Пневмонии и плевриты: классификация , клиника, лечение

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ  
РЕФЕРАТ  
На тему:  
«Пневмонии и плевриты: классификация , клиника, лечение»  
МИНСК, 2008  
 
Пневмония – острое инфекционно-воспалительное заболевание преимущественно бактериальной этиологии с вовлечением в воспалительный процесс респираторных отделов легких, обязательной альвеолярной экссудацией, которая распространяется на расположенные рядом бронхи, сосуды, плевру.  
Социально-медицинская значимость пневмоний:  
                     заболеваемость составляет 10-15/1000 населения в год;  
                     длительность ВН:  
                     при легком течении – 2-3 недели;  
                     при среднетяжелом течении – 4-5 недель;  
                     при тяжелом течении – 6-8 недель;  
                     смертность среди взрослых до 50 лет – до 0,1%;  
                     летальность (больничная смертность) среди взрослых до 50 лет – 2-3%;  
                     летальность у лиц старше 65 лет – 5-10%.  
КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ (1995)  
1. По этиологии:  
                     бактериальные,  
                     микоплазменные,  
                     хламидийные,  
                     вирусные,  
                     грибковые,  
                     паразитарные,  
                     смешанной этиологии,  
                     неуточненной этиологии  
Среди бактериальной флоры преобладают:  
                     грам+: пневмококк, золотистый стафилококк, гноеродный стрептококк группы А, энтерококк и др.;  
                     анаэробные грам+: пептококки, пептострептококки идр.;  
                     грам–: палочка Фридлендера (Klebsiella pneumoniae), Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosae, Legionella (внутриклеточно), протей и др.;  
                     анаэробные грам–: бактероиды, фузобактерии, Branchamella catarrhalis, Moraxella catarrhalis.  
2. По условиям возникновения:  
                     внебольничные,  
                     госпитальные (спустя 48-72 часа после госпитализации),  
                     атипичные,  
                     аспирационные,  
                     у больных с иммунодефицитами,  
                     у больных с нейтропенией.  
Преимущественные возбудители внебольничных пневмоний: пневмококк, Haemophilus influenzae, Legionella; внутрибольничных – Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosae, Proteus, Bacteroides. Выделяют вентиляторно-ассоциированные пневмонии – на ИВЛ (чаще St.aureus и др.).  
3. По локализации и протяженности:  
                     право-, лево, двусторонняя, тотальная, долевая, сегментарная, центральная («прикорневая»).  
4. По степени тяжести:  
                     тяжелое течение;  
                     среднетяжелое течение;  
                     легкое течение.  
5. По наличию осложнений (легочных и внелегочных).  
6. По фазе заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение).  
Тяжесть пневмонии

Симптом	Степень тяжести
	Легкая	Средняя	Тяжелая
ЧД	не более 25	около 30	40 и более
PS	ниже 90	до 100	выше 100
to	до 38о	до 39о	40о и выше
Гипоксемия	цианоза нет	нерезкий цианоз	выраженный цианоз
НК*	нет	нерезкая	отчетливая
Обширность поражения	1-2 сегмента	1-2 сегмента с двух сторон  или целая доля	больше 1 доли, тотальная; полисегментарная

*) – недостаточность кровообращения  
Примеры осложнений:  
Легочные:  
                     кровохарканье;  
                     парапневмонический плеврит;  
                     синдром бронхиальной обструкции;  
                     острая дыхательная недостаточность;  
Со стороны ССС (из внелегочных):  
                     коллаптоидное состояние (особенно стоя);  
                     острое легочное сердце;  
                     ДВС-синдром;  
                     шок;  
                     анемия.

Затяжная пневмония – это острое инфекционно-воспалительное заболевание легких, при котором пневмонический инфильтрат разрешается не в обычные сроки (до 4 недель), а медленнее, в течение 5-8 недель, и заканчивается, как правило, выздоровлением.

Атипичная пневмония – это пневмония, которая вызывается микроорганизмами, размножившимися внутриклеточно: легионеллами, хламидиями, микоплазмами. Такие пневмонии протекают без типичной клинических и рентгенологических (инфильтративных) проявлений, по патогенезу – преимущественно вторичные, плохо поддаются лечению антибиотиками пенициллинового и цефалоспоринового ряда.

КЛИНИКА  
Характерные синдромы:  
                     синдром острой интоксикации (слабость, снижение аппетита, головная боль, миалгии, одышка, сердцебиение, бледность и падение АД, расстройства сознания);  
                     синдром воспаления легочной ткани (локальный бронхит, уплотнение легочной ткани, вовлечение плевры);  
                     синдром общих клинических воспалительных проявлений (повышение температуры, озноб, выраженная ночная потливость);  
                     изменения острофазовых показателей (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускорение СОЭ, повешение уровня α2-глобулинов более 10%, появление СРБ).  
Основные рентгенологические проявления:  
                     очаговые тени:  
                     обусловлены выпотом экссудата в альвеолы;  
                     небольших размеров (до 12-15 мм), округлые;  
                     могут сливаться (очагово-сливные тени);  
                     могут быть милиарные очаги (1-2 мм, не всегда видны);  
                     мелкие очаги (3-5 мм);  
                     средние очаги (6-10 мм);  
                     крупные очаги (11-15 мм);  
                     инфильтративные тени:  
                     небольшие (15-30 мм);  
                     средние (30-50 мм);  
                     крупные (более 50 мм).  
По форме:  
                     округлые (с четкими контурами);  
                     облаковидные (с нечеткими контурами);  
                     в виде лобита (долевые);  
                     в виде перисциссурита (со стороны междолевой щели контур четкий, со стороны паренхимы – нечеткий).  
Второстепенные рентгенологические проявления  
                     синдром патологических изменений легочного рисунка (уплотнение интерстициальной ткани, ее изменение, усиление, обогащение, деформация, нечеткость);  
                     расширение корня легкого на стороне поражения (2-4 межреберья);  
                     увеличение лимфатических узлов (хотя обычно его нет);  
                     реакция плевры (утолщение, спайки, шварты, осумкованный парапневмонический плеврит).  
Первые 2 дня на рентгенограмме видны только изменения легочного рисунка (сосуды), а очаг инфекции появляется через 2-3 дня, сохраняется 5-7-10 дней, после чего остаются лишь изменения легочного рисунка, размеров корня, постепенно появляются пневмофиброз, пневмосклероз, карнификация (организация фибринозного экссудата в альвеолах), плевральные наложения.  
Зависимость от этиологии:  
                     долевая и многодолевая инфекция – чаще пневмококк, реже легионелла, анаэробы;  
                     очаговая и очагово-сливная – пневмококк, стафилококк, легионелла;  
                     милиарная – грибы, микобактерия туберкулеза;  
                     множественные перибронхиальные абсцессы – стафилококк;  
                     один круглый абсцесс в верхней доле – палочка Фридлендера;  
                     с целью этиологического поиска желательно производить посев мокроты, а при тяжелой пневмонии – посев крови на стерильность.  
Дифференциальная диагностика:  
                     острый бронхит (или обострение хронического);  
                     экссудативные плевриты другой этиологии;  
                     туберкулез легких;  
                     рак легкого или (чаще) метастазы в легкие;  
                     инфаркт легкого;  
                     легочный эозинофильный инфильтрат;  
                     ателектаз легкого;  
                     застойные изменения.  
Инструментальная диагностика: КТ, биопсия.  
ЛЕЧЕНИЕ  
Лечебная программа:  
                     лечебный режим и питание (стол 15);  
                     этиотропная (антимикробная) терапия;  
                     патогенетическая терапия:

дезинтоксикация и иммунокоррекция;  
                     восстановление дренажной функции бронхов с помощью отхаркивающих средств и бронхолитиков;  
                     противовоспалительные препараты;  
                     оксигенотерапия;  
                     патогенетическая терапия осложнений и сопутствующих заболеваний;  
                     симптоматическая терапия: болеутоляющие, жаропонижающие, противокашлевые средства;  
                     физиотерапия, ЛФК.  
Алгоритм эмпирической антибиотикотерапии внебольничной пневмонии (возраст больного до 60 лет):  

Ампициллин (лучше амоксициллин) по 1,0   4 раза в день

Эффект «+»:   продолжать терапию до 10-14 дней

Эффект «–»:   назначить (варианты):   эритромицин 0,5 4 раза в день;   доксициклин 0,1 2 раза в день;   бисептол 2 таблетки 2 раз в день;   в течение 3-5 дней

Эффект «+»:   продолжать терапию до 10-14 дней

Эффект «–»:   госпитализация и рациональная антибиотикотерапия

   
Вместо ампициллина можно вводить бензилпенициллин по 1 000 000 ЕД внутримышечно через 6 часов.  
Алгоритм эмпирической антимикробной терапии внебольничной вторичной пневмонии (возраст больного больше 60 лет):  

Цефалоспорины II поколения (цефаклор, цефуроксим) внутрь или внутримышечно в течение 3-5 дней   4 раза в день

Эффект «+»:   продолжать терапию в течение 14-21 дня

Эффект «–»:   назначить (варианты):   эритромицин 0,5 4 раза в день;   сумамед 0,5-1,0 в сутки;   в течение 3-5 дней

Эффект «–»:   госпитализация и рациональная антибиотикотерапия

Эффект «+»:   продолжать терапию в течение 14-21 дня

 

   
Дезинтоксикационная терапия направлена против экзо- и эндотоксинов. Она является и основой иммунокорригирующей терапии. Проводятся инфузии реополиглюкина, гемодеза, неогемодеза, полидеза 2-4 мл/кг/сутки, внутривенно капельно 3-4 дня подряд. Нативная донорская плазма (при отсутствии синдрома бронхообструкции) 3-5 трансфузий (там иммуноглобулины), антистафилококковая плазма (200-300 мл), антистафилококковый полиглобулин (50-70 мл внутривенно капельно через день). Применяются и ЭМД (гемосорбция 1-2 сеанса с интервалом 1-3 дня).  
При затяжном течении:  
                     тимоген 100 мкг внутримышечно ежедневно (с 10-14 дня болезни) 5-10 инъекций;  
                     тималин 20 мг внутримышечно;  
                     натрия нуклеинат с первого дня;  
                     антиоксиданты: аскорбиновая кислота в/в 50 мг/кг + рутин внутрь 2 мг/кг; токоферол 60 мг/кг/сут.  
Улучшение дренажной функции бронхов:  
                     алтей, корень солодки;  
                     амброксол 30 мг (1 таблетка) 3 раза в день;  
                     АЦЦ 20% раствор 3 мл/ингаляция, как минимум 2 ингаляции в день;  
                     теотард (0,2 г 1 таблетка 2 раза в сутки) или эуфиллин в/в при затяжном течении.  
Длительность эмпирической антимикробной терапии:  
                     во всех случаях антибиотикотерапия должна продолжаться не менее 5 дней и до тех пор, пока не удастся добиться нормализации температуры на протяжении 48 часов;  
                     антибиотик может быть отменен на 3-4 день субфебрильного состояния при условии нормализации уровня лейкоцитов и лейкоцитарной формулы;  
                     при легком и среднетяжелом течении редко используется более 10 дней (ЦФ, ПЦ, макролиды);  
                     НПВС (например, диклофенак) ускоряют рассасывание безмикробных инфильтратов (после антибиотикотерапии)  
После пневмонии (критерии выздоровления):  
                     клинически:  
                     астенизация, повышенная утомляемость, потливость при нагрузке (но не во сне);  
                     дыхание везикулярное или слегка ослаблено в зоне поражения, в то время как жесткого дыхания наблюдаться не должно;  
                     рентгенологически:  
                     остаточные явления невоспалительного характера;  
                     лабораторно:  
                     СОЭ не более 15 мм/час;  
                     лейкоциты в норме, лимфоциты до 40%, эозинофилы 6-8%;  
                     отсутствует СРБ, гамма-глобулины – до 20%.

Плеврит – воспаление листков плевры с образованием на их поверхности фибрина и/или скоплением в плевральной полости экссудата различного характера.

Синдром плеврального выпота – «появление в плевральной полости жидкости невоспалительного (или неизвестного) характера». Таким должен быть диагноз при скоплении жидкости в плевральной полости до проведения плевральной пункции. После исследования выпота можем сказать, что это:  
                     плеврит;  
                     эмпиема плевры;  
                     транссудат;  
                     гемоторакс;  
                     хилоторакс;  
                     пневмоторакс;  
                     пиопневмоторакс.  
ЭТИОЛОГИЯ:  
1. Инфекции:  
                     туберкулез (20%),  
                     бактерии,  
                     вирусы,  
                     риккетсии,  
                     микоплазмы,  
                     грибы,  
                     простейшие,  
                     высококонтагиозные инфекции;  
2. Неинфекционные:  
                     опухоли (острые лейкозы, ЛГМ, лимфосаркомы);  
                     ревматические заболевания;  
                     закрытые травмы грудной клетки;  
                     инфаркты на почве ТЭЛА;  
                     инфаркт миокарда (синдром Дресслера);  
                     острый панкреатит;  
                     уремия;  
                     после операций на легких.  
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ  
1. По течению:  
                     острый,  
                     хронический (рецидивирующий).  
2. По характеру экссудата:  
                     фибринозный,  
                     экссудативный,  
                     гнойный (однокамерный, многокамерный).  
3. По распространению и локализации:  
                     диффузный,  
                     осумкованный (верхушечный, паракостальный, парамедиастинальный, междолевой, диафрагмальный).  
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ:  
                     синдром, связанный с формой выпота:  
                     сухой (фибринозный);  
                     выпотной (экссудат, негнойный);  
                     гнойный (эмпиема плевры);  
                     синдром, обусловленный проявлениями заболевания, которое привело к плевриту;  
                     синдром изменения острофазовых показателей.  
При экссудативном плеврите добавляются еще 3 синдрома:  
                     компрессионный ателектаз;  
                     синдром смещения средостения;  
                     синдром сдавления верхней полой вены  
При плеврите: боль при дыхании и кашле, усиливающаяся при наклонах в противоположную сторону.  
Аускультативно: шум трения плевры (аускультацию проводить полипозиционно – больной стоит прямо, наклоняется).  
 
ЛИТЕРАТУРА  
Морозов А.В. Ревматические болезни, Мн: ВШ, 2008, 566с.  
Артюхов А.С. Профилактика системных заболеваний, М: АМК, 2007, 455с.  
Остряков Е.К. Ревматические заболевания: диагностика и профилактика, Мн: Полымя, 2007, 505 с.