбасы мүшесінің біреуі, кейде тіпті медицина қызметкерінің өзі болуы мүмкін. Жедел ағымды респираторлық аурудан соң сәбидің дене қызуы қайтадан жоғарылап, ушығады (мазасыздық, лоқсу, құсу не анорексия, диарея, енжарлық, ұйқы басы), бауыр және көкбауыр ұлғаяды. ТТ (ентігу, цианоз) дамиды, жөтел пайда болады. Стафилококктік инфекция не біржақты үлкен ошақты, не екі жақты бірақ бәрібір бір жағының ошағы басым болады (көбіне оң жақ). Бұл жерде перкуторлық дыбыс қысқа естіледі, тыныстың әлсіз не қатаң шығуы, жақсы естілетін ұсақ көпіршікті және крептициялық сырылдар анықталады. Кесел тез өрбіп, өкпеден тыс және өкпенің өзіңде іріңді асқынулар: булла, абсцесс, пиоторакс, пиопневмотораксы және септикалық шок орын алады. Қан сынағында әрқашан анемия, жоғары лейкоцитоз (20х10 /л-ден аса,), нейтрофилез, ЭТЖ жоғарылағаны анықталады. Бактериемия аурулардың 20-50%-да өлімге әкеледі.

Афанасьев-Пфейффер таяқщасы туғызатын пневмониялар (Haemophilus influenza В типі). Соңғы кезде бұл пневмониялар жиі кездесуде. Көп жағдайда бұл сәбилер инфекциясын, назофарингит, отит, ларинготрахеит, эпиглоттит, пневмония, менингит дамытады. Кейбір авторлардың дерегі бойынша үш жасқа дейінгі балалардың отиті мен менингитінің 70%-ы осы қоздырушыға байланысты. Пневмония, әдетте, біртіндеп басталады: ауру ошақты не бөліктік (екіжақтылығы да сирек емес) пневмония түрінде жүреді. Жөтел әрқашанда болады, бірақ көбіне қақырықсыз, дене қызуы жоғары. Әдетте, балада отит не эпиглоттит (инспираторлық ентігу, кеңірдектің ысқырық тәріздес сырылды), ларинготрахеит болады. Эмпиема, перикардит, менингит сепсис және басқа асқынулары тек бір жасқа дейінгі, әлсіз балаларда байқалады. Бактериемия сирек анықталады. Қан сынағында шамалы лейкоцитоз, лимфонения, ЭТЖ жоғарылауы аурулардың тек жартысында ғана анықталады. Кесел ағымы бірнеше аптаға созылады. Асқынбаған түрлерінің болжамы сәтті болады. Оқушыларда жиі госпиталдық инфекция түрінде кездеседі, әсіресе обструктивті бронхит бойында.

Клебсиеллездік пневмония. Қоздырушысы колиформалы капсулалы Грамм теріс (-) Фридлендер таяқшасы. Бұл бацилла сау балалардың 5%-да тыныс жолы мен ішекте иммунитет кемістігінен басқа бір ауыр аурудан әлсіреген (туберкулез, лейкоз, бронхоэктазы бар) балалар мен нәрестелерде байқалады. Клебсиеллездік пневмония көбіне госпиталдық инфекция, ол аспаптар арқылы таралады. Ауру перзентханада жиі кездеседі. Ауырар алдында нәрестеде диарея мен құсу пайда болуы мүмкін. Клебсиеллездік пневмонияның белгілері: интоксикация, жедел басталу, бірақ өкпе тінінде өзгерістер бая жүреді (баяу ағымды пневмония-pneumonia migrans), экссудацияның көптігінен альвеолалар мен кіші бронхтардың бітелуіне байланысты сырылдар аз естіледі. Перкуторлық дыбыстың қысқарған анық білінеді. Өкпеде некротикалық және геморрагиялық  көлемді өзгерістер өрбиді. Лобарлық (бөліктік) инфильтраттың сыртында қуыстар болады. Көбіне ауруға оң өкпенің жоғарғы бөлігі ұшырайды. Абсцесс, пиоторакс пайда болады. Науқастан өзгеше иіс сезіледі. Қызуы көтеріліп, айқын интоксикация орын алады. Зәр жолдарында инфекция жиі болып, басқа да метастатикалық ошақтар шығады. Сепсис өрбуі мүмкін. Летальдігі – 10-15%.

Көк-жасыл ірің таяқшасы туғызатын пневмония. Бұл – анық госпиталдық инфекция. Pseudomanas aeruginosa  организмге тіндік тосқауылдардың кемістігіне байланысты түседі (терінің күйген жерінен, пункциялар жасағанда, катетер қойғанда және т.б.), ал өкпеге инфекция жұққан респираторлар арқылы енеді. Р. Аeruginosa – муковисцидоз, өкпенің даму ақаулары, иммунитет кемістігі сияқты ауруларда пневмония туғызуға себепкер. Пневмония өкпе, бронхтардың некроздары, интоксикация, кома, тырысу дамуымен, ТТ шығуымен өтеді. Көп мөлшерде шырышты-іріңді немесе жасыл түсті қақырық болады. Көптеген кішігірім деструкция ошақтары болуы мүмкін; кесел көбіне дене қызуының қалыптылығымен не төмендеуімен, лейкопенияға бейімділігімен, қалыптағы ЭТЖ-мен ерекшеленеді. Болжамы қауіпті, себебі осы пневмонияның өзі сепсистің бір белгісі ретінде ғана болуы мүмкін.

Микоплазмалық пневмония. Бұл пневмонияның «айыпкері» — Mycoplasma pneumonia. Түрлі авторлар оны жедел ағымды пневмонияның 11-21%-ның қоздырғышы деп есептейді. Кез келген жаста кездеседі, бірақ көбіне оқушылар ауырады. Инкубациялық мерзімі 1-3 апта. Ауру бірте-бірте катаралдық өзгерістерден басталады да дене қызуы 4-6 күнге қарай әбден үдейді. Айқын белгісі – жиі, мазасын кетіріп, көпке созылатын (кемінде 2-3 апта), аз қақырықты жөтел.

Пневмонияның асқынулары. Токсикоз – көбінесе аралас, вирусты-бактериалды инфекцияға бала организмінің ауыр қиналыс жауабы (реакциясы). Э.К. Цыбулькин бұны инфекциялық-токсикалық шок пен ми бұзылысының қатар қосарлануы деп есептеп, вирустың гипоталамусқа, яғни вегетативтік нерв орталықтарына деген аса жақындығының салдары ретінде түсіндіреді. Токсикоз ағымының үш сатыға бөледі: І саты – интракапиллярлық бұзылыстар басымдағы (шеткі тамырлар спазмы және қан реологиясының бұзылуы); ІІ саты – экстракапиллярлық бұзылыстар басымдағы (тамыр өткізгіштігінің артуы, интерстициалдық ісіну, жергілікті және жалпылама қантамырлық қанұю); ІІІ саты – қуат пен мембраналық тасымалдау кемістігі, ісіну және клеткалар өлуімен шектелетін клеткалық мембраналар бұзылысының артуы.

Қазіргі кезде токсикалық, септикалық шоктың өрбуінде негізгі рөлді суперантигендер (мысалы стафилакокк) атқарады деп есептелінеді. Олардың хелперлік Т-лимфоциттерді тым қатты белсендіретіні анықталды. Осы иммундық клеткалар интерлейкин – 2 көптеп шығарады, ал соңғының жоғары концентрациясы дерттік әсерді молайтады.

Ересек адамдағы пневмония көрінісі. Жедел пневмониялар. Пневмония аурулары көп жағдайда көбінесе қайтымды болады да, өкпе паренхимасының (альвеолалар мен жартылай ұсақ бронхтардың) инфекциялық қабынуымен сипатталады. Көбінесе пневмонияны бронхтық-өкпелік инфекциялар туғызады: бактериалдық (бәрінен бұрын пневмококктар, сонымен қатар стафилококктар, аралас аэробты, грамм терісті, т.б.), вирустық, микоплазмалық, саңырауқұлақтық, риккетсиоздық жедел пнвемонияның қоздырғышы ретінде белгілі. Пневмония ауруына қоздырғыштармен қатар, мына жағдайлар да әсер етеді: біріншіден, қатты суық тиіп қалудың әсерінен болады, екіншіден ауру иммунодепресанттарды ұзақ қабылдаған науқастарда байқалатын иммундық реакциялардың бұзылуының нәтижесінде өршиді, сонымен қатар бұл жағдай алкоголиктерде, жүрегі, буйрегі ауыратын қарт адамдарда жиі кездеседі. Қоздырғыштың ішке кіретін негізгі жолдар ауадан немесе мұрын, жұтқыншақ жолдары арқылы болатындықтан, оның жолдарына байланысты, өкпенің қорғаныс механизмдерінің бұзылуының да орны ерекше зор. Өкпеге инфекция гематогендік жолдармен де енеді. Пневмониялық ошақ – бұл бүкіл морфологиялық қабыну белгілерімен сипатталған, зақымдалған альвеолалардың ішінде жиналған экссудаты бар өкпелік инфильтрат. Әдетте, инфильтрат белгілі бір кезеңдермен дамиды. Өкпе зақымдануының мөлшеріне және орналасуына байланысты пневмонияларды крупозды (бөлікті), ошақты (сегментарлы немесе полисегментарлы бронхопневмония) пневмония және қабынулық өкпелік инфильтрацияның ерекше түрі – интерстициалдық түрлерге бөледі. Пайда болу ерекшелігін ескере отырып, іріңдерге бейімделген аспирациялық пневмонияларды иммунитет нашарлаған кездегі, СПИД-пен ауырған, иммунодепрессанттар қабылдаған науқастардың пневмонияларынан бөліп қарастыру керек.